專利名稱：外科手術牽開器系統(tǒng)的制作方法
技術領域：
背景技術：
外科手術牽開器用以提供對外科手術部位的接近且提供操作場的清晰視野。牽開器具有接觸組織或器官以便使切口保持敞開或擴大解剖空間的一個或一個以上表面。經(jīng)牽開元素可包含例如皮膚、肌肉、神經(jīng)、血管或其它組織或器官等各種組織或器官中的任一者。在一些類型的牽開器中，一個或一個以上葉片(細長薄片)用于牽開組織，其中框架或臂或手柄將所述葉片固持于所選位置處。所述位置在定位過程期間通常為可變的。所述葉片可具有如字母J的掛鉤形狀。另一類型的牽開器是管狀牽開器，其為在兩個端處敞開的管。在一個常見實施例中，管狀牽開器呈嵌套組形式。牽開器在外科手術中用于各種各樣的目的。然而，在一些用途中，常規(guī)牽開器并非完全令人滿意的。當前外科手術實踐強調經(jīng)由未必最直接的路徑接近外科手術部位，以便使外科手術過程中的附帶損壞最小化或優(yōu)先地切割快速痊愈的組織。甚至在產(chǎn)生較短恢復周期或使對組織的損壞最小化時，所得的優(yōu)選接近路徑也可比經(jīng)典接近路徑長或曲折。又，可難以借助經(jīng)典牽開器來建立或維持此較復雜的接近路徑。需要經(jīng)仔細設計及制作以允許其協(xié)調工作的經(jīng)改進牽開器系統(tǒng)來促進這些經(jīng)改進外科手術方法的性能。

發(fā)明內容
一種外科手術牽開器系統(tǒng)包含第一牽開器及第二牽開器。所述第一牽開器包含近側端及遠側端以及從中穿過的用于接納工具的第一工作通道。所述第二牽開器包含近側端及遠側端且還具有從中穿過的用于接納工具的第二工作通道。所述第二牽開器能夠經(jīng)由所述第一工作通道而推進。在推進之后，所述第二牽開器的所述近側端定位于所述第一牽開器的所述遠側端附近。“附近”在本文中用以表示第一牽開器遠側端相對于第二牽開器近側端的定位，其包含鄰接、具有小間隙或部分間隙的“幾乎鄰接”及部分重疊，使得所述牽開器中的一者部分地含在另一牽開器的通道中或者位于恰超出另一牽開器處。所述外科手術牽開器系統(tǒng)包含所述第一牽開器及所述第二牽開器，且可包括經(jīng)設計以穿過所述第一及/或第二牽開器或者在部署部位處局部地操縱牽開器的一個或一個以上工具。在另一方面中，一種用于接近外科手術部位的方法包括將第一牽開器插入到第一組織中；經(jīng)由所述第一牽開器中的第一工作通道推進第二牽開器；及將所述第二牽開器插入到第二組織中以牽開所述第二組織，其中所述第一牽開器保持在所述第二組織附近。本文中在涉及脊椎外科手術及盤修復的第一族醫(yī)學應用的上下文中描述接近工具系統(tǒng)及方法。然而，所述工具系統(tǒng)及支配其使用的原理適用于人類或動物身體的任何區(qū)中的復雜外科手術，包含而不限于包含大腦的頭部、頸部、胸腔、骨盆及腹部。


圖1是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的縱向截面視圖。圖 2是圖1的外科手術牽開器系統(tǒng)的第二牽開器的透視圖。圖3是類似于圖1的外科手術牽開器系統(tǒng)的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面?zhèn)纫晥D。圖3B是第二牽開器呈其展開形式的側視圖。圖4、圖5及圖6是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的縱向截面視圖。圖7是人類的軀干的橫向截面視圖，所述視圖包含椎骨以及各種軟組織及器官。 圖8是第一牽開器的在將第一牽開器插入到第一組織中之后的縱向截面視圖。圖9是第一牽開器及鈍解剖器的在于第二組織中形成開口期間的縱向截面視圖。圖10是第一牽開器及包括壓板的鈍解剖器的在使壓板旋轉以擴大第二組織中的開口之后的縱向截面視圖。圖 11是在圖9的實施例中第一牽開器、壓板及由壓板形成的開口的部分截面端視圖。圖12是在圖10的實施例中第一牽開器、壓板及開口在使壓板旋轉之后的部分截面端視圖。圖13是第一牽開器及第二牽開器的在經(jīng)由第一工作通道推進第二牽開器并將第二牽開器插入到第二組織中期間的縱向截面視圖。圖14是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的在將第二牽開器插入到第二組織中之后的縱向截面視圖。圖15 是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面端視圖，第二牽開器包括起重螺桿及包括多個葉片的第二牽開構件。圖16是圖15的外科手術牽開器系統(tǒng)的在擴展第二牽開器之后的部分截面端視圖。圖17是圖15的外科手術牽開器系統(tǒng)的第二牽開器的側視圖，其中驅動器嚙合起重螺桿。圖18是具有彎曲部分的葉片的透視圖。圖19是具有由切口分離的彎曲部分的葉片的透視圖。圖20是包括第一牽開器、第二牽開器及用于操縱第二牽開器的插入器的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面端視圖，所述第二牽開器包括用于嚙合所述插入器的突耳。圖 21是圖20的外科手術牽開器系統(tǒng)的第二牽開器的縱向截面視圖，其中所述插入器嚙合所述第二牽開器上的突耳中的凹槽。圖22是包括多個起重螺桿的第二牽開器的端視圖。圖23是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的在擴展所述第二牽開器之前及之后的縱向截面視圖。圖 24是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面端視圖，所述第二牽開器包括齒輪齒條副及包括多個葉片的第二牽開構件。圖25是圖M的外科手術牽開器系統(tǒng)的在擴展第二牽開器之后的部分截面端視圖。圖沈是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面端視圖，所述第二牽開器包括棘輪及為U形的第二牽開構件。圖27是圖沈的外科手術牽開器系統(tǒng)的在擴展第二牽開器之后的部分截面端視圖。圖觀是包括第一牽開器及可以可移除方式附接到所述第一牽開器的第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的縱向截面視圖。圖四是圖觀的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面端視圖。圖30是圖觀的外科手術牽開器系統(tǒng)的在將第二牽開器插入到第二組織中之后的縱向截面視圖。圖31是類似于圖28到圖30的外科手術牽開器系統(tǒng)的外科手術牽開器系統(tǒng)的一部分的縱向截面視圖。圖32是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面端視圖，所述第二牽開器包括第二牽開構件，所述第二牽開構件包括柔性管。圖33是圖32的外科手術牽開器系統(tǒng)的在通過抽回插入器而擴展第二牽開器之后的部分截面端視圖。圖34 是圖32的外科手術牽開器系統(tǒng)的柔性管及插入器的縱向截面視圖。圖35是圖32的外科手術牽開器系統(tǒng)的柔性管及插入器的透視側視圖。圖36是包括第一牽開器、第二牽開器及一組順序擴張器的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面端視圖，所述第二牽開器包括第二牽開構件，所述第二牽開構件包括管。圖37 是圖36的外科手術牽開器系統(tǒng)的在移除順序擴張器之后的部分截面端視圖。圖38是圖36 的外科手術牽開器系統(tǒng)的在于所述組順序擴張器中的最后一者上插入管期間的縱向截面視圖。圖39是類似于圖36到圖38的外科手術牽開器系統(tǒng)的外科手術牽開器系統(tǒng)的在移除順序擴張器之后的部分截面端視圖，所述外科手術牽開器系統(tǒng)包含銷。圖40是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面端視圖，所述第一牽開器包括第一牽開構件，所述第一牽開構件包括管。圖41是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面端視圖，所述第一牽開器包括第一牽開構件，所述第一牽開構件包括管。圖42是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的部分截面端視圖，所述第一牽開器包括第一牽開構件，所述第一牽開構件包括多個葉片。圖43描繪其中第一工作通道遠側區(qū)觀對應于第一工作通道25的小于或等于各種最遠側百分比的實施例。圖44是包括第一牽開器及第二牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)的縱向截面視圖， 其中所述第一牽開構件具有成斜面的遠側端。圖45展示描繪牽開器經(jīng)由管的通路及其在內部部位處的部署的底圖序列。圖46及圖47展示用于配置部署于第一牽開器的遠側端中或附近的第二牽開器的專門裝置。
