帕立骨化醇在炎性貧血的治療中的用圖
【專利摘要】本發(fā)明公開了帕立骨化醇(一種合成的維生素D類似物)在治療炎性貧血，優(yōu)選與紅細(xì)胞生成刺激劑組合治療炎性貧血中的用途。帕立骨化醇在治療所述病理中的用途與所述患者中減少的對紅細(xì)胞生成刺激劑的需求，與優(yōu)化的鐵吸收和與血漿紅細(xì)胞生成素水平的增加相關(guān)。本發(fā)明還公開了藥物組合物，其包含與紅細(xì)胞生成刺激劑組合的帕立骨化醇，和藥用賦形劑，以及其作為治療炎性貧血的藥物的用途。
【專利說明】帕立骨化醇在炎性貧血的治療中的用途 發(fā)明領(lǐng)域
[0001] 本發(fā)明總體落在醫(yī)藥領(lǐng)域，并且，更具體地，落在炎性貧血的治療領(lǐng)域。尤其是，本 發(fā)明限定帕立骨化醇(paricalcitol)，一種選擇性維生素 D受體激活劑，在所述病理的治療 中的用途。
[0002] 技術(shù)發(fā)展水平
[0003] 炎性貧血，也稱為炎癥的貧血，是伴有明顯的炎癥過程(基本上是慢性的）的不同 病理實(shí)體中的常見并發(fā)癥，盡管其還與急性危重病、癌癥或老化相關(guān)。其主要機(jī)制是由于由 炎癥過程中釋放的IL-6造成的hepcidin基因啟動子刺激導(dǎo)致的高循環(huán)水平的hepcidin阻 斷鐵，除了增加的紅細(xì)胞破壞之外，還導(dǎo)致功能性鐵缺陷和紅細(xì)胞生成素 (ΕΡ0)的缺陷產(chǎn) 生。
[0004] hepcidin通過造成膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ferroportin，鐵從胞質(zhì)儲存到血流的主要輸出 體(exporter))的降解起作用，從而阻斷十二指腸鐵吸收和鐵從巨噬細(xì)胞的釋放，所述鐵仍 然困在其內(nèi)部。這限制了對于成紅細(xì)胞的血紅蛋白生成(haemoglobinisation)的鐵利用 度。由于不同的細(xì)胞因子，連同降低的紅細(xì)胞壽命，減少的紅細(xì)胞生成還通過直接作用和通 過減少紅細(xì)胞生成素的合成二者促進(jìn)炎性貧血，以及對其作用增加的抗性。
[0005] 在不同慢性病理中，炎性貧血的存在是與差的預(yù)后相關(guān)的因素，該關(guān)系在實(shí)體如 心力衰竭、新生物、呼吸系統(tǒng)疾病以及慢性腎病(CKD)等中是明確的，并且其存在增加了對 患有該疾病的患者組的治療的高的經(jīng)濟(jì)影響。
[0006] 在炎癥條件下，一定促炎性細(xì)胞因子（IL-6，IL-li3、TNFa和INFy等）的水平的存在 與炎性貧血的發(fā)展相關(guān)。就此而言，旨在抑制和/或中和所述炎性標(biāo)記的不同治療如，例如， 塔西單抗（tocilizumab)、IL-6受體抑制劑或英夫利昔單抗（infliximab)和/或依那西普 (etanercept)、TNFa抑制劑，已經(jīng)用作旨在風(fēng)濕免疫病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療。這些治療 已經(jīng)與對患有所述病理的患者所發(fā)展的炎性貧血的良好相應(yīng)相關(guān)，由此，高水平的這些細(xì) 胞因子的抑制或中和會改善炎性貧血。此外，還已知維生素 D的可能的抗炎作用，以及其類 似物和/或前體。就此而言，維生素 D受體激活已經(jīng)與不同炎性標(biāo)記（IL-6、IL-Ιβ、INFy和TNF a)的抑制相關(guān)。
[0007] 在觀察研究中，施用維生素 D和其合成的類似物已經(jīng)與對患有慢性腎病(CKD)的炎 性貧血的患者(其用紅細(xì)胞生成-刺激劑(ESA)治療）的紅細(xì)胞生成響應(yīng)相關(guān)(Capuano A.等 人，J Nephrol 2009;22:59_68;Albitar S，等人，Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 514_8;Shuja SB，等人，AdvPerit Dial2003;19:231_5;Goicoechea M，等人，Nephron 1998;78:23-7)。該有益作用將直接與所述患者顯現(xiàn)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的控制 相關(guān)。
[0008] CKD中的貧血具有與炎性貧血相似的物理-致病機(jī)制?；加谐ｏ@現(xiàn)炎癥狀況的CKD 的患者是常見的，其與減少的ΕΡ0合成和其缺陷反應(yīng)相關(guān)。CKD的病理生理學(xué)對于在其他類 型的患者，如患有心力衰竭的患者中的貧血的病理生理學(xué)是常見的，并且就其他細(xì)胞因子 如IL-Ιβ和IL-6的過表達(dá)而言也具有相似性。患有CKD的患者中的貧血的治療使用ESA和其 他藥物如鐵補(bǔ)充物維持。ESA是控制這些患者的整體經(jīng)濟(jì)成本的最大的貢獻(xiàn)者。同樣，使用 高劑量的ESA已經(jīng)與有害副作用，如高血壓的發(fā)展或難以控制它、猝發(fā)、血栓現(xiàn)象以及此外 增加的心血管發(fā)病率相關(guān)。就此而言，使用ESA和鐵補(bǔ)充物用于治療炎性貧血已經(jīng)與患有 CKD的患者中描述的那些相似的并發(fā)癥的發(fā)展有關(guān)。因此，對于除了從經(jīng)濟(jì)的角度的對新的 療法的顯著影響之外，在患有炎性貧血的患者的治療中，能夠增加 ESA的有效性和安全地減 小所需劑量的新治療措施的研究是適當(dāng)?shù)摹?br>[0009]如之前提及的，各種研究（大多是觀測研究）已經(jīng)揭示施用維生素 D和其合成的類 似物如骨化三醇（calc itriol) (Go icoechea等人 Nephron .1998;78:23-7)，帕立骨化醇 (Shuja SB，等人，AdvPerit Dial 2003; 19:231-5)和α骨化二醇(Albitar S，等人，Nephrol Dial Transplant 1997; 12:514-8)已經(jīng)與患有腎病相關(guān)貧血并且用ESA治療的患者中改善 的紅細(xì)胞生成反應(yīng)相關(guān)。應(yīng)該注意，在患有中度到嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者中施用高 劑量的維生素 D類似物后觀察所述質(zhì)量，并且此外，在多于一年的ESA施用期后觀察所述效 應(yīng)，由于與這樣的高劑量的維生素 D相關(guān)的副作用，這使得所述治療是不適合的。還應(yīng)該注 意，所述研究中關(guān)于改善的紅細(xì)胞生成反應(yīng)的所示結(jié)果是由于控制所述患者中的繼發(fā)性甲 狀旁腺功能充進(jìn)（secondary hyperparathyroidism)，并且不是由于對紅細(xì)胞生成反應(yīng)的 具體控制。
[0010]還已知，使用骨化三醇(一種1.25(0H)2維生素 D的合成的類似物）的主要限制因素 是引起尚血f丐癥、尚憐血癥和血官媽化。此外，Shu ja S. B.等人(ASAI0 Journal; 2003 ; 49 (2) :194)公開了就紅細(xì)胞生成需求而言在貧血患者中施用帕立骨化醇(Zemplar)對血液透 析的影響。結(jié)果公開了，用較低劑量的帕立骨化醇(〇.lyg/hd)治療的患者相對于用較高劑 量（> 10yg/hd)治療的患者，顯示對ΕΡ0的相對抗性，相對于第二個(gè)，前者需要較高濃度的 ΕΡ0。應(yīng)該注意，本文中表明的在患有CKD的患者中用帕立骨化醇治療治療貧血對血液透析 有益效果，實(shí)際上不是由于減少的對帕立骨化醇產(chǎn)生的ΕΡ0的需要，而是，如可在所述研究 中觀察到的，所述對ΕΡ0需要的改善另一方面是由于差的營養(yǎng)狀態(tài)(組A)，并且另外由于對 PTH水平的控制（組C)。組A患者具有小于150pg/mL的PTH水平，這是具有差的營養(yǎng)狀態(tài)的患 者中的正常水平，由此，較高的ΕΡ0需求會是由于所述差的營養(yǎng)狀態(tài)。此外，組C患者具有 1037pg/mL的PTH水平，導(dǎo)致嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，由此，該最后的組中對貧血的益處將 歸因于對PTH水平的控制。由于所述原因，不能認(rèn)為在所述研究中用帕立骨化醇治療揭示了 在紅細(xì)胞生成反應(yīng)中的有益作用。此外，Shuja S.B.等人使用的帕立骨化醇劑量非常高（> l〇yg/透析，這相當(dāng)于30yg/周的每周平均）并且還與超過國際標(biāo)準(zhǔn)建議的最大水平的高鈣 水平(9.8mg/dl)相關(guān)。
[0011]此外，Riccio E等人，（第50屆ERA-EDTA會議，Istanbul(Turkey) · 2013年5月）公開 了，口服施用帕立骨化醇改善患有EKD的患者中的血紅蛋白（Hb)水平，盡管其未提及所述患 者中減少的對ESA的需要。另一方面，該研究中值得注意的是，與對照組中PTH水平從146pg/ mL到142pg/mL(3% )的變化相比，用帕立骨化醇治療的患者組的PTH水平從147pg/mL減少到 93pg/mL(關(guān)于基底水平的接近40% )，由此，似乎用帕立骨化醇治療的有益效果可能是PTH 水平的減少的結(jié)果，如現(xiàn)有技術(shù)中所描述的。此外，還應(yīng)該注意，所述研究的作者提到，用帕 立骨化醇治療的患者中血紅蛋白水平的增加是由于對紅細(xì)胞前體（e r y t h r 〇 i d precursors)的直接刺激，不提供對所述權(quán)利要求的證據(jù)，特別是當(dāng)對于用骨化三醇治療在 現(xiàn)有技術(shù)中描述了對紅細(xì)胞前體的益處時(shí)，這是減少其血紅蛋白水平的組，得到所述研究 不相關(guān)的結(jié)論。
[0012]因此，如之前的研究中公開的，用帕立骨化醇治療，關(guān)于在炎性貧血的治療中減少 的對于ESA的需要是由于對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)進(jìn)行的控制。此外，炎性貧血的治療中 使用的不同形式的維生素 D似乎與對貧血和離子代謝的不同影響相關(guān)，如在Riccio E.等人 的研究中表明的(ERA-EDTA第50次會議，I stanbu 1 (Turkey). 2013年5月）。