具體實施例方式
現(xiàn)在將詳細參考數(shù)個實施例，所述實施例的實例在附圖中加以圖解說明。在本說明中及在所附權利要求書中，如在專利文件中常見，術語“一”用以包含“一個”或“一個以上”。在本說明中及在所附權利要求書中，除非另有指示，否則術語“或”用以指代非排他性 “或”。本文中描述各種牽開器，但術語“牽開器”意在延伸到體現(xiàn)用于牽開組織的構件的任何裝置，特別限制的地方除外。除非另有限制，否則“遠側”及“近側”是指沿著路徑的路線從程序的開始到達部位所做出的途徑相對于外部端的相對距離?！肮ぷ魍ǖ馈笔谴┻^身體中的組織或其它位置的功能路線，其通常將至少部分地經(jīng)由外部施加的設備而具有其原點， 但其可在使用中時具有全部或部分或不具有周圍外部元件。 本發(fā)明描述若干外科手術牽開器系統(tǒng)，其中兩個牽開器經(jīng)設計及構造使得其可經(jīng)協(xié)作地部署以可靠地實現(xiàn)借助單個牽開器或通過使用未仔細匹配的多個牽開器僅可有困難地獲得(如果能獲得)的結果。在優(yōu)選實施例中，牽開器系統(tǒng)將以允許第二或遠側牽開器在其遠側端處具有比在任一牽開器的近側開口寬的開口的方式進行組合。在許多情形下， 此對于在程序期間提供操作部位的可見性為重要的。如下文所描述，其還可提供在程序期間使牽開器在操作場中穩(wěn)定的方面的益處。
可從當前使用的牽開器類型中的任一者選擇在本發(fā)明中使用的牽開器，但一些組合為優(yōu)選的。一般來說，所述系統(tǒng)包括第一牽開器，所述第一牽開器的特征在于在拓撲上為通向身體外部的孔口?！巴負洹睒耸炯劝?jīng)由皮膚或其它外部體表面中的入口的直接接近 (其將可能為最常見的使用模式)，而且包含經(jīng)由自然管口的接近，包含穿透自然管口的壁或經(jīng)由出于其它目的而形成的暫時人工管口。本發(fā)明的系統(tǒng)還包含第二牽開器。經(jīng)由第一牽開器將第二牽開器遞送到操作部位。此程序概括于圖45中，其中將第二牽開器放置于其緊湊配置中(平面A)且在此折疊狀態(tài)中經(jīng)由第一牽開器(在此情況下為管狀牽開器)中的通路遞送所述第二牽開器，如平面B中所示。接著打開第二牽開器，如平面C中所示，任選地通過使打開裝置63穿過第一牽開器通路。經(jīng)部署第二牽開器展示于圖D中。在部署之后，可移除打開裝置63。反轉所述程序以在程序結束時移除所述第二牽開器。注意，平面C中的牽開器具有不同于其它平面中的等效儀器的葉片形狀。多種葉片形狀中的任一者在本發(fā)明中均為有用的。平面D的葉片形狀為優(yōu)選的，因為其更容易部署成其中葉片的遠側尖端分離大于第一牽開器的相關空隙的距離的配置，經(jīng)由所述空隙將所述葉片傳遞到操作部位。此配置為優(yōu)選的是因為一旦其已經(jīng)部署其在位置上就較穩(wěn)定，且因為其增加可超出第一牽開器的遠側開口目視及接近的區(qū)域。各圖展示使得讀者更容易明了本發(fā)明的多種部署及程序。圖1是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的縱向截面視圖。圖2是圖1 的外科手術牽開器系統(tǒng)10的第二牽開器31的透視圖。圖3是從身體外部穿過通道21及 31到操作場的外側視圖。圖:3B是替代第二(遠側)牽開器的類似于圖1的縱向截面。在這些實施例中的每一者中，將所述系統(tǒng)圖解說明為執(zhí)行適用于部分地移除或以其它方式治療脊椎盤的步驟。在圖1到圖3中所示的外科手術牽開器系統(tǒng)10的實施例中，第一牽開器21用于牽開第一組織220且第二牽開器31用于牽開第二組織221。舉例來說，如所圖解說明，第二組織221可包括鄰近椎骨201及脊椎盤210的肌肉及神經(jīng)，椎骨201包含椎骨體204。在圖 1中以軸向視圖(所述視圖是沿著脊椎的軸線截取)且在圖3中外側地描繪椎骨201及脊椎盤210。在軸向視圖中，脊椎盤210疊加于椎骨體204上。大部分的椎骨201在截面視圖的平面之外且因此使用虛線來指示。在圖1到圖3的實施例中，待接入及檢視的外科手術部位為脊椎內的脊椎盤210及鄰近椎骨201。第一牽開器21包括第一牽開構件。在圖1到圖3的實施例中，第一牽開構件包括具有近側端23及遠側端M的管22。管22界定從中穿過的第一工作通道25。第一工作通道25在第一管近側端23與第一遠側端M之間延伸。第一工作通道25包含第一工作通道的遠側區(qū)28。在一個實施例中，遠側區(qū)28包括第一工作通道25的長度的不大于40%。如圖1、圖2及圖3中所示，此實施例中的第二牽開器31包括框架40(在圖1中的平面之外)及第二牽開構件32。在圖1到圖3、圖;3B的實施例中，第二牽開構件32包括多個葉片41 (圖2、圖3、圖;3B)。框架40 (圖2、圖3、圖3B)包括用于擴展第二牽開器31的構件。多個葉片41附接到框架40。(框架40指示于圖2及圖3中；框架40在圖1中的截面的平面之外)。如圖3B中所示，多個葉片41包含第二牽開構件近側端33及第二牽開構件遠側端34。多個葉片41界定從中穿過的第二工作通道35。第二工作通道35在第二牽開構件近側端33與第二牽開構件遠側端34之間延伸。第二牽開器31具有第二牽開器近側端58及第二牽開器遠側端59。如圖2或圖;3B中所示，第二牽開器31經(jīng)定尺寸以可經(jīng)由第一工作通道25而插入。 第二牽開器31可定位于第一牽開器的遠側端M附近，其中第二牽開器遠側端59定位于第一工作通道25遠側，且其中第二牽開器近側端58定位于第一工作通道25遠側或第一工作通道遠側區(qū)28內。圖3是類似于圖1的外科手術牽開器系統(tǒng)的外科手術牽開器系統(tǒng)10的部分截面端視圖。在圖3的實施例中，第一牽開構件22為具有是圓角矩形的橫截面形狀的管42，且第二牽開器31具有用作牽開構件的多個葉片41。以外側視圖描繪兩個椎骨201及脊椎盤 210。每一椎骨201包含一椎骨體204。在圖3的實施例中，由第二牽開器31牽開的第二組織221包含腰大肌225及各種神經(jīng)224。腰大肌225為大致平行于脊椎軸線地外側延續(xù)到脊椎的腰區(qū)的細長肌肉。在圖3及本文中的其它圖中，將腰大肌225描繪為透明的，從而展露椎骨201及脊椎盤210的外形。在圖1到圖3的實施例中，第二牽開器31插入到腰大肌 225中的具有透鏡形狀的外形的開口 230中。神經(jīng)224(描繪為虛線)起源于脊椎神經(jīng)根2 處。每一脊椎神經(jīng)根2 從脊椎穿過椎間孔219冒出，椎間孔219為鄰近椎骨201的后部分之間的通路。神經(jīng)224穿過腰大肌225、在腰大肌225下方或上方經(jīng)過；神經(jīng)224的確切路線隨脊椎節(jié)及個別患者而變。如結合圖1到圖2所描述，第二牽開器31鄰近第一牽開構件21的遠側端M而安置。在一些實施例中，第二牽開器遠側端59定位于第一工作通道25遠側(參見圖2)且第二牽開器近側端58也定位于第一工作通道25遠側，使得由第二牽開構件32界定的整個第二工作通道35在第一工作通道25遠側。結合圖4及圖5來描述此類型的實施例。