[0013]因此，在現(xiàn)有技術(shù)中對于通過使用維生素 D或其類似物/激動劑有效治療炎性貧血 沒有共識。此外，甚至在腎病的控制和貧血治療(KDIG0)中，目前對貧血控制的2012KDIG0指 導(dǎo)原則(Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes)(對于慢性腎病中的貧血的KDIG0臨 床實(shí)踐指導(dǎo)原則)不建議在用ESA治療的患者中利用維生素（2D證據(jù)）的輔助治療；由此，其 使用不是慣常的。
[0014]就此而言，與現(xiàn)有技術(shù)中描述的相反，本發(fā)明建議在炎性貧血的治療中使用帕立 骨化醇，表明除了血漿h印cidin水平之外，所述化合物還能夠降低炎性標(biāo)記如IL-6的水平， 通過將鐵從細(xì)胞儲存釋放改善鐵利用度，造成游離血漿鐵的增加和血漿鐵蛋白水平的逐步 減少。此外，本發(fā)明公開了，由于鐵自細(xì)胞儲存的較好移動性，使用帕立骨化醇與較高水平 的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度指數(shù)(TSI)相關(guān)，由此，紅細(xì)胞前體具有較好的鐵供應(yīng)，由此降低獲得最 佳紅細(xì)胞生成反應(yīng)所需的ESA濃度，以及引起較多的紅細(xì)胞生成素合成，其轉(zhuǎn)而會導(dǎo)致ESA 供應(yīng)的減少。因此，本發(fā)明表明，由于優(yōu)化的鐵吸收和由于血漿ΕΡ0水平的增加以及炎性標(biāo) 記的減少，向患有炎性貧血的患者施用帕立骨化醇降低所述患者中的ESA需求。
[0015] 發(fā)明描述
[0016] 發(fā)明簡述
[0017] 為了克服現(xiàn)有技術(shù)中存在的與為患有炎性貧血的患者提供有效治療相關(guān)的問題， 本發(fā)明帕立骨化醇在所述病理的治療(與降低的ESA需求、優(yōu)化的鐵吸收、Hb水平的穩(wěn)定、增 加的血漿ΕΡ0水平和所述患者中炎性標(biāo)記的減少相關(guān)）中的用途。
[0018] 帕立骨化醇(CAS: 131918-61-1)是一種合成的維生素 D類似物，其由Abbvie實(shí)驗(yàn)室 以Zemplar的品名上市。它是迄今已經(jīng)主要用于預(yù)防和治療與慢性腎病相關(guān)的繼發(fā)性甲狀 旁腺功能亢進(jìn)(過量的甲狀旁腺激素分泌）。化學(xué)上，是化合物19-去甲-1，25-(0H)2-維生素 D2或19-去甲-1.25-二羥基維生素 D2,是1.25-二羥基膽鈣化醇（維生素 D2 (ergochalciferol)的活性形式)的類似物。其化學(xué)結(jié)構(gòu)是：
[0019
[0020]具體地，本發(fā)明公開了帕立骨化醇在制造用于治療炎性貧血的藥物組合物中的用 途，優(yōu)選其中包含的帕立骨化醇的劑量是5-l〇yg/周。備選地，本發(fā)明公開了在炎性貧血的 治療中使用的5-l〇yg/周的優(yōu)選的劑量的帕立骨化醇。
[0021] 為了本發(fā)明的目的，炎性貧血定義為顯示由于炎性系統(tǒng)的解除控制造成的鐵缺乏 的病理。通常與炎性貧血相關(guān)的疾病是，例如，慢性腎病、癌癥、傳染性疾病等?；加醒仔载?血的受試者不能有效吸收鐵以產(chǎn)生新的紅細(xì)胞，即使身體組織中儲存的鐵量是正常的或甚 至是高的，導(dǎo)致組織損傷。由此，健康紅細(xì)胞的數(shù)量逐漸減少。類似的地，血紅蛋白的量，紅 細(xì)胞中將氧攜帶至身體組織的成分也減少。
[0022] 用于治療炎性貧血的本發(fā)明全文中所述帕立骨化醇可以與紅細(xì)胞生成 (erythopoiesis)-刺激劑聯(lián)合使用。所述試劑與帕立骨化醇用于治療炎性貧血的施用可以 是組合的、同時(shí)的或順序的。此外，如本發(fā)明全文中表明的，當(dāng)它們與帕立骨化醇一起施用 時(shí)，用ESA治療的患有炎性貧血的患者具有較低的對所述化合物的需求，具有所述降低的 ESA需求(主要與所述ESA的副作用相關(guān))所需要的優(yōu)勢。
[0023] 為了本發(fā)明的目的，紅細(xì)胞生成-刺激劑定義為與紅細(xì)胞生成素類似的，能夠刺激 紅細(xì)胞生成過程(其負(fù)責(zé)產(chǎn)生紅細(xì)胞）的那些試劑或化合物。ESA包括天然紅細(xì)胞生成素或 ΕΡ0和合成的ESA，它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)與ΕΡ0的相似，并且能夠產(chǎn)生與ΕΡ0相同的生物作用。現(xiàn)有 技術(shù)中描述的合成的ESA尤其包括：
[0024] -第一代ESA: Epoetina a (CAS No · : 113427-24-0) : Eprex，Epopen; Epocept， Nanokine，Epofit，Epogin，Binocrit，Procrit;Epoietin0(CAS No·:122312-54-3): Neorecormon,Recormon；Epoietin δ(CAS No.:0261356-80-3):Dynepo;EpoietinG(CAS No:0604802-70-2)。
[0025] -第二代ESA:Darbepoietin a(Aranesp) (CAS No· : 11096-26-7) ·
[0026] -第三代ESA:CERA:"連續(xù)紅細(xì)胞生成素受體激活劑"（Mircera)。
[0027] 本發(fā)明中公開的另一目標(biāo)涉及藥物組合物，其包含帕立骨化醇，優(yōu)選以包含的劑 量為5-10yg/周，與ESA組合并且連同藥用賦形劑或載體，用于施用給需要它的患者。
[0028] 在優(yōu)選的實(shí)施方案中，本發(fā)明的組合物還可以包含另一種活性成分。在更優(yōu)選的 實(shí)施方案中，所述活性成分優(yōu)選為鐵補(bǔ)充物。
[0029] 本發(fā)明中公開的另一目標(biāo)涉及之前描述的用作藥物的藥物組合物，或，備選地，涉 及本發(fā)明的組合物在制造藥物中的用途。
[0030] 本發(fā)明中公開的另一目標(biāo)涉及之前描述的用于治療炎性貧血的藥物組合物，或， 備選地，涉及本發(fā)明的組合物在制造用于治療炎性貧血的藥物中的用途。
[0031] 本發(fā)明中公開的另一目標(biāo)涉及治療炎性貧血的方法，其特征在于將帕立骨化醇以 包含5_10yg/周的劑量施用給患有所述疾病的受試者或本發(fā)明中所述的藥物組合物。
[0032] 上述參考文獻(xiàn)(包括本文全文引用的專利和下文列舉的文獻(xiàn))的內(nèi)容，明確被包括 作為本申請的參考。在沖突的情況下，以本文中包括的定義為準(zhǔn)。
[0033] 附圖描述
[0034] 圖1顯示MIR-EP0研究（研究A) iSAAeorecormon和CERA。前三個(gè)月（0-3月）對應(yīng)于 ESA劑量滴定階段，并且剩余三個(gè)月（3-6月）對應(yīng)于ESA劑量維持階段(η:每組中包括的患者 數(shù))。
[0035]圖2顯示回歸分析。圖表顯示帕立骨化醇的5-10yg/周的劑量范圍（X-軸)預(yù)示ESA 劑量濃度(UI/周）（y-軸)的較大減少。如10yg/周的，存在使用的ESA劑量的減少(η = 58，F(xiàn) = 3.65，p = 0.03，R2 = 0.11)。
[0036]圖3顯示回歸分析。圖表顯示包含5-10yg/周的帕立骨化醇的劑量如何預(yù)示10-12g/dl范圍內(nèi)的血漿Hb水平。帕立骨化醇的濃度(yg/周）顯示在X-軸上，并且Hb的濃度(g/ dl)顯示在 y-軸上（n = 58，P<0.01，F(xiàn) = 6.952，R2 = 0.27)。
[0037]圖4顯示用帕立骨化醇或用骨化三醇治療以治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者 組中的ESA需求的分析(p = 0.002)。
[0038]圖5顯示用帕立骨化醇或骨化三醇治療的患者中Hb水平(g/dl)的分析。該圖表明 用（11.89 ± 0.13g/dl)治療的患者組中的Hb就用骨化三醇（11.10 ± 1.16g/d 1)治療的組(p = 0.007)而言更高水平存在。
[0039]圖6顯示取決于使用或不使用IV Fe(靜脈內(nèi)鐵)補(bǔ)充物的ESA需求的變化的分析。 沒有IV Fe補(bǔ)充物的組中ESA的增加的劑量(p = 0.05，F(xiàn) = 3.935，部分Eta2:0.44，n = 6)(灰 線），相比有IV Fe補(bǔ)充物的組中ESA的減少的劑量(p<0.01，F(xiàn) = 5.783，部分Eta2:0.19，n = 25)(黑線）。以月表達(dá)的隨訪時(shí)間顯示在X-軸上，并且ESA的劑量百分?jǐn)?shù)的對數(shù)表達(dá)顯示在 y-軸上。
[0040]圖7顯示不用帕立骨化醇(ESA組，黑線）和利用帕立骨化醇(ESA組+PRC，灰線）治療 的患者組中的ESA劑量需求的分析。圖表顯示相對于不用帕立骨化醇治療的患者組（黑線） (n = 8;p = 0.39，F(xiàn)=l .09，Eta2parcial :0.26)，用帕立骨化醇治療的患者組中ESA需求的減 少(灰線）（n=18，p = 0.01，F(xiàn) = 4.89，Eta2部分:0.22)。以月表達(dá)的隨訪時(shí)間顯示在1-軸上， 并且ESA的劑量的對數(shù)表達(dá)顯示在y-軸上。
[0041 ] 圖8顯示用IV Fe治療的患者亞組中ESA劑量需求的分析(n = 25)。與用ESA+PRC并 且補(bǔ)充以IV Fe治療的患者組(11=18):3.00±0.0至2.66±0.18和2.42±0.21卬=4.891，口 = 0.01，部分Eta2:0.22)相比，在僅用ESA補(bǔ)充以IVFe治療的患者組(n = 7)中，所需AE的劑 量的減少具體化為：3.00±0.0 至2.91±0.05和2.70±0.28(%劑量，1(^)(?=1.09卬= 0.40，部分Eta2: 0.30)。在第6個(gè)月的治療中，兩組之間的平均差異對應(yīng)于ESA的劑量的 24%.