在例如圖1的實施例的其它實施例中，第二牽開器遠側端59定位于第一工作通道25遠側且第二牽開器近側端58在第一工作通道遠側區(qū)28內定位。在這些實施例中，由第二牽開構件32 界定的第二工作通道35部分地在第一工作通道遠側區(qū)28內且部分地在第一工作通道25 遠側安置。第一通道的遠側區(qū)28通常對應于第一工作通道25的最遠側的40%或小于40%， 如結合圖1到圖2所描述。圖;3B描繪其中第一工作通道遠側區(qū)28對應于第一工作通道25 的最遠側的40%的實施例。在此實施例中，第一工作通道近側區(qū)四對應于第一工作通道 25的剩余的60%。第二牽開器近側端58定位于第一工作通道遠側區(qū)觀內。因此，第二工作通道35不延伸到第一工作通道近側區(qū)四中。在其它實施例中，第一工作通道遠側區(qū)28可對應于第一工作通道25的其它最遠側百分比，但優(yōu)選地最遠側的百分比小于或等于40%。在圖1的實施例中，舉例來說，第一工作通道遠側區(qū)觀對應于第一工作通道25的大約最遠側的百分之三(3%)。在圖;3B的實施例中，舉例來說，第一工作通道遠側區(qū)28對應于第一工作通道25的大約最遠側的20%。 圖3B內的刻度指示第一工作通道25的數(shù)個最遠側百分比。所述百分比指示為小數(shù)。在圖1到圖:3B中，鄰近于第一牽開構件遠側端M定位第二牽開器31由經(jīng)由第一工作通道25推進第二牽開器31而產(chǎn)生，如結合圖1到圖:3B所描述。第二牽開器31及第二工作通道35在到最終位置鄰近遠側端M的途中暫時穿過第一工作通道近側區(qū)四(圖:3B)。第一牽開構件22可包括能夠界定第一工作通道25的任何結構。舉例來說，第一
9牽開構件22可包括管42 (圖3)或多個葉片41 (圖;3B)。在圖3的實施例中，第一牽開構件 22包括具有為圓角矩形的橫截面形狀的管42。下文的圖40到圖42描繪第一牽開構件22 的其它實施例。第二牽開構件32可包括能夠界定第二工作通道35的任何結構。第二牽開構件32 可包括(舉例來說)多個葉片41或套管57或管42。在圖3的實施例中，第二牽開構件32 包括多個葉片41。如下文所描述的圖15到圖39描繪第二牽開構件32的各種實施例。例如圖1中所圖解說明的接納于第一工作通道25內及第二工作通道35內的工具 60可為可用以探測、操縱或檢視所關注外科手術部位的任何類型的工具。舉例來說，工具 60可為切割儀器或抓取儀器或者用于沖洗或抽吸外科手術部位的構件或者用于安裝植入物或假體的類型的插入器或者用于傳輸重擊力或旋轉力的驅動器或者內窺鏡。工具60可包括同時或依序接納于第一工作通道25及第二工作通道35內的多個工具60。第一牽開器21足夠大以經(jīng)由第一工作通道25接納工具60且用于經(jīng)由第一工作通道25推進第二牽開器31。在一些實施例中，第一牽開器21可為相對大的以便改進工具 60的可見性或促進工具60的使用或者促進經(jīng)由第一工作通道25推進假體植入物。在一個實例中，如圖3中所圖解說明，供在到脊椎的外側入路中使用的矩形或橢圓形管42可具有 12厘米的長度、42毫米的寬度及35毫米的深度。在其它實施例中，所述深度及寬度可大于或等于10、15、20或25毫米或更大。在具有相對長的第一牽開器21的實施例中，如在圖1 到圖3的實施例中，大于或等于20或25毫米的橫向尺寸可為有利的。第一牽開器21沿著其長度可為漸縮的。第二牽開器31足夠大以允許經(jīng)由第二工作通道35接納工具60，且在一些實施例中，允許經(jīng)由第二工作通道35接納假體植入物。在一個實例中，第二牽開器31可具有32mm 的寬度及18mm的深度，適合于接納相對寬的假體植入物且還適合于被接納于橢圓形或矩形第一牽開器21內。在一些實施例中，可將假體植入物安裝于使用如本文中所描述的外科手術牽開器系統(tǒng)10接近的外科手術部位處。假體植入物可為用于安裝在任何解剖位置處的任何類型的植入物。舉例來說，假體植入物可為如圖14中所描繪的椎間間隔物66。在此些實施例中，第一工作通道25能夠接納假體植入物(例如，椎間間隔物66)，且第二工作通道35能夠接納所述假體植入物。經(jīng)由第一工作通道25且經(jīng)由第二工作通道35推進假體植入物(例如，椎間間隔物66)并將其安裝在所關注外科手術部位處。在一個實例中，供在外側入路中使用的椎間間隔物66可具有35毫米的長度、20毫米的寬度及15毫米的高度。假體植入物可具有固定尺寸，或者其可在抵達外科手術部位之后可擴展，或者假體植入物可為包括依序推進且接著在外科手術部位處接合在一起的多個模塊的模塊化植入物。頒予凡爾特(Felt)的第7，沈7，690號美國專利描述供在為脊椎盤210的外科手術部位中使用的模塊化植入物的一些實例。在一些實施例中，第一牽開器21可在其到第一組織220中的插入期間或之后擴展。第一工作通道直徑27意指在擴展完成且第一工作通道25準備好接納工具60并準備好推進第二牽開器31之后的直徑。類似地，第二工作通道直徑37意指在第二牽開器31的任何擴展完成之后的直徑。圖4展示包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10。在圖4的實施例中，第二工作通道的近側端58定位于第一工作通道25遠側。在圖1及圖4的實施例中，第一牽開器21對接在第二組織221的近側表面處。圖5展示包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10。在圖 5的實施例中，第二工作通道近側端58定位于第一工作通道25遠側。在圖5的實施例中， 第一牽開器21不對接在第二組織221的近側表面處；第一牽開構件遠側端M與第二組織 221之間存在間隙。圖6展示包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10。在圖6 的實施例中，第二工作通道35相對于第一工作通道35成角度。因此，第二通道35的近側端58部分地在第一工作通道25遠側且部分地在第一工作通道遠側區(qū)28內定位。盡管如此，第一工作通道遠側端軸線沈與第二工作通道近側端軸線36充分對準以準許將工具60 同時接納在第一工作通道25中及第二工作通道35中。第二牽開器相對于第一牽開器的重疊范圍為可變的，如圖4、圖5及圖6中所示。 優(yōu)選地，在許多情形下，牽開器之間存在至少部分重疊(例如在約5%到40%重疊的范圍中)，以便提供功能樞轉點。在此上下文中，樞轉點為允許第一與第二牽開器之間的相對樞轉(例如，就其軸線的對準來說)的牽開器布置，使得到最終目標的路徑的大體方向無需沿著單個軸線伸展。優(yōu)選地，所述樞轉點深入組織中，(例如)以允許目標部位的最優(yōu)目視。 然而，如圖4及圖6中所示的第一與第二牽開器的實際物理重疊并非必需的。可在圖5的布置中產(chǎn)生相同效果，其中不存在牽開器的物理重疊，但在樞轉期間通過周圍組織的接近而保持對準。在圖36到圖38中所示的替代實施例中，外科手術牽開器系統(tǒng)10可包括此處展示為55A到55C的一組順序擴張器55，其中第一牽開構件22經(jīng)定大小以在所述組順序擴張器陽中的最后一者上插入。類似地，外科手術牽開器系統(tǒng)10可包括一組順序擴張器55，其中第二牽開構件42經(jīng)定大小以在所述組順序擴張器55中的最后一者上插入。一組順序擴張器55可與任何類型的第一牽開構件22或第二牽開構件32 (例如多個葉片41或管42) 一起使用。圖36到圖38的實施例描繪包括一組順序擴張器55的外科手術牽開器系統(tǒng)10 的實例。在圖36到圖38的實施例中，所述組順序擴張器55中的第一者55A可包括壓板 (spatula) 0在其它實施例中，一組順序擴張器55中的第一者55A可為任何類型的鈍解剖器，例如圓柱形桿。外科手術牽開器系統(tǒng)10實施例可用于各種解剖位置中。類似地，本文中所描述的方法實施例可用于各種解剖位置中。因此，待牽開的第一組織220及第二組織221可為任何解剖位置中的任何類型的組織。盡管本文中所描述的許多系統(tǒng)實施例及方法實施例是結合脊椎外科手術描述的，但本文中所描述的外科手術牽開器系統(tǒng)10及各種方法可用于牽開第一組織220與第二組織221的任何組合。舉例來說，第一組織220及第二組織221可為大腦、頭部、頸部、胸腔、骨盆或腹部內的組織。通路可為經(jīng)由組織或經(jīng)由間隙。可通過本發(fā)明的裝置及方法來治療具有可穿過以接近待牽開的組織的腔的任何器官。作為一實例，胸膜腔可為第一組織220且大脈管可為大脈管。第一組織220及第二組織221可為單個器官或組織內的區(qū)。舉例來說，第一組織 220及第二組織221可為單個肌肉內的第一區(qū)及第二區(qū)，所述第一區(qū)相對無例如神經(jīng)的敏感元素，所述第二區(qū)包含例如神經(jīng)的一個或一個以上敏感元素。