[0042]圖9顯示在研究的第0、3和6個(gè)月期間用ESA不用帕立骨化醇治療的患者組中TSI水 平（表達(dá)為a%)的變化（ESA，虛線）：35.0±6.5,33.0±5.2和29.7±3.2(卩=1.849，口 = 0 · 23)并且接受組合治療(ESA+PRC;實(shí)線）的那些：28·9±2·4,28·9±2· 4 和 29 · 8 ± 3 · 9 (F = 0 · 021，p = 0 · 98) 〇
[0043]圖10顯示靜脈內(nèi)Fe(IV Fe)治療的（n = 25)和用（虛線）或不用（實(shí)線）帕立骨化醇 治療六個(gè)月的患者組中TSI水平(表達(dá)為a % )的變化，測量在研究開始(第0月），在3月中，并 且在研究最后(第6月）的所述水平。
[0044]圖11顯示用增加的25維生素 D水平的Hidroferol (骨化二醇）的治療（實(shí)線）或不 (虛線)相關(guān)的TSI水平(表達(dá)為a%)的變化(框中出現(xiàn)的數(shù)字是指25(0H)維生素 D水平，表達(dá) 為ng/ml)。
[0045]圖12顯示整個(gè)研究中在用IV Fe補(bǔ)充物(n = 25)以及用（虛線）或不用帕立骨化醇 (實(shí)線)治療的患者亞組中的Fe2+水平的變化。以月表達(dá)的隨訪時(shí)間顯示在X-軸上并且血漿 鐵的濃度(yg/dl)顯示在y-軸上。
[0046]圖13顯示整個(gè)研究中血漿鐵水平(ng/ml)的變化。在接受組合治療(ESA+PRC，灰 線）的那些患者中觀察到的逐步線性降低：873± 102,701 ±8UP632±69(ng/ml)(F = 8.294，p<0.01，部分Eta2:0.44)，而在僅用ESA(黑線）治療的那些患者中，在第3個(gè)月觀察 到所述水平的增加，并且在第6個(gè)月觀察到劇烈增加:650±131，876±197和500±96(1^/ ml)(F = 3·370，p = 0·06，部分Eta2:0·32)。
[0047] 圖14顯示與接受組合治療(PRC+ESA，虛線）的那些：0.78±0.11和0.82±0.09卬= 0.14，p = 0.70)相比，在僅用ESA(實(shí)線)治療的那些患者中在研究的第3和第6個(gè)月的E-6水 平的變化：l·ll±0·19和l·07±(hl6(F = 3·87，p = (hl0)。與接受組合治療(PRC+ESA，虛線） 的那些0.80±0.08(F = 2.36和p = 0.13)相比，利用ESA的那些患者中IL-6的平均水平是 1.09±0.15。
[0048] 圖15顯示與接受組合治療（虛線）的那些：2.68±0.17至2.69±0.12(p = 0.95，F(xiàn) = 0.003)相比，僅用ESA(實(shí)線）治療的那些患者中聯(lián)苯胺(pg/ml)log)的降低：2·82±0·12至 2.50±0.16(p = 0.03，F(xiàn) = 7.763)。
[0049] 圖16顯示與僅用ESA(實(shí)線）治療的那些：2.82±0.11至2.50±0.17(口 = 0.24，卩= 1.827)相比，在根據(jù)PTHi (未經(jīng)接觸的甲狀旁腺激素）和GSV(總體沉積速率)水平調(diào)節(jié)的模 型對于接受組合治療化34+?此，虛線）的患者組的1^?(^(^11水平(？8/1111(1(^))的變化:2.80 ±0.12to2.72±0.12(p = 0.54，F(xiàn) = 0.38)。
[0050] 圖17顯示在研究的第3至第6個(gè)月期間h印cidin水平(pg/ml)和Hb水平(g/dl)的關(guān) 聯(lián)分析。
[0051] 圖18顯示用ESA治療的患者組(左側(cè)圖表)與接受組合治療(ESA+PRC)的那些（右側(cè) 圖表)之間，紅細(xì)胞水平(M/ul)和血楽；hepcidin水平(pg/ml)變化之間的關(guān)聯(lián)分析。
[0052] 圖19顯示回歸分析。hepcidin水平(口8/1111)(7-軸）和血衆(zhòng)紅細(xì)胞生成素水平(1]11]1/ 1111)1(^)(1-軸）之間的二次回歸曲線$ = 6.66，？<0.01，1?2:0.44(11 = 20))。
[0053]圖20顯示研究的第3和第6個(gè)月期間Klotho水平(pg/ml，log)的變化。可以觀察到 與儀用ESA(實(shí)線）治療的那些相比，接受組合治療(ESA+PRC)組的隨訪期間（虛線)Klotho水 平較高：2.74±0.02 相對 2.57±0.02pg/ml(log)(p<0.01，F(xiàn)=ll-08,部分 Eta2:0.29)。
[0054] 圖21顯示TSI(%)和Kl〇th〇(pg/ml)水平之間的關(guān)聯(lián)分析。在接受組合治療的組(η = 20) (ESA+PRC)中可以觀察到正性關(guān)聯(lián)。在僅用ESA治療的組(η = 8)中觀察不到所述關(guān)聯(lián)。 ESA:紅細(xì)胞生成-刺激劑。PRC:帕立骨化醇。
[0055] 圖22顯示研究的第3和第6個(gè)月血漿紅細(xì)胞生成素水平(mUI/ml)的變化。在接受組 合治療的組(ESA+PRC) (n = 20)中可以觀察到血漿紅細(xì)胞生成素水平的顯著增加，相比之 下，在僅用ESA治療的組(n = 8)中觀察到不顯著的減少。
[0056]圖23顯示根據(jù)ESA的類型的紅細(xì)胞生成素(mUI/ml)的中值水平的變化。可以觀察 到，紅細(xì)胞生成素水平的增加百分?jǐn)?shù)在接受用帕立骨化醇(+PRC)的組合治療的那些患者中 更大(與用AAE Neorecormon治療的那些和用ESA CERA治療的那些二者相比）。
[0057]圖24顯示僅用ESA治療的患者組(n = 6)相對于接受組合治療(ESA+PRC)的那些(η = 18)中血漿紅細(xì)胞生成素(mUI/ml)和血紅蛋白（g/dl)水平之間的關(guān)聯(lián)分析。
[0058]圖25顯示接受組合治療(ESA+PRC)的患者組和僅用ESA治療的患者組中IV Fe補(bǔ)充 物(mg/月）的劑量變化。圖表顯示表達(dá)為中值土 SD的值。
[0059] 圖26顯示接受組合治療的那些"5厶+?1?(：，灰線）：11.7±0.1，11.6±0.3和11.5± 0.2(g/dl)(p = 0.82，F(xiàn) = 0.19)相比，用ESA治療的患者組(黑線）（n = 8)中分別在第0月、第3 月和第6 月的Hb水平（g/dl)的變化：12.0±0.3，11.3±0.3和11.5±0.3(8/(11)(? = 0.24，卩 =1.55)〇
[0060] 圖27顯示不用帕立骨化醇治療的患者組中表達(dá)為中值土DE的Hb水平(g/dl)在第 0-3月（灰線）和第3-6月（黑線）期間的變化(0.73±1.3(^P-0.22±1.17g/dl，p = 0.25，n = 8)和在接受組合治療的患者組(ESA+PRC)中的變化：（0.10 ± 0.14和0.10 ± 1.70g/dl，p = 0 · 99，n = 23) 〇
[0061] 發(fā)明詳述
[0062] 本發(fā)明的一個(gè)目的是涉及帕立骨化醇在制造用于治療炎性貧血的藥物組合物中 的用途，其中要施用的帕立骨化醇的劑量包含5_10yg/周，優(yōu)選要施用的帕立骨化醇的劑量 為lyg/天，并且更優(yōu)選，要施用的帕立骨化醇的劑量是5yg，一周兩次。備選地，本發(fā)明響應(yīng) 描述帕立骨化醇，要以包含5-10yg/周的劑量施用，用于治療炎性貧血。優(yōu)選地，用于治療炎 性貧血的要施用的帕立骨化醇的劑量是lyg/天，并且更優(yōu)選，要施用的帕立骨化醇的劑量 是5yg，一周兩次。