結合圖1到圖6的實施例所描述的外科手術牽開器系統(tǒng)10的一般屬性也適用于其它實施例。不針對本文中所描述的每一實施例重復那些一般屬性的描述。圖7是人類的軀干的橫向截面視圖，所述視圖包含脊椎內的椎骨201及脊椎盤210 且還包含各種軟組織及器官。以軸向視圖描繪脊椎盤210及包含椎骨體204的椎骨201，如同在圖1中。在此軸向視圖中，脊椎盤210疊加于椎骨體204上。脊椎外科手術可采用到脊椎的各種入路中的任一者，例如前入路或后入路或外側入路。在圖7中，前在椎骨201的左邊，后在椎骨201的右邊，且外側在椎骨201上面或下面，每一者均在紙張的平面中。對于到圖7中所描繪的節(jié)處的脊椎的外側入路，待牽開的第一組織220包含皮膚 222、肌肉223及腸2 的一部分，如圖8中所示。第一組織220的牽開擴大腹膜后間隙227。 對于外側入路，待牽開的第二組織221包含腰大肌225以及各種神經(jīng)224。圖3中將神經(jīng) 224描繪為由虛線勾畫的結構。在圖3中，所描繪的神經(jīng)已從通道21的路徑避開或牽開。 在腰大肌225內，此處以橫截面展示的細長肌纖維2 大致平行于脊椎軸線地延續(xù)。在圖7 的橫向截面視圖中，將肌纖維229的一部分描繪為腰大肌225內的小圓圈(橫截開的肌纖維 2 )。對于脊椎外科手術，可以特定方式定位患者以便促進所述外科手術。對于到脊椎的外側入路，患者通常經(jīng)定位使得腰大肌225與圖7中所描繪的橫截面輪廓相比經(jīng)拉伸且變薄。圖1及圖8到圖14描繪呈經(jīng)拉伸且變薄配置的腰大肌225。在圖8到圖14中，描述用于接近外科手術部位的第一方法。寬泛地說，所述方法包括一系列步驟，所述方法包括(a)將第一牽開器21插入到第一組織220中以牽開第一組織220，第一牽開器21 包含第一牽開器遠側端M及第一工作通道25，第一工作通道25包含第一工作通道遠側區(qū) 28 (參見圖14)；(b)經(jīng)由第一工作通道25推進第二牽開器31 (圖13到圖14)，第二牽開器31包含第二牽開器遠側端34 ；(c)將第二牽開器31插入到第二組織221中以牽開第二組織221同時鄰近第一牽開器遠側端M定位第二牽開器31，其中第二牽開器31的定位包含將第二牽開器近側部分38定位在第一工作通道25外部或第一工作通道遠側區(qū)觀內，其中第一牽開器21在第二牽開器31的插入期間保持在第二組織221近側。圖8到圖14描繪在從皮膚到椎骨盤的內部的接近路線的形成的特定實例期間執(zhí)行的此一系列步驟?？墒褂美绫疚闹兴枋龅耐饪剖中g牽開器系統(tǒng)實施例的外科手術牽開器系統(tǒng)來執(zhí)行此方法。除第一牽開器21及第二牽開器31以外，外科手術牽開器系統(tǒng)10 還可包括例如鈍解剖器61及用于操縱第二牽開器31的插入器63的其它元件。在圖8到圖14的實施例中，待接近的外科手術部位為脊椎內的脊椎盤210及鄰近椎骨201，且到脊椎的入路為側方入路?？稍诜椒ǖ膱?zhí)行期間使用熒光鏡檢查，其中患者定位于射線可透過的外科手術臺上。在一個實施例中，為將第一牽開器21插入到第一組織220中(步驟a)，在皮膚222 中做出切口且分裂腹壁的肌肉223。第一牽開器21被插入穿過所述切口且穿過分裂的肌肉 223，從而行進到腹膜后間隙227中且保持在腸2 之后。接著重新定向第一牽開器21使得其指向椎骨體204及上覆的腰大肌225。
圖8是根據(jù)一實施例第一牽開器21在將第一牽開器21插入到第一組織220中以牽開第一組織220之后的縱向截面視圖。第一牽開器21包含第一牽開器遠側端M及第一工作通道25。第一工作通道25包含第一工作通道遠側區(qū)觀(也參見圖1、圖14)。第一牽開器遠側端M與結合本文中的其它圖所描述的第一牽開構件遠側端M相同。圖8的實施例包含在執(zhí)行例如經(jīng)由第一工作通道25推進第二牽開器31的其它步驟之前將第一牽開器21對接在第二組織221的近側表面231處的步驟。將經(jīng)對接第一牽開器21牢固地坐靠在第二組織221(在此實施例中其為腰大肌22 的近側表面231上。在例如圖5的實施例的其它實施例中，可不將第一牽開器21對接在第二組織221處。在一些實施例中，接近外科手術部位的方法可包括在第二組織221中形成開口 230的步驟，如圖8到圖14(參見圖11到圖12)中所示。圖9是根據(jù)一實施例第一牽開器 21及鈍解剖器61在于第二組織221中形成開口 230期間的縱向截面視圖。舉例來說，組織221可為腰肌。作為第一步驟，將鈍解剖器61推動到組織225中直到其接觸盤210為止。圖10展示第一牽開器21及包括壓板62的鈍解剖器61在使壓板 62旋轉以擴大第二組織221中的開口 230之后的縱向截面視圖。此還展示于圖11中，圖11是在圖9的實施例中第一牽開器21、壓板62及由壓板 62形成的開口 230的部分截面端視圖。圖12是在圖10的實施例中第一牽開器21、壓板62 及開口 230在使壓板62旋轉之后的部分截面端視圖。在圖9到圖13的實施例中，鈍解剖器61用于在將第二牽開器31插入到第二組織 221中之前在第二組織221中形成開口 230，如在方法的步驟(c)中。對于圖9到圖13的實施例，將第二牽開器31插入到第二組織221中包括將第二牽開器31插入到開口 230中。 在另一實施例中，可使用例如解剖刀的切割儀器或激光而非使用鈍解剖器61在第二組織 221中形成開口 230。鈍解剖器61可為任何類型的鈍解剖器，例如圓柱形桿或壓板62。在圖9到圖12 的實施例中，鈍解剖器61包括壓板62，例如稱為科布起子(Cobb elevator)的工具?？稍趬喊?2的葉片平行于例如腰大肌225的肌肉內的自然平面的情況下將壓板62插入到所述肌肉中以便以最小的撕裂輕輕地分割所述肌肉。在如圖9及圖11中所描繪最初形成開口 230之后，可使壓板62旋轉以擴大開口 230，如圖10及圖12中所描繪。當?shù)诙M織221包含神經(jīng)224時，可在仔細注意神經(jīng)224的情況下起始及擴大開口 230。如果神經(jīng)2 經(jīng)拉伸、夾斷或割斷，那么其可能受到損壞?？赏ㄟ^經(jīng)由鈍解剖器61 的觸覺反饋及還通過在開口 230的形成期間檢視第二組織221來識別在第二組織221的表面下面的神經(jīng)224。神經(jīng)2 描繪于圖3及圖11到圖12中。圖9到圖13的實施例通常還包含圖9中所示的光源65。在圖9到圖13的實施例中，第一牽開器21包含附接到第一牽開器的近側端23的套圈或框架40。套圈或框架40 可附接到臂64，臂64緊固到外科手術臺以使第一牽開器21穩(wěn)定。光源65可安裝于臂64 上或者安裝于套圈或框架40上。光源65可從上面向下照到第一工作通道25中，如圖9到圖13中所描繪。在另一實施例中，光源65可在第一工作通道25或第二工作通道35內進一步延伸以便更接近于第二組織221或更接近于外科手術部位發(fā)射光。在一些實施例中，接近外科手術部位的方法可包括在于第二組織221中形成開口 230之前或期間經(jīng)由第一工作通道25檢視第二組織221的步驟。經(jīng)由第一工作通道25檢視第二組織221或外科手術部位可包含在從光源65發(fā)射的光的輔助下使用小型放大鏡或外科手術顯微鏡或其它光學工具。以良好的照明及受裝置的最小阻礙檢視內部表面的能力為由本發(fā)明提供的重要改進。