[0063] 在另一優(yōu)選的實(shí)施方案中，帕立骨化醇可以以上述劑量，與至少一種紅細(xì)胞生成-刺激劑組合使用。ESA的施用可以與帕立骨化醇的使用組合、同時(shí)或順序。
[0064] 在另一優(yōu)選的實(shí)施方案中，ESA選自以下各項(xiàng)的任一種中：ΕΡ0,第一代ESA:阿法依 泊?。‥poetina alfa，CAS No: 113427-24-0) :Eprex，Epopen;倍他依泊?。‥poetin beta， CAS No:1223 12-54-3) :Neorecormon;依泊汀S(Epoetin delta，CAS No:0261356-80-3): Dynepo和依泊汀ζ(CAS No:0604802-70-2);第二代ESA:達(dá)貝泊汀a(Darbepoetin alfa， Aranesp)(CAS No: 11096-26-7)和/或第三代ESAs:CERA: "連續(xù)紅細(xì)胞生成素受體激活劑" (Mircera)〇
[0065] 在另一甚至更優(yōu)選的實(shí)施方案中，用于本發(fā)明的優(yōu)選的ESA選自以下各項(xiàng):倍他依 泊汀、Neorecormon、依泊汀ζ、達(dá)貝泊汀α和CERA 〇
[0066] 本發(fā)明中所述的另一目標(biāo)涉及藥物組合物，其包含帕立骨化醇，所述帕立骨化醇 要以包含5-10yg/周的劑量，與至少一種ESA組合并且連同藥用載體或賦形劑施用。
[0067] 在優(yōu)選的實(shí)施方案中，要施用于需要其的患者的藥物組合物中包含的帕立骨化醇 的劑量是lyg/天。在另一優(yōu)選的實(shí)施方案中，要施用的帕立骨化醇的劑量是5yg，一周兩次。 [0068]在另一優(yōu)選的實(shí)施方案中，本發(fā)明的組合物中存在的ESA選自以下各項(xiàng):ΕΡ0，第一 代ESA:阿法依泊?。–AS: 113427-24-0) :Eprex，Epopen;倍他依泊?。–AS: 122312-54-3): Neorecormon;依泊汀δ(CAS: 0261356-80-3):Dynepo和依泊汀ζ(CAS No: 0604802-70-2);第 二代ESA:達(dá)貝泊汀α(Aranesp)(CAS:11096-26-7)和/或第三代ESAs :CERA:"連續(xù)紅細(xì)胞生 成素受體激活劑"（Mircera)，優(yōu)選以下各項(xiàng)中的任一項(xiàng):倍他依泊汀、Neorecormon、依泊汀 ζ、達(dá)貝泊汀α和CERA。
[0069] 本發(fā)明中公開的另一目標(biāo)涉及之前描述的藥物組合物，其特征在于其可以包含另 一活性成分。在更優(yōu)選的實(shí)施方案中，所述活性成分優(yōu)選，至少鐵補(bǔ)充物。
[0070] 本發(fā)明中公開的另一目標(biāo)涉及具有本發(fā)明全文中所述的帕立骨化醇劑量的藥物 組合物在制造藥物中的用途。備選地，本發(fā)明還涉及具有本發(fā)明全文中所述的帕立骨化醇 劑量的藥物組合物，其用作藥物。
[0071] 本發(fā)明中公開的另一目標(biāo)涉及具有本發(fā)明全文中所述的帕立骨化醇劑量的藥物 組合物在制造用于治療炎性貧血的藥物中的用途。備選地，本發(fā)明還涉及具有本發(fā)明全文 中所述的帕立骨化醇劑量的藥物組合物，其用作治療炎性貧血中的藥物。
[0072] 在本文中使用時(shí)，術(shù)語"活性成分"，"活性物質(zhì)"，"藥物活性物質(zhì)"，"活性成分"或 "藥物活性成分"意為可能提供藥理活性或在疾病的診斷、治愈、緩解、治療或預(yù)防中的其他 不同作用，或影響人體或其他動物的結(jié)構(gòu)或功能的任何組分。該術(shù)語包括在藥物的制造中 促進(jìn)化學(xué)變化，并且以提供特異活性或效果的預(yù)期修改時(shí)形式存在于其中的那些組分。
[0073] 可以配制本發(fā)明的藥物組合物，用于以現(xiàn)有技術(shù)中已知的多種形式施用給動物， 并且更優(yōu)選，哺乳動物，包括人。因此，它們可以不限于在無菌水溶液中或生物液體如血清 中。水溶液可以是緩沖的或未緩沖的，并且具有另外的活性或鈍性組分。另外的組分包括用 于調(diào)節(jié)離子強(qiáng)度的鹽，防腐劑(包括但不限于抗微生物劑、抗氧化劑、螯合劑和類似的），以 及營養(yǎng)物(包括葡萄糖、右旋糖、維生素和礦物質(zhì)。備選地，可以制備組合物用于以固體形式 施用?？梢詫⒔M合物與各種惰性載體或賦形劑組合，所述惰性載體或賦形劑包括，但不限 于，粘合劑如微晶纖維素、黃蓍膠或明膠;賦形劑如淀粉或乳糖;分散劑如藻酸或玉米淀粉； 潤滑劑如硬脂酸鎂;滑劑如膠體二氧化硅;甜味劑如蔗糖或糖質(zhì);或試劑如薄荷或水楊酸甲 酯。
[0074] 這樣的組合物和/或其制劑可以以多種形式施用給動物，包括哺乳動物，并且，因 此，施用給人，包括，但不限于，腹膜內(nèi)、靜脈內(nèi)、肌肉內(nèi)、皮下、鞘內(nèi)、心室內(nèi)、口服、腸、腸胃 外、鼻內(nèi)或皮膚。優(yōu)選地，施用途徑是口服或靜脈內(nèi)。
[0075] 用于獲得治療有效量的劑量取決于多種因素如，例如，哺乳動物的年齡、體重、性 另IJ、耐受…。在用于本說明書的意義中，表達(dá)〃治療有效量〃涉及化合物的量;在本發(fā)明的情 況下，其涉及帕立骨化醇或附隨的活性成分，或其鹽、前藥、副產(chǎn)物或類似物的量，或涉及其 組合，這產(chǎn)生所需要過，并且通常將通過所述前藥、副產(chǎn)物和類似物固有的特性和獲得的療 效確定等?？梢杂糜谒鼋M合物的"藥用輔料"，"賦形劑"和"載體"是本領(lǐng)域技術(shù)人員已知 的載體。
[0076] 術(shù)語"輔料"，"賦形劑"，"添加劑"或任意其同義詞，涉及幫助本發(fā)明的任意活性成 分的吸收、分散或作用，穩(wěn)定所述活性物質(zhì)或在使藥物一致或添加使其更令人愉快的味道 的意義上幫助制造藥物的物質(zhì)。因此，賦形劑可以具有將成分粘合在一起的功能如，例如， 淀粉、糖或纖維素，增甜功能，著色功能，藥物的保護(hù)功能如，例如，將其與空氣和/或潮濕隔 離，丸劑、膠囊或任何其他形式的表現(xiàn)的填充功能如，例如，磷酸氫鈣，促進(jìn)組分的溶解和它 們在小腸中的吸收的崩解功能，不排除本段中未提及的其他形式的賦形劑。
[0077] 術(shù)語"藥用"涉及賦形劑被允許和評價(jià)從而其不破壞向其施用賦形劑的生物的事 實(shí)。此外，賦形劑必需是藥學(xué)上適當(dāng)?shù)?，即允許一種活性成分或多種活性成分的活性的賦形 劑，即，其必需與活性成分相容;在該情況下，活性成分是帕立骨化醇。
[0078] "藥用"載體涉及醫(yī)藥板塊中已知的物質(zhì)或物質(zhì)的組合，其用于制造施用的藥物形 式并且，包括但不限于固體、液體、溶劑或潤滑劑。
[0079] 載體，如賦形劑，是用于藥物中以溶解本發(fā)明的任意化合物至某體積或重量的物 質(zhì)。藥用載體是惰性物質(zhì)或?qū)Ρ景l(fā)明的任意細(xì)胞具有相同作用的物質(zhì)。載體的功能是促進(jìn) 其他化合物的添加，允許改善的劑量給藥和施用或給與藥物組合物一致性和形狀。
[0080] 本發(fā)明中公開的另一目標(biāo)涉及治療炎性貧血的方法，其特征在于將包含5-lOyg/ 周的帕立骨化醇的劑量施用給患有所述疾病的受試者，或涉及本發(fā)明的組合物，如本文全 文中所述的。