舉例來說，在圖13的實施例中，可在穿過所述第一通路的至少所述第一通道的末端處目視所述組織。圖13是展示在經(jīng)由第一工作通道25推進第二牽開器31并將第二牽開器31插入到第二組織中期間的第一牽開器21及第二牽開器31的實施例的縱向截面視圖。圖14是包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在將第二牽開器31插入到第二組織221中之后的縱向截面視圖?？墒褂貌迦肫?3(圖1 在第二牽開器31的推進及插入期間操縱第二牽開器31。如圖13及圖14中所描繪，一種方法包括將第二牽開器31插入到第二組織221中以牽開第二組織221同時鄰近第一牽開器遠側端M定位第二牽開器31。在圖14中，第二牽開器31的定位包含將第二牽開器近側部分33定位在第一工作通道25外部或第一工作通道遠側區(qū)觀內。在此實施例中，第一牽開器21在第二牽開器31的插入期間保持在第二組織221近側。結合圖4到圖6更詳細地描述第二牽開器31的定位。第一牽開器21通常不侵入到第二組織221中，而是保持在第二組織221近側。優(yōu)選地，可與第二牽開器35重疊的第一工作通道遠側區(qū)28對應于第一工作通道的不大于約最遠側的30%。在圖14的實施例中，工具60接納于第一工作通道25及第二工作通道35內。在圖14的實施例中，工具60為用于正安裝于脊椎盤210內的椎間間隔物66 (假體植入物)的插入器。在圖1的實施例中，所描繪的工具60為刮器。可使用刮器及其它工具60來準備脊椎盤210以供安裝椎間間隔物66。各種工具60可與外科手術牽開器系統(tǒng)10 —起使用， 每一工具接納于第一工作通道25及第二工作通道35內。在脊椎外科手術的實例中，可使用工具60 (舉例來說)來治療椎骨201或脊椎盤210或者在脊椎內或鄰近脊椎安裝假體植入物。在一些實施例中，接近外科手術部位的方法可包括經(jīng)由第一工作通道25且經(jīng)由第二工作通道35推進假體植入物的步驟。圖14描繪其中已使用插入器工具60經(jīng)由第一工作通道25且經(jīng)由第二工作通道35推進例如椎間間隔物66的假體植入物的實施例。將所述假體植入物定位于脊椎盤210內。在一些實施例中，接近外科手術部位的方法可包括在經(jīng)由第一工作通道25推進第二牽開器31之前經(jīng)由第一工作通道25檢視第二組織221的步驟。在一些實施例中，接近外科手術部位的方法可包括在將第二牽開器31插入到第二組織221中期間經(jīng)由第一工作通道25檢視第二組織221的步驟。在一些實施例中，第二牽開構件32可為可擴展的，如結合圖15到圖35所描述。在一些實施例中，接近外科手術部位的方法可包括在將第二牽開器31插入到第二組織221中之后擴展第二牽開器31的步驟?？墒褂美缃Y合圖15到圖35所描述的構件的各種構件來擴展第二牽開器31。在圖13的實施例中，在將第二牽開器31插入到第二組織221中期間第二牽開器31比第二組織221中的開口 230窄。可在插入之后擴展第二牽開器31使得其填充開口 230。在例如圖30的實施例的其它實施例中，第二牽開器31可在第二牽開器 31的后續(xù)擴展的情況下緊貼地插入到第二組織221中，所述擴展致使第二組織221進一步牽開。
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在不同于圖9到圖13的實施例的另一實施例中，并不在將第二牽開器31插入到第二組織221中之前在第二組織221中形成開口 230。在此實施例中，第二牽開器31可包括用作第二牽開構件32的一對緊密并列的葉片41。緊密并列的葉片41還可用作用于解剖或切割第二組織221的構件，使得將第二牽開器31插入到第二組織221中與形成開口 230 同時發(fā)生。在將第二牽開器31插入到第二組織221中之后，葉片41可隨第二牽開器31的擴展而舒展開以在葉片41之間形成第二工作通道35。圖15是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的部分截面端視圖，第二牽開器31包括起重螺桿50及包括多個葉片41的第二牽開構件。圖16是圖15的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在擴展第二牽開器31之后的部分截面端視圖。多個葉片41已移動開，借此擴大第一工作通道35。圖17是圖15的外科手術牽開器系統(tǒng)10的第二牽開器31的側視圖，其中驅動器 67嚙合起重螺桿50。可使用驅動器67的旋轉來調整多個葉片41之間的距離以擴展或收縮第二牽開器31。在圖16的實施例中，第一牽開器21包括軌道47及以可滑動方式接納于軌道47 內的銷M。軌道47及銷M為延伸達第一牽開器近側端23與第一牽開器遠側端M之間的距離的一部分或全部的細長元件?？蓪NM插入到椎骨201(參見圖14)中以便使第一牽開器21穩(wěn)定。軌道47的另一實施例描繪于圖觀到圖30的實施例中。圖18是根據(jù)一實施例具有彎曲部分43的葉片41的透視圖。在葉片41的尖端處 (舉例來說，在圖17中的34處)的彎曲部分43可有助于牽開組織，且彎曲部分43可用于第一牽開器21的任何實施例及第二牽開器31的任何實施例中。圖19是根據(jù)一實施例具有由切口 44分離的彎曲部分43的葉片41的透視圖。切口 44在第一牽開器21或第二牽開器31接觸其表面為彎曲或不規(guī)則的對象時可為有用的。舉例來說，可將第一牽開器31 坐靠在包含椎骨體204的外科手術部位上。椎骨體204大體稍微彎曲且表面由于骨贅而可為不規(guī)則的。圖20及圖21描繪包括第一牽開器21、第二牽開器31及用于操縱第二牽開器31 的插入器63的外科手術牽開器系統(tǒng)10的視圖，第二牽開器31包括用于嚙合插入器63的突耳45。插入器63的遠側部分描繪于圖21中，且另一插入器63描繪于圖13中。插入器 63可用于以各種方式操縱第二牽開器31，包含第二牽開器31的推進、插入、重新定位及移除。圖21是圖20的外科手術牽開器系統(tǒng)10的第二牽開器31的縱向截面視圖，其中插入器63嚙合第二牽開器31上的突耳45中的凹槽46。圖20到圖21的實施例中的插入器63包含一對部件，每一部件的遠側端嚙合第二牽開器31的突耳45中的一者。所述部件的間距可調整為較窄或較寬以便嚙合凹槽46及還與凹槽46脫離。舉例來說，可通過彈性連桿來鏈接所述部件，使得插入器63類似于鑷子， 或者插入器63可為具有控制所述部件的間距的一對手柄的修剪型儀器。在其它實施例中， 插入器63可經(jīng)由例如螺紋連接或夾緊第二牽開器31的一部分的夾爪等其它手段嚙合第二牽開器31。圖22是包括多個起重螺桿50的第二牽開器31的端視圖。如結合圖15到圖17 的實施例所描述，起重螺桿50可用于擴展或收縮第二牽開器31。在一些情形下，具有一個以上起重螺桿或用以對葉片41施加力的其它機構可為有利的。對于包含多個起重螺桿50 或者用于擴張或收縮的其它構件的第二牽開器31，使用(舉例來說)齒輪機構同時驅動所述多個起重螺桿可為有用的。圖23是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在擴展第二牽開器31之后的縱向截面視圖。在圖23的實施例中，第二牽開器31 經(jīng)擴展以具有大于或等于第一牽開器21的橫向尺寸的橫向尺寸。虛線外形指示第二組織 221在由第二牽開器31牽開之前的位置。可反轉擴展而收縮第二牽開器31，以經(jīng)由第一牽開器21移除。對于如圖23中所示的外科手術牽開器系統(tǒng)10，可在經(jīng)由第一工作通道25推進第二牽開器31之后將第二牽開器31插入到第二組織221中。第二牽開器31具有經(jīng)定大小以準許經(jīng)由第一工作通道25推進第二牽開器31的第二牽開器橫向尺寸。第二牽開器31 可具有不同于在經(jīng)由第一工作通道25推進期間的初始橫向尺寸的經(jīng)擴展橫向尺寸。