[0081] 在優(yōu)選的實(shí)施方案中，本發(fā)明的方法特征在于要施用的帕立骨化醇的劑量是lyg/ 天。在另一優(yōu)選的實(shí)施方案中，本發(fā)明方法的特征在于要施用的帕立骨化醇的劑量是5yg， 一周兩次。
[0082] 在另一優(yōu)選的實(shí)施方案中，本發(fā)明的方法特征在于帕立骨化醇，以前述劑量，可以 與至少一種ESA聯(lián)合使用。在本發(fā)明的甚至更優(yōu)選的實(shí)施方案中，ESA的施用可以與帕立骨 化醇的使用組合、同時(shí)或順序。
[0083]在本發(fā)明的方法的另一優(yōu)選的實(shí)施方案中，其特征在于ESA選自以下任一項(xiàng):ΕΡ0， 第一代ESA:阿法依泊?。–AS: 113427-24-0) :Eprex，Epopen;倍他依泊?。?43:122312-54_ 3):Neorecormon;依泊汀δ(CAS: 0261356-80-3):Dynepo和依泊汀ζ(CAS No: 0604802-70-2);第二代ESA:達(dá)貝泊汀a(Aranesp) (CAS: 11096-26-7)和/或第三代ESA: CERA: "連續(xù)紅細(xì) 胞生成素受體激活劑"（MirCera)。在另一甚至更優(yōu)選的實(shí)施方案中，優(yōu)選的用于本發(fā)明的 ESA選自：倍他依泊汀、Neorecormon、依泊汀ζ，達(dá)貝泊汀α和CERA。
[0084] 術(shù)語"個(gè)體"或"受試者"，在說明書中使用時(shí)，涉及動物，優(yōu)選哺乳動物，并且更優(yōu) 選，人。術(shù)語"個(gè)體"或"受試者"不意在限制在任何方面，并且可以是任何年齡、性別和身體 狀態(tài)。
[0085] 整個(gè)說明書和權(quán)利要求書中，措辭〃包含〃和其變化形式必需以包括的意義解釋， 與包括的或詳盡的意義如，例如，術(shù)語"包括"相對。即，術(shù)語"包含"必需以"包括，但不限于" 的意義解釋，而術(shù)語"包括"必需以"包括并且限于"的意義解釋。因此，措辭"包含"和其變化 形式不旨在排除其他技術(shù)特征、組分或步驟。
[0086] 對于本領(lǐng)域技術(shù)人員，本發(fā)明的其他目標(biāo)、優(yōu)勢和特征將部分從說明書和部分從 本發(fā)明的實(shí)踐部分推理。通過說明的方式提供以下實(shí)施例和附圖，并且不旨在限制本發(fā)明。 實(shí)施例
[0087]方法：
[0088]為了評價(jià)在炎性特征的貧血中使用帕立骨化醇的益處，進(jìn)行了三項(xiàng)不同的研究。 在第一項(xiàng)研究中，分析了用帕立骨化醇治療患有炎性特征的貧血的患者的病理生理學(xué)益處 (研究A:MIR-EP0)。此外，進(jìn)行了兩項(xiàng)交叉研究，一方面證明，帕立骨化醇的最佳劑量(研究 B)，并且另一方面證明常規(guī)用于臨床實(shí)踐的兩種維生素 D類似物（骨化三醇相對帕立骨化 醇）的差異(研究C)。
[0089] 研究描述：
[0090] a)研究 A(MIR-EP0 研究）：
[0091] 受控的預(yù)期研究，其中確定ESA劑量、Fe補(bǔ)充物劑量的變化，F(xiàn)e、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和指數(shù)、血紅蛋白水平和與炎性貧血相關(guān)的非常規(guī)標(biāo)記的變化:hepcidin和IL-6以及與改善的與紅細(xì)胞生成反應(yīng)相關(guān)的激素的分析。評估血紅蛋白的變化性?？偣?1患者 包括在該研究中?；颊呤褂玫腅SA是倍他依泊汀(Neorecormon)和CERA〇
[0092] 該研究是實(shí)例和對照的受控的、觀察的和分析的預(yù)測型研究。該研究持續(xù)六個(gè)月。 在前三個(gè)月，獲得ESA劑量滴定，并且在剩余的三個(gè)月對應(yīng)于維持階段。本發(fā)明中所示數(shù)據(jù) 形成 MIR-EPO 石開究(EudraCT: 2009-015511-40) https ：//www. cl ini cal trial sregis ter. eu 的部分。MIR-EPO研究的設(shè)計(jì)評估用紅細(xì)胞生成劑（依泊汀-β-Neorecormon或CERA)治療的 患者。在所述患者中，分析用和不用帕立骨化醇的組之間的差異，由此本發(fā)明中所示結(jié)果與 以下組具體相關(guān)：
[0093] >用帕立骨化醇（帕立骨化醇+ESA)治療的患者組，即組合治療，和
[0094] >僅用ESA治療的患者組。
[0095] 患者.所有患者在參與研究之前簽署了知情同意書，其由當(dāng)?shù)氐膫惱砦瘑T會和西 班牙藥品和醫(yī)療器械局（Spanish Agency of Medicines and Medical Devices)批準(zhǔn)?？?共包括31名患者。選擇的患者屬于Palma deMallorca中的Hospital Universitario Son Espases(HUSE)的慢性透析單位（Chronic Dialysis Unit)和屬于Policlinica Miramar的 慢性血液透析單位。該研究中包括的患者的基線特征在表1中顯示。
[0096] 表1.研究A中包括的患者的臨床特征。
[0097]
[0098]
[0099] 中值土 DE，中值(p25-p75)。Kt/v:透析劑量，nPCR:標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白代謝率，TSI % :轉(zhuǎn) 鐵蛋白飽和指數(shù)，GSV:總體沉積速率，PTHi :甲狀旁腺激素未觸動的。AAE:紅細(xì)胞生成素-刺 激劑，PRC:帕立骨化醇。根據(jù)需要，根據(jù)Student T-檢驗(yàn)或Mann-Whi tney U-檢驗(yàn)分析。
[0100] 研究選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者多18歲，在包括在本研究中之前用相同類型的濾器血液透析 三個(gè)月，KT/V彡1.2(根據(jù)Dauguirdas第二代技術(shù)），在包括在本研究之前，10.5至12g/dl的 Hb濃度至少持續(xù)十二周，在開始研究前用穩(wěn)定劑量的ΕΡ0(β-依泊汀)+/-1000UI初步治療十 二周，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和彡20 %并且血清鐵蛋白水平> 100ng/ml。
[0101] 研究排除標(biāo)準(zhǔn)：IV級心力衰竭（Ν Υ Η A)，研究期間活動性出血經(jīng)歷（a c t i v e bleeding episode)或輸血史，貧血的非腎性原因，贅生物，葉酸或維生素 B12缺乏，血紅蛋 白病變，紅細(xì)胞溶解，用紅細(xì)胞生成素治療繼發(fā)的純紅細(xì)胞再生障礙，急性或慢性感染或有 癥狀的或不受控的炎性疾病，需要暫停人重組EPO(hrEPO)的控制不佳的高血壓(ΗΤΑ)，免疫 抑制劑伴隨的利用不受控血紅蛋白的治療，血小板病和/或髓質(zhì)發(fā)育不全。
[0102] ESA劑量調(diào)節(jié)方案:通過在兩個(gè)治療組中基于每月確定血細(xì)胞計(jì)數(shù) (haematimetry)，在開始治療后四周根據(jù)方案調(diào)節(jié)ESA的劑量，評估ESA的劑量，或之前如果 臨床或分析上需要，延長研究期24周（圖1).
[0103] ESA的劑量將的根據(jù)以下參數(shù)增加：
[0104] 〇25%，如果Hb的減少產(chǎn)生<2g/dL或如果Hb彡9并且<llg/dL。
[0105] 〇50%，Hb的減少產(chǎn)生彡2g/dL或如果Hb<9g/dL。
[0106] ESA的劑量將根據(jù)以下參數(shù)降低：
[0107] 〇25%，如果Hb的增加產(chǎn)生彡lg/dL或如果Hb水平在12至13g/dL之間。
[0108]〇50%，如果存在Hb的增加>2g/dL。
[0109] 將暫時(shí)暫停一個(gè)月并重新引入，減少施用的ESA的最低劑量的25%，如果Hb>14g/ dL〇
[0110] 為了維持對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的安全和適當(dāng)?shù)闹委?，可以在需要它的那?患者中起始利用帕立骨化醇的治療;然而，這將被認(rèn)為是研究排除標(biāo)準(zhǔn)。
[0111] 鐵補(bǔ)充物的施用將總是靜脈內(nèi)的，旨在維持轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和指數(shù)(TSI % )大于20%。
[0112] 分析確定:在HUSE的中心實(shí)驗(yàn)室中分析所有血液樣品，應(yīng)用臨床實(shí)踐中常規(guī)使用 的方法：
[0113] 〇Hb:在透析期之前基于每月確定血紅蛋白并對應(yīng)于平日。樣品的分析使用流式 細(xì)胞術(shù)(CELL-DYNSappll i re⑧-Abbott)在HUSE的中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。
[0114] OKlotho :人可溶α-Klotho測定試劑盒-IBL。使用兩種類型的高特異性抗-人 Klotho抗體(67G3和91F1)的ELISA(酶聯(lián)免疫吸附測定)夾心類型。使用四甲基聯(lián)苯胺(TMB) 作為染色劑（chromogeneous agent)。
[0115]〇hepcidin:DGR hepcidin激素原ELISA試劑盒。利用抗-Pro-hepcidin(多克?。?抗體的競爭型ELISA(酶聯(lián)免疫吸附測定）。
[0116] 〇IL-6:Quantikine ELISA人IL-6免疫測定。使用針對鼠單克隆和多克隆IL-6的 抗體的ELISA(酶聯(lián)免疫吸附測定)夾心型。
[0117] ?紅細(xì)胞生成素 :Quantikine IVD ELISA人紅細(xì)胞生成素免疫測定。利用針對人 重組紅細(xì)胞生成素的鼠單克隆和兔多克隆抗體的ELISA(酶聯(lián)免疫吸附測定)〃DAS〃夾心型 (雙抗體夾心）。
[0118] 非常規(guī)炎性參數(shù)在研究的第3和第6個(gè)月確定，由于這樣的事實(shí)，認(rèn)為研究的前三 個(gè)月用于ESA劑量滴定，并且后三個(gè)月用于維持階段，如之前所述的。如在血液計(jì)數(shù)測定的 情況下，在周中透析期之前進(jìn)行提取。
[0119] 生物樣本庫：為了分析炎性貧血標(biāo)記：IL-6、hepcidin、紅細(xì)胞生成素和血衆(zhòng) Klotho水平，將根據(jù)HUSE的生物樣本庫中的方案獲得和儲存的樣品回收(Code :PNT/BB/PA/ 000.01)，并且其對應(yīng)于第3和第6月。
[0120] b)研究 B:
[0121]設(shè)計(jì)以評估與ESA的使用相關(guān)聯(lián)的骨化三醇和帕立骨化醇之間的差異的交叉研 究，二者都用于治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能充進(jìn)。包括來自Palmade Mallorca中的Hospital Universitario Son Espases(HUSE)的慢性透析單位和來自Policlinica Miramar的慢性 血液透析單位的總共92名患者。總共31名患者用骨化三醇治療，并且總共61名患者用帕立 骨化醇治療。分析的ESA是倍他依泊汀(Neorecormon) 〇
[0122] 研究B中包括的患者的臨床特征在表2中顯示。
[0123] 表2.研究B中包括的患者的臨床特性。
[0124]
[0125] Hb:血紅蛋白，TSI:轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和指數(shù)，PTHi :甲狀旁腺激素未觸動的。中值土DE， 中值(p25-p75)。
[0126] c)WEC：
[0127] 設(shè)計(jì)以評估與較強(qiáng)紅細(xì)胞生成反應(yīng)相關(guān)的帕立骨化醇劑量(yg/周）的分布的交叉 研究。即，目的是除了評估帕立骨化醇的劑量以預(yù)測Hb水平(g/dl)和鑒定與10至12g/dl范 圍內(nèi)的某一 Hb水平(所述水平被認(rèn)為是最佳的)相關(guān)的帕立骨化醇的劑量之外，評估帕立骨 化醇的劑量(yg/周)相對于ESA的劑量(UI/周)預(yù)測能力。
[0128]總共58名患者包括在該研究中。分析的ESA是倍他依泊汀(Neorecormon)。所述患 者的臨床特性顯示在表3中。所述表3還顯示用ESA治療的患者組和接受組合治療(ESA+帕立 骨化醇）的那些之間的比較結(jié)果。
[0129] 表3.包括在研究C中的患者的基線特性。
[0130]
[0131] 中值土DE，中值(P25-P75).PTHi:甲狀旁腺激素未觸動的，TSI:轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和指 數(shù)，Hb:血紅蛋白。
[0132] 統(tǒng)計(jì)分析:獲得的結(jié)果表示為中值±DE，根據(jù)需要其表達(dá)為百分?jǐn)?shù)。使用Student T-檢驗(yàn)或Mann-Whitney U-檢驗(yàn)，根據(jù)它們的分布進(jìn)行量變項(xiàng)之間的比較。卡方檢驗(yàn)或費(fèi)舍 爾精確檢驗(yàn)(Fisher's Exact Text)用于比較量變項(xiàng)。整個(gè)隨訪時(shí)間再現(xiàn)的平均值之間的 比較使用Student T-檢驗(yàn)對于相關(guān)樣品或使用Wilcoxon' s檢驗(yàn)，根據(jù)它們的分布，調(diào)節(jié)對 于多次比較的顯著性點(diǎn)來進(jìn)行。整個(gè)研究中的研究分支中的變量的改變使用再現(xiàn)測量的線 性模型分析，利用之前的對數(shù)變換以保證樣品的正常分布。在未獲得充足的標(biāo)準(zhǔn)化分布的 情況下，將使用非參數(shù)方法。對于相關(guān)數(shù)據(jù)對之間的多次比較，將使用邦弗朗尼校正 (Bonferroni Correction)。統(tǒng)計(jì)分析將使用用于Windows的統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0進(jìn)行。
[0133] 因?yàn)槭褂脙煞N不同類型的ESA(倍他依泊汀和CERA)，為了將關(guān)于對于這些藥物的 需求的結(jié)果均勻，將ESA的劑量轉(zhuǎn)變?yōu)槠浒俜謹(jǐn)?shù)值，其中劑量的100 %對應(yīng)于零點(diǎn)(第0月）。
[0134] 用于獲得改善的紅細(xì)胞生成反應(yīng)和穩(wěn)定血漿Hb水平的帕立骨化醇的最佳劑量(從 研究C中獲得的數(shù)據(jù)）。
[0135] 為了確定獲得最佳Hb水平所需的最適當(dāng)?shù)膭┝亢蜏p少對ESA的需要，在研究C的患 者組中Hb水平、ESA的劑量和帕立骨化醇的劑量之間進(jìn)行回歸分析（圖2)。如可在所述圖2中 觀察到的，包含5至10yg的劑量與降低的對ESA的需要相關(guān)。該趨勢基于增加的帕立骨化醇 的劑量改變，由此，根據(jù)該回歸模型，高于l〇yg/周的帕立骨化醇的劑量的施用預(yù)示較好的 ESA的應(yīng)用。
[0136] 基于分析帕立骨化醇的劑量和Hb水平之間的關(guān)系，回歸分析表明，在包含5至10μ g/周的劑量范圍內(nèi)，Hb水平在10至12g/dl之間（圖3)，被認(rèn)為是該患者組中對于Hb水平的最 佳的值(研究C)，由需要或不需要ESA得到。
[0137] 因此，用于獲得理想的10至12g/dl的血漿Hb水平的最佳帕立骨化醇劑量(在患有 炎性貧血的患者的治療中隨附對ESA的較少需要），在包含5至10yg/周的范圍內(nèi)。
[0138] 此外，在研究C中包括的患者組中評估Hb水平高于10g/dl的可能性，根據(jù)目前的指 導(dǎo)原則，其可以被認(rèn)為是其中不需要施用ESA的水平，觀察到，存在高于或等于10g/dl的Hb 水平的可能性，相對于僅用ESA治療的那些，在接受組合治療（ESA+PRC)的患者中高六倍 (73%相對于27%，p<0.01，X 2: :7.91，0R:6.1(IC 95% :1.6-23.38)。
[0139] 此外，基于分析接受組合治療(ESA+PRC)的患者組(研究A)，與僅用ESA治療的患者 組相比，在所述組中觀察到與較高Hb水平的顯著關(guān)聯(lián)。此外，盡管接受少45%劑量的ESA，仍 然觀察到所述益處，如表1和4中所示的。
[0140] 表4.與僅用ESA治療患者的相比，在接受組合治療(ESA+PRC)的患者中的Hb水平。
[0141]
[0142]
[0143] (*): Student T-檢驗(yàn)，（林）：曼-惠特尼U-檢驗(yàn)，ESA:紅細(xì)胞生成-刺激劑，PRC:帕 立骨化醇。
[0144] 每周一至3次向透析患者施用帕立骨化醇，同時(shí)施用使用的具體ESA，由此，聯(lián)合施 用在這些患者的通常治療方案中不會產(chǎn)生困難或改變。帕立骨化醇的劑量范圍包括5yg/周 的劑量。由于由帕立骨化醇呈現(xiàn)的，與其他維生素 D的激動劑，如骨化三醇相比，改善的關(guān)于 鈣-磷代謝的性質(zhì)，這些劑量將允許其用于患有貧血而不患有CKD的患者，并且還由于與動 態(tài)骨疾病的產(chǎn)生相關(guān)的PHT激素水平的過度抑制將不會發(fā)生，其會是對于施用帕立骨化醇 的重要安全性方面。即，本發(fā)明建議的劑量范圍可以安全地用于患有CKD和繼發(fā)性甲狀旁腺 功能亢進(jìn)的患者，和未患有CKD或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，僅呈現(xiàn)炎性貧血的患者。
[0145] 帕立骨化醇和骨化三醇之間的比較分析(研究B)。
[0146] 為了確定用骨化三醇治療是否能夠?qū)е略谟门亮⒐腔贾委熤蝎@得的相同結(jié)果， 分析研究B中包括的患者組(表2)，其中一組用帕立骨化醇治療(n = 61)并且另一組用骨化 三醇治療(n = 31)。
[0147] 如圖4中明確顯示的，用帕立骨化醇治療的患者組需要約4000UI/周的ESA劑量，而 用骨化三醇治療的患者組需要9000UI/周，以控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(p = 0.002.曼- 惠特尼檢驗(yàn)）。
[0148] 此外，還分析兩個(gè)患者組之間Hb水平的關(guān)聯(lián)（帕立骨化醇相對骨化三醇），并且如 可在圖5中觀察到的，用帕立骨化醇治療的患者組就用骨化三醇治療的患者組（11.10 土 1.16)而言顯示較高冊水平（11.89±0.13)(口 = 0.007)。
[0149] 因此，這些結(jié)果表明與使用骨化三醇相比，使用帕立骨化醇與降低的對ESA的需求 相關(guān)。還可以觀察到使用帕立骨化醇和較高Hb水平之間的關(guān)聯(lián)，而用骨化三醇治療的那些 患者中的平均Hb水平顯著較低。在兩組之間未觀察到繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)程度的顯著 差異;然而，用帕立骨化醇治療的那些患者具有較高TSI ( % )水平，盡管在研究時(shí)接受較低 劑量的靜脈內(nèi)Fe，如下表(表5)中所不：
[0150] 表5.