圖M是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的部分截面端視圖，第二牽開器31包括齒輪齒條副51及包括多個葉片41的第二牽開構件。齒輪齒條副51附接到每一葉片41的在葉片41的上邊緣處的一端，使得齒輪齒條副51由葉片41固持在第二組織221上面?？墒褂美鐖D17中所描繪的驅動器67的驅動器來使齒輪齒條副51中的小齒輪旋轉以調整多個葉片41之間的距離以擴展或收縮第二牽開器31。圖25是圖M的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在擴展第二牽開器31之后的部分截面端視圖。圖沈是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的部分截面端視圖，第二牽開器31包括棘輪52及為U形的第二牽開構件57。棘輪 52包含附接到U形第二牽開構件57的一端的弧形件及嚙合所述弧形件的銷，所述銷附接到 U形牽開構件57的第二端。棘輪52附接于U形牽開構件57的上邊緣處，使得棘輪52由U 形牽開構件57固持在第二組織221上面。圖27是圖沈的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在擴展第二牽開器31之后的部分截面端視圖。指示了第二工作通道直徑37。圖觀是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及可以可移除方式附接到第一牽開器21 的第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的縱向截面視圖。在圖觀中，描繪在對應于兩個時間點的兩個位置處的第二牽開器31 描繪在附接到第一牽開器21之前的第二牽開器 31A，及描繪在第二牽開器31B的推進期間的第二牽開器31B。在圖28的實施例中，第一牽開器21包括一個或一個以上軌道47 (優(yōu)選地為多個軌道47)。在圖觀的實施例中，第二牽開構件包括多個葉片41。如針對第二牽開器31A所指示，第二牽開器31可包括鏈接葉片41的框架或套圈40。每一葉片41經(jīng)由樞軸49及包括連接器48的附接構件附接到第一牽開器21。所述附接構件(連接器48)可沿著軌道47 滑動。在經(jīng)由第一工作通道25推進第二牽開器31期間，使葉片41朝向第二牽開器遠側端 34處傾斜以促進將第二牽開器31插入到第二組織221中。在另一實施例中，葉片41可具有固定的豎直定向而非最初為傾斜的。圖四是圖28的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在將第二牽開器31插入到第二組織 221中之后的部分截面端視圖。葉片41已經(jīng)旋轉使得其不再傾斜。圖30是根據(jù)一實施例圖28的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在將第二牽開器31插入到第二組織221中之后的縱向截面視圖。葉片41已經(jīng)旋轉使得其不再傾斜。鎖定構件53將葉片41緊固于豎直(不傾斜)定向中。在一實施例中，可進一步使葉片41傾斜以擴展遠側開口(舉例來說，參見圖 45D)。在圖30的實施例中，鎖定構件53為可從上面插入的楔形件。舉例來說，鎖定構件53 可為在軌道47內滑動且附接到向上延伸以操縱鎖定構件53的軸的楔形件。圖31是根據(jù)一實施例的類似于圖觀到圖30的外科手術牽開器系統(tǒng)的外科手術牽開器系統(tǒng)10的一部分的縱向截面視圖。圖31包含對應于鎖定構件53的不同狀態(tài)的兩個視圖A及B。在視圖A中，葉片41為傾斜的且鎖定構件53處于未鎖定(塌縮)狀態(tài)中。 在視圖B中，葉片41經(jīng)旋轉使得其不再傾斜，且鎖定構件53處于鎖定狀態(tài)中。在圖31的實施例中，鎖定構件53為附接到向上延伸以操縱鎖定構件53的軸的可旋轉臂。可使用(舉例來說)銷或螺紋螺母將鎖定構件53內的軸相對于第一牽開器21緊固于特定垂直位置處。在其它實施例中，第二牽開器31可使用其它附接構件以可移除方式附接到第一牽開器21。所述附接構件可包含(舉例來說)第二牽開器31上的嚙合第一牽開構件22的內表面上的凹坑或孔的銷。所述附接構件可包含(舉例來說)用于將第二牽開器31懸掛于第一工作通道25內的細長吊架，所述吊架在第二牽開器31與第一牽開器21上的近側位置之間延伸。圖32是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的部分截面端視圖，第二牽開器31包括第二牽開構件，所述第二牽開構件包括柔性管 42。在其它實施例中，管42可不為柔性的。圖32描繪在將第二牽開器31 (柔性管42)插入到第二組織221中期間的第二牽開器31。柔性管42由叉狀插入器63的叉腳68(參見圖 34到圖35)固持。圖33是圖32的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在通過抽回插入器63而擴展第二牽開器31之后的部分截面端視圖。圖34是圖32的外科手術牽開器系統(tǒng)10的柔性管 42及插入器63的縱向截面視圖。插入器63的叉腳68夾緊柔性管42并對其進行壓縮。圖35是圖32的外科手術牽開器系統(tǒng)10的柔性管42及插入器63的透視側視圖。 插入器63包含能夠相對于插入器63的長尺寸移動的第二對部件69。為了在將柔性管42 插入到第二組織221中之后從插入器63釋放柔性管42，向上拉動叉腳68同時部件69向下推動第二牽開構件近側端33 ( S卩，柔性管42的頂部)。圖33的實施例包含插入到每一椎骨 201中的銷M。銷M僅僅穿到柔性管42的內部且可用于使第二牽開器31 (柔性管42)穩(wěn)定。銷M可以可滑動方式接納于第一牽開器21中的軌道47內，如結合圖16所描述。圖36是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21、第二牽開器31及一組順序擴張器55 的外科手術牽開器系統(tǒng)10的部分截面端視圖，第二牽開器31包括第二牽開構件，所述第二牽開構件包括管42。在圖36的實施例中，所述組順序擴張器55包括三個順序擴張器55A、 55B及55C。在圖36的實施例中，所述組順序擴張器中的第一者55A包括壓板。管42經(jīng)定大小以在所述組順序擴張器陽中的最后一者55C上插入。圖37是圖36的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在移除順序擴張器55之后的部分截面端視圖。圖38是圖36的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在于所述組順序擴張器55中的最后一者55C上插入管42期間的縱向截面視圖。圖38的視圖是沿著圖36的平面A-A'截取。管 42通過插入器63推進。圖39是根據(jù)一實施例的類似于圖36到圖38的外科手術牽開器系統(tǒng)的外科手術牽開器系統(tǒng)10的在移除順序擴張器55之后的部分截面端視圖，外科手術牽開器系統(tǒng)10包含銷M。銷M可用于使第二牽開器31 (管42)穩(wěn)定。銷M可以可滑動方式接納于第一牽開器21中的軌道47內，如結合圖16所描述。圖40是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的部分截面端視圖，第一牽開器21包括第一牽開構件，所述第一牽開構件包括管42。 在圖40的實施例中，管42具有為圓角正方形的橫截面形狀。圖41是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的部分截面端視圖，第一牽開器21 包括第一牽開構件22，所述第一牽開構件包括管42。在圖40的實施例中，管42具有為圓形的橫截面形狀。圖42是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的部分截面端視圖，第一牽開器21包括第一牽開構件，所述第一牽開構件包括多個葉片41A。在圖42的實施例中，多個葉片41A包括三個葉片41A。