[0151]
[0152] PTHi :甲狀旁腺激素未觸動的，TSI:轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和指數(shù)。
[0153] 這些結(jié)果表明兩種維生素 D類似物之間的差異，其中與骨化三醇相比，帕立骨化醇 關(guān)于ESA需求呈現(xiàn)改善的性質(zhì)，具有較高Hb水平，和改善的鐵動力學(xué)模式。
[0154] 接受組合治療的患者組和僅用ESA治療的患者組中的ESA需求的分析(研究A)。
[0155] 獲得的數(shù)據(jù)屬于MIR-EP0研究(研究A)，其之前詳細(xì)描述(表1)。
[0156] 對于第3和6月研究中包括的31名患者中ESA劑量的變化百分?jǐn)?shù)分別是：94± 8 % (76-112%)和93± 11 % (69-116% )(p = 0.87)，該結(jié)果表明，關(guān)于施用的ESA劑量，所述患者 是穩(wěn)定的。
[0157] 靜脈內(nèi)補(bǔ)充鐵（IV Fe2+)，作為對紅細(xì)胞生成劑的需求的主要預(yù)測者，顯示36土 14% 的 ESA 劑量的平均減少（1095%:5-66%)(口 = 0.02)(圖6)。
[0158] 用和不用帕立骨化醇治療的患者組中ESA需求的變化的比較分析表明就用帕立骨 化醇治療的患者組(n = 8;p = 0.39，F(xiàn)= 1.09，部分Eta2:0.26)而言，用帕立骨化醇的組中的 顯著增加 (n = 18，p = 0·01，F(xiàn) = 4·89，部分Eta2:0·22)(圖7)。
[0159] 為了確定ESA的變化是否獨(dú)立于用鐵(Fe2+)治療，重復(fù)接受靜脈內(nèi)Fe(IV Fe)補(bǔ)充 物的患者亞組(η = 25)中的ESA需求變化的分析。獲得的結(jié)果表明，在研究的第6個(gè)月中，用 帕立骨化醇治療的患者組使用低24%劑量的ESA(圖8)。因此，與接受ESA+PRC的組合治療的 亞組（n=18) :3·00±0·0至2·66±0·18和2·42±0·21(F = 4·891，p = 0·01，部分Eta2:0·22) 相比，在研究期間，用ESA治療的亞組(η = 7)顯示從3.00 ±0.0至2.91 ±0.05和2.70 ±0.28 (UI/周，log)的劑量減少(F= 1 · 09，ρ = 0 · 40，部分Eta2:0 · 30)。
[0160] 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和指數(shù)(TSI)的變化的分析(研究A)。
[0161] 研究期間，研究A中包括的患者中平均TSI水平（％ )的變化在第0月，第3和第6月分 別是：30.5±15,30.0±13和29±17。
[0162] 基于分析用和不用帕立骨化醇的兩個(gè)患者組之間的變化，可以觀察到，在不用帕 立骨化醇治療的組的患者中TSI水平較高（圖9)。
[0163] 在確認(rèn)未施用鐵與TSI水平的減少相關(guān)后，并且為了獨(dú)立地確定用和不用帕立骨 化醇的患者組之間TSI水平的行為中的鐵吸收，評估兩組(包括僅用IV Fe治療的那些)之間 TSI水平的變化(n = 25)。結(jié)果表明，與在研究的開始顯示的水平相比，不用帕立骨化醇的組 在研究的最后顯示較低TSI水平，而與研究的開始的水平相比，利用帕立骨化醇的組在研究 的最后顯示較高的TSI水平（圖10)。如可以在所述圖10中觀察到的，在不用帕立骨化醇治療 的患者組（n = 7)中第0月、第3和第6月中的平均TSI(%)是34±19,31±15和29±9卬= 1.05，p = 0.41)并且在用帕立骨化醇治療的患者組(n=18)中分別是25±6,24±5和30±19 (F = 0 · 92，p = 0 · 41) 〇
[0164] 應(yīng)該注意，維生素 D缺乏與貧血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，由此，假設(shè)補(bǔ)充以維生素 D或其類似 物，可能與明確的有益效果相關(guān);然而，觀察到hidroferol (骨化二醇）（維生素 D的生物活性 形式）的作用相對于TSI不是有益的。此外，觀察到，用骨化二醇治療的患者在研究的最后(6 個(gè)月）呈現(xiàn)較低的TSI水平（圖11)。如可以在所述圖11中所觀察到的，與不用hidrof ero 1的 患者組：31±15,25±8和35±22(F=l·38，p = 0·26，部分Eta2:0·09)相比，在用hidroferol 治療的患者組中存在顯著的TSI水平（％ )的變化：29 ±12,33 ±14和25 ±9(F = 3.33，p = 0.04,部分Eta2:0.17)。解釋將是由于維生素 D產(chǎn)生的鈣吸收導(dǎo)致的小腸鐵吸收缺陷。觀察 到較高水平的25(0H)維生素 D與較低的TSI值（％)相關(guān)（圖11)。該生理學(xué)特性可以由骨化三 醇共有，這將部分解釋帕立骨化醇和骨化三醇之間的比較研究中所到觀察的（研究B)。然 而，該不希望的對TSI的作用在使用帕立骨化醇的情況下將受到控制，因?yàn)槠浠瘜W(xué)結(jié)構(gòu)賦予 較低的小腸 Ca2+吸收能力，從而避免小腸鐵吸收的減少。
[0165] 就僅用ESA治療的患者組而言，接受組合治療(ESA+PRC)的患者組中鐵水平變化的 分析(研究A)。
[0166] 在研究的第0月、第3和第6月中的鐵(Fe2+)水平：70 ± 28，68 ± 30和65 ± 32yg/dl (F =0.21，p = 0.80)。在用和不用帕立骨化醇的組之間的分析中，觀察到不用帕立骨化醇的組 (n = 8)呈現(xiàn)以下平均值：78±40,70±36和64±18以8/(11$ = 2.82，？ = 0.13)并且在利用帕 立骨化醇的組（n = 23)中：68±23,68±28和66±37以8/(11$ = 0.01，口 = 0.98)。
[0167] 用IV Fe補(bǔ)充物治療的患者（二者均屬于不用或用帕立骨化醇的組）中Fe2+水平的 變化的分析(n = 25)顯示在圖12中。如可以在所述圖12中觀察到的，不用帕立骨化醇治療的 患者亞組(11 = 7)之間的分析呈現(xiàn)以下平均值：79±43,67±37和64±2(^8/(11(? = 2-03，卩= 0.22)并且利用帕立骨化醇的組（11=18):61±16,57±14,68±374 8/(11(卩=0.80，？= 0.46)〇
[0168] 整合結(jié)果，可以得出結(jié)論，盡管大體平均顯示血漿Fe2+水平的向下趨勢，該減少由 不用帕立骨化醇治療的那些患者中存在的減少確定。因此，在研究的最后可以觀察到的用 帕立骨化醇治療的那些患者中Fe 2+的增加將解釋在該亞組中觀察到的TSI( % )的增加，因?yàn)?Fe2+與TSI(%)具有正性關(guān)聯(lián)。
[0169] 血漿鐵蛋白水平的變化的分析(研究A)。
[0170] 研究A中包括的患者組中顯示的結(jié)果表明整個(gè)研究中鐵沉積的減少，其顯示以下 值：在第〇月、第3和第6月分別為815±469,744±435和598±320邱/1111$ = 5.63印<0.01， 部分E t a2:0.15)。對于僅用E S A治療的患者組(η = 8)的分析也觀察到鐵蛋白水平的減少 (650±373,867±558 和 500±271(ng/ml)，F(xiàn) = 8·65，p = 0·01，部分Eta2:0·74)，以與接受組 合治療(ESA+PRC)的患者組(對于第0月、第3和第6月呈現(xiàn)以下平均值:873 ±492，701 ± 389 和632±334(ng/ml)，F(xiàn) = 8,29，p<0·01，部分Eta2:0·41))中相同的方式(n = 23)(圖13)。
[0171] 不同炎性標(biāo)記的表達(dá)分析(研究Α)。
[0172] 白細(xì)胞介素-6(IL_6)水平的變化。
[0173] 整個(gè)研究中IL-6水平（pg/ml，log)不改變（0 · 89±0 · 46和0 · 91 ±0 · 83 ;p = 0 · 83，F(xiàn) = 0·04)〇
[0174] 接受組合治療(ESA+PRC)的組相對僅用ESA治療的那些之間的比較分析不表明隨 訪時(shí)間期間的變化，盡管接受利用帕立骨化醇的組合治療的組呈現(xiàn)較低水平的該細(xì)胞因 子。
[0175] 由于關(guān)于影響這些標(biāo)記的變化的因素知之甚少，根據(jù)PTHi和GSV值調(diào)節(jié)統(tǒng)計(jì)模型。 獲得的結(jié)果顯示兩組中的相似變化，在接受組合治療的組中呈現(xiàn)較低IL-6水平（圖14)。
[0176] hepcidin/K 平的變化。