指示了第一工作通道直徑 27。在一些實施例中，第一牽開構件21可為可擴展的。在圖42的實施例中，舉例來說，第一牽開構件21包括多個葉片41A，其是在通過將葉片41A移動開而擴展第一牽開器21之后描繪的。在一些實施例中，接近外科手術部位的方法可包括在將第一牽開器21插入到第一組織220中之后擴展第一牽開器21的步驟。在圖43中，將數(shù)個最遠側百分比指示為小數(shù)。舉例來說，小數(shù)0. 8指示80%，且小數(shù)0. 1指示10%。舉例來說，第一工作通道遠側區(qū)28可對應于第一工作通道25的小于或等于最遠側的80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%或5%。在圖43中所描繪的第二牽開器31實施例中，第二牽開構件近側部分38與第一工作通道25相比為相對長的，使得第一工作通道遠側區(qū)觀對應于第一工作通道25的小于或等于最遠側的80% (指示為小數(shù)0. 8)。在其它實施例中，第一工作通道遠側區(qū)28可對應于第一工作通道25的小于或等于更小百分比(小數(shù))，如圖43中所描繪的小數(shù)所指示。圖44是根據(jù)一實施例包括第一牽開器21及第二牽開器31的外科手術牽開器系統(tǒng)10的縱向截面視圖，其中第一牽開器遠側端M是成斜面的。成斜面的第一牽開器遠側端 M促進到由另一元件部分地阻礙的外科手術部位的傾斜外科手術入路。在圖44的實施例中，第二組織221為在脊椎外側的肌肉。在此實例中，脊椎中的外科手術部位包含在椎骨體 204(例如，腰椎骨L5)與第二體(例如，骶骨236，其為骨盆的一部分)之間的脊椎盤210。使用垂直于脊椎軸線的定向到此特定脊椎盤210的外側入路受骨盆的髂骨238阻礙。為了繞過髂骨238，第一牽開器21與脊椎軸線傾斜地定向，從而在髂嵴238上面經(jīng)過且向下傾斜地對準以對接在第二組織(肌肉)221上。成斜面的第一牽開構件遠側端M促進將第一牽開器21對接在第二組織221上且促進將第二牽開器31插入到第二組織221中。 第一牽開器21可附接到緊固到外科手術臺以使第一牽開器21穩(wěn)定的臂(未展示)，如結合圖9到圖13的實施例所描述。此部位是常見的需要治療的部位，但此較低創(chuàng)傷入路是無法借助常規(guī)系統(tǒng)得到的。圖45展示本發(fā)明的牽開器對的部署的過程。平面A展示呈其未擴展形式的牽開器，其中其兩個葉片在其尖端處觸碰。在平面B中，使平面A的牽開器(作為第二牽開器) 穿過(使用未展示的輸送構件)第一管狀牽開器(在此情況下，呈優(yōu)選形式(筆直的側、圓凸肩)，其可為足夠柔性以在遞送期間為圓的(近似為圓形))。在平面C中，對第二牽開器葉片打開。在平面D中，展示經(jīng)部署的牽開器。反轉此過程以在程序完成之后移除牽開器。優(yōu)選特征見于圖45的平面D中，其中打開的牽開器具有在遠側點處向最寬進展的葉片間隔且在近側端處收窄葉片間隔。在插入及移除牽開器時，此定向為反轉的(平面B)或平坦的(未圖解說明)。此外，執(zhí)行此反轉的能力使得使用葉片型牽開器作為第二牽開器成為與管狀牽開器的使用相比為優(yōu)選的替代方案。這是因為在管為第二較遠側牽開器時其限制性直徑較難以擴展。此外，圖45的葉片式牽開器在其經(jīng)擴展同時處于其部署的最遠側部位處或附近時提供內建式保持容量，因為就其使任何組織移位(舉例來說，通過在擴展牽開器時使尖端沿著骨骼滑動)來說，所述組織將趨向于壓在牽開器葉片上，從而迫使其抵靠在骨骼或其它結構上，且這樣一來趨向于防止牽開器朝向部位的近側端移位直到程序完成且牽開器經(jīng)縮回為止。存在對使用管(優(yōu)選地為“具有圓角的正方形”的類型)作為第一牽開器的偏好。 這是因為在依序引入的嵌套擴張管上的擴展可為快速及最小創(chuàng)傷的。然而，尤其是在第一牽開器的近側跨距可為短的情況下，在本發(fā)明的實踐中葉片型牽開器可有效地作為第一牽開器。在這些實施例中的任一者中，可在用于所述第一牽開器或所述第二牽開器的通路的形成中的任一者或全部時或者出于所述第二牽開器遠側的組織處的程序的目的使用各種程序來增強組織分離。牽開器插入及部署可調整牽開器通常直接應用于可從身體外部接近的外科手術部位且可經(jīng)調整為擴展狀態(tài)，且稍后借助位于身體外部的縮回機構(例如螺桿或棘輪)而塌縮。在身體內的較大深度處，此需要具有龐大且剛性葉片的強有力機構。在本發(fā)明的牽開器系統(tǒng)中，用作第二牽開器的常規(guī)可調整牽開器可與縮回機構一起應用于身體中通常為數(shù)厘米或更大的深度處。第一類型的定制牽開器調整器是依據(jù)六邊形扳手的接合到柔性軸的尖端的區(qū)段開發(fā)的。然而，借助嚴格地手動方法的力矩控制可為困難的，且難以在正擴展牽開器精確地控制所述牽開器的定向。已形成經(jīng)改進的牽開器插入器，其允許對放置與取回的控制連同力矩到牽開器的可控施加以對其進行原位定位。圖46展示經(jīng)組裝牽開器插入器的實例，且圖47以分解視圖展示所述裝置。插入器400(在圖45中還展示為6 具有手柄401及可移動控制件403?？刂萍?403連同可擠壓部件402(參見下一圖)一起允許通過拉動桿(看不見)以通過在固定軸 406內向遠側移動接觸外部固定軸406的遠側端404的掛鉤407而使掛鉤407克服彈簧405 閉合。可在圖45C中看見遠側端404夾緊牽開器。圖47展示牽開器插入器400的分解視圖。除上文提名的部件以外，還展示騎坐在軸406內的推動桿組合件414及騎坐在推動桿414內的驅動桿組合件415。驅動桿承載與牽開器的調整機構(未展示)配接的尖端416。通過力矩旋鈕413將力矩施加到驅動桿415 的近側端420。在使用中，通過將供在本發(fā)明中使用的牽開器放置于掛鉤407中而抓緊所述牽開
19器。通過按壓可擠壓部件402將所述牽開器固持在所述掛鉤中。接著將牽開器插入到使用的部位，通常經(jīng)由先前部署的第一牽開器到達其將用于牽開組織的部位。一旦已將牽開器的葉片的尖端放置于所要位置處(通常在第一牽開器的遠側端的遠側)，就接著旋轉力矩旋鈕413以將牽開器的葉片驅動為打開狀態(tài)。在程序完成之后，通過反轉此程序來移除牽開器。在清潔及消毒之后，牽開器及牽開器插入器兩者為至少潛在地可再使用的。牽開器插入器的任選特征包含力矩旋鈕413的單向棘輪動作，使得其可用快速且短的部分轉動擴展牽開器；連同反轉控制或棘輪釋放一起而允許從部位移除牽開器。第二優(yōu)選特征為將力限制特征放置于力矩旋鈕中或在功能上等效的位置中以限制可應用于牽開器的擴展的力。簡單方法為(舉例來說)借助騎靠在圖47中所示的推動桿414上的彈簧419對圖47的驅動桿組合件415加彈簧負載，使得可施加到牽開器的最大旋轉力矩受到限制(隨彈簧的壓縮程度而上升)。此儀器在使用之前通常經(jīng)校準。其它可調整力矩控制件或其它力限制機構為已知的且可適用于此裝置。牽開器插入器的詳細設計作為本發(fā)明的系統(tǒng)中的高度有用的附件的實例而呈現(xiàn)。 所述實例展示第二牽開器相對于第一牽開器的相對靠近的對準，但本發(fā)明也涵蓋更大的岔開程度。本發(fā)明的牽開器插入器可為可將第二牽開器放置于身體內的位置中的任何牽開器插入器，其中所述位置的特征在于具有以下各項中的一者或一者以上全部相對于第一牽開器的定向、角度及深度，所述定向、角度及深度不同于第一牽開器的定向、角度及深度。所屬領域的技術人員可構想出牽開器插入器的額外實施例，且在外科手術中且尤其在本發(fā)明的外科手術程序中使用牽開器插入器為本發(fā)明的目標。除非另有界定，否則本文中所使用的全部技術及科學術語具與所揭示的發(fā)明所屬領域的技術人員通常所理解的意義相同的意義。雖然類似或等效于本文中所描述的那些方法及材料的任何方法及材料可用于本發(fā)明的實踐或測試中，但目前所述者為優(yōu)選的方法、 裝置及材料。雖然已詳細描述各種實施例，但所屬領域的技術人員僅使用常規(guī)實驗即可識別或能夠確定本文中所描述的本發(fā)明特定實施例的許多等效形式。以上權利要求書既定涵蓋此些等效形式。所屬領域的技術人員鑒于此文及附圖將明了其它實施例及修改形式。以上權利要求書既定包含所有此些實施例、修改形式及等效形式。
權利要求
1.一種包括一對牽開器的外科手術牽開器系統(tǒng)，所述系統(tǒng)包括第一牽開器，其可為允許穿過其內部的通路的任何牽開器，所述第一牽開器具有近側端及遠側端，且所述第一牽開器具有從中穿過的第一工作通道；及第二牽開器，其可為允許穿過其內部的通路的任何牽開器，所述第二牽開器具有近側端及遠側端，且所述第二牽開器具有從中穿過的第二工作通道；其中所述第二牽開器經(jīng)定尺寸以可經(jīng)由所述第一工作通道而插入，且其中所述第二牽開器的所述近側端可定位于所述第一牽開器遠側端附近；借此可經(jīng)由具有所述第一工作通道與所述第二工作通道的組合的所述牽開器系統(tǒng)對可經(jīng)由所述第二工作通道的所述遠側端接近的組織進行至少一個外科手術程序。
2.根據(jù)權利要求1所述的系統(tǒng)，其進一步包括假體植入物，其中所述第一牽開器經(jīng)定尺寸以能夠經(jīng)由所述第一工作通道接納所述假體植入物，且其中所述第二牽開器經(jīng)定尺寸以能夠經(jīng)由所述第二工作通道接納所述假體植入物。
3.根據(jù)權利要求2所述的系統(tǒng)，其中所述假體是在進行影響可經(jīng)由所述第二通路的所述遠側端接近的組織的程序之后經(jīng)由所述第一工作通道及第二工作通道而插入。
4.根據(jù)權利要求1所述的外科手術牽開器系統(tǒng)，其特征進一步在于有可能在穿過所述第一通路的至少所述第一工作通道的末端處目視所述組織。
5.根據(jù)權利要求1所述的外科手術牽開器系統(tǒng)，其中所述第二牽開器包括兩個或兩個以上葉片。
6.根據(jù)權利要求5所述的外科手術牽開器系統(tǒng)，其中所述第二牽開器包括用于在一個或一個以上葉片定位于所述第二工作通道的所述遠側端處時部署及移除所述一個或一個以上葉片的構件。
7.根據(jù)權利要求6所述的系統(tǒng)，其中所述構件為起重螺桿、齒輪齒條副及棘輪中的一者或一者以上。
8.根據(jù)權利要求1所述的系統(tǒng)，其中用以增強組織分離的程序經(jīng)施加以形成通路或執(zhí)行程序。
9.根據(jù)權利要求8所述的系統(tǒng)，其中所述程序包含鈍解剖器或擴張器的使用。
10.根據(jù)權利要求1所述的系統(tǒng)，其中所述第一牽開器包含軌道，且其中用于將所述第二牽開器附接到所述第一牽開器的構件可相對于所述軌道定位。
11.一種用于接近外科手術部位的方法，所述方法包括(a)將第一牽開器插入到第一組織中以牽開所述第一組織，所述第一牽開器包含第一牽開器遠側端，所述第一牽開器界定第一工作通道，所述第一工作通道包含第一工作通道遠側區(qū)；(b)在形成開口之后經(jīng)由所述第一工作通道推進第二牽開器，所述第二牽開器具有第二牽開器近側端；(c)將所述第二牽開器插入到第二組織中以牽開所述第二組織，其中所述第二牽開器界定第二工作通道，且所述插入所述第二牽開器包含將第二牽開器遠側端定位在至少第一工作通道近側端遠側，借此所述第一牽開器在所述插入所述第二牽開器期間保持至少部分地在所述第二組織近側，且所述第二牽開器形成可從所述第一工作通道接近的第二工作通道。
12.根據(jù)權利要求11所述的方法，其進一步包括在插入及定位所述第二牽開器之后經(jīng)由所述第一工作通道且經(jīng)由所述第二工作通道推進假體植入物。
13.根據(jù)權利要求11所述的方法，其中所述第一工作通道遠側區(qū)對應于所述第一工作通道的不大于最遠側的40%。
14.根據(jù)權利要求11所述的方法，其進一步包括經(jīng)由所述第一工作通道檢視所述第二組織。
15.根據(jù)權利要求14所述的方法，其進一步包括在所述將所述第二牽開器插入到所述第二組織中之前或期間經(jīng)由所述第一工作通道檢視所述第二組織。
16.根據(jù)權利要求11所述的方法，其進一步包括在將所述第二牽開器插入到所述第二組織中之后擴展所述第二牽開器。
17.根據(jù)權利要求16所述的方法，其進一步包括在到達將進行程序的所述部位之后擴展所述第二牽開器。
18.根據(jù)權利要求11所述的方法，其中第二擴展器包括兩個或兩個以上葉片。
19.根據(jù)權利要求18所述的方法，其中在所述牽開器被擴展時所述葉片中的至少兩者充分地岔開，使得所述葉片在其遠側區(qū)中彼此岔開。
20.一種根據(jù)權利要求11所述的方法用于治療脊椎的用途。
21.一種根據(jù)權利要求11所述的方法用于治療頭部、頸部、胸腔、骨盆及腹部中的一者或一者以上的用途。
22.一種根據(jù)權利要求1所述的裝置用于治療脊椎的用途。
23.一種根據(jù)權利要求1所述的裝置用于治療頭部、頸部、胸腔、骨盆及腹部中的一者或一者以上的用途。
24.根據(jù)權利要求12所述的方法，其中所述假體植入物為椎間間隔物。
25.根據(jù)權利要求11所述的方法，其中所述第二牽開器包括多個葉片。
26.根據(jù)權利要求8所述的系統(tǒng)，其中用以增強組織分離的程序是針對用于所述第一牽開器的通路的形成、用于所述第二牽開器的通路的形成中的至少一者或出于對在所述第二牽開器遠側的組織執(zhí)行程序的目的而施加的。
27.根據(jù)權利要求1所述的系統(tǒng)，借此所述至少一個外科手術程序可對位于所述第二通道的末端處的組織進行。
28.根據(jù)權利要求10所述的系統(tǒng)，其中所述用于將所述第二牽開器附接到所述第一牽開器的構件可在所述軌道內或在所述軌道上滑動。
29.根據(jù)權利要求11所述的方法，其中所述第二牽開器包括多個葉片。
30.根據(jù)權利要求11所述的方法，其中將所述第二牽開器插入到位于超出所述第一牽開器的末端處的第二組織中。
31.根據(jù)權利要求11所述的方法，其中所述第一牽開器在所述插入所述第二牽開器期間完全保持在所述第二組織近側。
32.根據(jù)權利要求1所述的外科手術牽開器系統(tǒng)，其進一步包括用于部署具有可移動葉片的一個或一個以上牽開器的牽開器插入器，其中所述牽開器插入器包括用于抓緊牽開器的構件；用以將所述牽開器放置于所要位置中的充足長度的軸；用于擴展所述牽開器以牽開組織的構件；及用于釋放所述牽開器的所述擴展使得其可被抽回的構件。
33.一種用于部署具有可移動葉片的一個或一個以上牽開器的牽開器插入器，其中所述牽開器插入器包括用于抓緊牽開器的構件；用以將所述牽開器放置于所要位置中的充足長度的軸；用于擴展所述牽開器以牽開組織的構件；及用于釋放所述牽開器的所述擴展使得其可被抽回的構件。
34.一種可將第二牽開器放置于身體內的位置中的牽開器插入器，其中所述位置的特征在于具有不同于第一牽開器的定向、角度及深度的相對于所述第一牽開器的定向、角度及深度中的一者或一者以上。
35.根據(jù)權利要求32、33或34中任一權利要求所述的牽開器插入器，其中可施加以打開牽開器的最大力矩是受限制的。
全文摘要
一種外科手術牽開器系統(tǒng)(10)包含第一牽開器(21)及第二牽開器(31)。所述第一牽開器包括從中穿過的用于接納工具(60)的第一工作通道(25)。所述第二牽開器能夠經(jīng)由所述第一工作通道而推進，且其近側端定位于所述第一牽開器的遠側端附近。所述第二牽開器包含從中穿過的用于接納工具的第二工作通道(35)。在另一方面中，一種用于接近外科手術部位的方法包括將第一牽開器插入到第一組織中；經(jīng)由所述第一牽開器中的第一工作通道推進第二牽開器；及將所述第二牽開器插入到第二組織中以牽開所述第二組織，其中所述第一牽開器的遠側端充分地保持在所述第二牽開器的近側端附近以允許通過外科手術工具接近目標組織。描述一種用于操作位于第一牽開器遠側中的第二牽開器的工具(400)。描述所述系統(tǒng)用于脊椎的外科手術的用途。
文檔編號A61F2/44GK102448379SQ201080023214
公開日2012年5月9日 申請日期2010年4月3日 優(yōu)先權日2009年4月3日
發(fā)明者米切爾·A·哈登布魯克 申請人:米切爾·A·哈登布魯克