[0177] 研究期間的平均hepcidin值是：2·72±0·57相對2·62±0· 45pg/ml，log (F = 0.67，p = 0.42)。在不用帕立骨化醇的患者組中，在研究的最后觀察到hepcidin水平的減少 (2.82±0.12相對2.50±0.16? 8/1111，1(^，？ = 0.03^ = 7.76)，并且在利用帕立骨化醇的患 者中，變化是2.62±0.17相對2.69±0.12，？ = 0.95^ = 0.00)。在兩組之間未觀察到該促炎 性標(biāo)記的平均值的顯著差異(ESA相對PRC+ESA: 2.66±0.16相對2.68±0.1 lpg/ml，log(p = 0.91)(圖 15)。
[0178] 基于進(jìn)行根據(jù)PTHi和GSV水平調(diào)節(jié)的比較分析，觀察到在研究的第3和第6個(gè)月的 血漿hepcidin的平均值，在用ESA治療的患者組和用ESA+PRC治療的組中以相似的方式變化 (圖16)?？紤]到研究的所述階段被認(rèn)為是維持階段，因?yàn)樗鼍S持階段(第3至第6月）期間 的hepcidin水平變化與觀察的血紅蛋白水平的變化反向相關(guān)的事實(shí)，在研究的第3和第6個(gè) 月兩個(gè)治療組中該參數(shù)的相似的變化是重要的（圖17)。在接受帕立骨化醇的組中的紅細(xì)胞 數(shù)的變化中也觀察到所述反向關(guān)聯(lián);然而，在不接受帕立骨化醇的患者組中不存在該關(guān)聯(lián) (圖 18)。
[0179] 這些結(jié)果證實(shí)用帕立骨化醇治療的益處，因?yàn)閔epcidin水平的主要決定因素是血 漿紅細(xì)胞生成素的濃度，如通過在研究的最后進(jìn)行的hepCidin(pg/ml)和紅細(xì)胞生成素 (mU/ml)(log)水平之間的回歸分析的方式觀察到的（圖19)。
[0180] 此外，該研究表明在僅用ESA治療的患者和接受組合治療(ESA+PRC)的患者中以相 似的方式減少的hepcidin水平，盡管后者接受較低劑量的ESA。還有趣地注意到，在接受組 合治療的患者組中，h印cidin水平的降低與較高的Hb水平相關(guān)，這代表適當(dāng)?shù)纳韺W(xué)反應(yīng)。 [0181]此外，本發(fā)明表明hepcidin水平怎樣直接與鐵蛋白水平相關(guān)(在接受組合治療的 患者中（r = 0.55，p = 0.03)，由此，由于組合治療造成的，不是基于高劑量的ESA的鐵蛋白水 平的減少，將具有不同的組合治療效果，至今在現(xiàn)有技術(shù)沒有描述，這在于Fe 2++降低的組織 過載（導(dǎo)致高血衆(zhòng)鐵蛋白水平），由此避免了其相關(guān)副作用（Garcia-Y6benesl，等人， NeurochemInt.2012Dec:61:1364_9;Gujja P，等人，J Am Coll Cardiol.2010Sep:56: 1001-12)。
[0182] 可溶性血衆(zhòng)Klotho水平的變化。
[0183] 獲得的結(jié)果揭示整個(gè)研究中Klotho水平的顯著減少，分別表示在第3和第6月的平 均值：2·72±0·14至2·66±0·14pg/ml，log(p<0·01，F(xiàn)=12·74，部分Eta 2:0·31)。
[0184]僅用ESA治療的患者組相對接受組合治療(ESA+PRC)的患者組之間的比較分析表 明在隨訪時(shí)間期間兩個(gè)患者組中的Klotho水平(pg/ml)(log)的減少(第3和第6月之間）。接 受組合治療的組中的Klotho水平是：2 · 59 ±0 · 10至2 · 55 ±0 · 09pg/ml (log) (p = 0 · 22，F(xiàn) = 1.77,部分Eta2:0.20)，相對而言在僅用ESA治療的組中獲得的為2.77 ±0.12至2.70 土 0.14pg/ml(log)(p<0.01，F(xiàn)=11.08，部分Eta2:0.36)。然而，盡管不用帕立骨化醇的患者 組的水平減少，還觀察到在接受組合治療的組中平均Klotho水平較高：2.74±0.02相對 2·57±0·02pg/ml(log)(p<0·01，F(xiàn)=ll·08，部分Eta 2:0·29)(圖20)。
[0185] 此外，還揭示了在接受組合治療（ESA+PRC)的那些患者中第3和第6月中TSI和 Klotho值的變化的正性關(guān)聯(lián)，而在僅用ESA治療的那些患者中未觀察到所述關(guān)聯(lián)(圖21)。
[0186] 對研究的第3和第6個(gè)月之間的Klotho水平的變化和游離鐵的存在之間進(jìn)行關(guān)聯(lián) 分析，這表明在接受組合治療的那些患者中統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著( ？<0.01^ = 0.60，11 = 20)，而僅用 ESA治療的那些患者中未顯著關(guān)聯(lián)(r = 0.31，p = 0.45，n = 8)。
[0187] 因此，顯示的結(jié)果表明，在接受組合治療的那些患者中較高的血漿Klotho水平與 較高水平的游離血漿鐵和改善的TSI ( % )相關(guān)，這確定較低的紅細(xì)胞破壞(抑制紅細(xì)胞凋亡 (eryptosis))率，并且此外，其將與用于在骨髓水平產(chǎn)生紅細(xì)胞的較高能力相關(guān)。
[0188] 血漿紅細(xì)胞生成素水平的變化的分析(研究A)。
[0189] 患有CKD的患者中貧血發(fā)展的主要原因之一源自腎功能的惡化相關(guān)的繼發(fā)性紅細(xì) 胞生成素水平的減少。因?yàn)槟I是負(fù)責(zé)紅細(xì)胞生成素合成的主要器官，較低劑量的紅細(xì)胞生 成素的施用會導(dǎo)致該激素的血漿水平的合理減少。在現(xiàn)有技術(shù)中，維生素 D或其類似物的施 用與降低的對紅細(xì)胞生成素的抗性相關(guān);然而，從未評估利用所述化合物治療，除了減少 ESA需求之外，引起內(nèi)源紅細(xì)胞生成素合成的增加。
[0190] 就此而言，本發(fā)明表明，就僅用ESA治療的患者中獲得的值而言，接受組合治療 (ESA+PRC)的患者組中血漿紅細(xì)胞生成素的增加，第3和第6月的平均值分別是：10.1 mUI/ml (4.96-16.81111]1/1111)和18.11111]1/1111(8.2-26.11111]1/1111)(口 = 0.01)(圖22)。如在所述圖22中觀 察的，第3至6月不用帕立骨化醇的患者組中的平均ΕΡ0值是：14.5(4.7-19)至13.3(10-21) mUI/ml(p = 0.46)，并且在利用帕立骨化醇的組中，值從8.6(4.6-16.7)增加至20.2(7.2- 33.6)mUI/ml(p = 0.02)〇
[0191] 由于在研究期間，使用兩種不同形式的ESA，根據(jù)各個(gè)患者組接受的ESA的類型 (Neorecormon和CERA)并且與用或不用帕立骨化醇治療相關(guān)，次級分析紅細(xì)胞生成素水平 的變化（圖23)，觀察到在兩組中，帕立骨化醇的聯(lián)合使用與血漿紅細(xì)胞生成素水平的較高 百分?jǐn)?shù)值相關(guān)。
[0192] 為了評估血漿紅細(xì)胞生成素水平的增加的作用，進(jìn)行血漿紅細(xì)胞生成素水平的變 化和血紅蛋白水平的變化之間的關(guān)聯(lián)分析，觀察到，在接受組合治療(ESA+PRC)的那些患者 中根據(jù)預(yù)期的生理學(xué)反應(yīng)觀察到正性關(guān)聯(lián);然而，顯著地，在僅用ESA治療的組中觀察到負(fù) 性關(guān)聯(lián)，表明，通過增加 ESA的劑量來增加紅細(xì)胞生成素水平可能不會需要紅細(xì)胞生成反應(yīng) 的改善(圖24)。
[0193] 不用和用帕立骨化醇治療的患者組之間IV Fe劑量的變化的分析(研究A)。
[0194] 在研究期間未觀察到IV Fe的劑量的變化（圖25)。不用帕立骨化醇的組接受113 土 2211^，75±25和100±4611^/周（？ = 0.20^ = 2.091)，而用帕立骨化醇的組的變化是96±13， 109±20 和 96±19(p = 0.64，F(xiàn) = 0.43)。
[0195] 用或不用帕立骨化醇治療的患者組中血紅蛋白水平穩(wěn)定性的分析(研究A)。
[0196] 整個(gè)MIR-EP0研究(研究A)中的Hb水平不顯著改變，觀察到它們的變化在用ESA治 療的組相對于接受組合治療(ESA+PRC)的那些之間是不同的，如可以在圖26中觀察的。
[0197] 如之前提及的，血紅蛋白變化性與用ESA治療的患者中不明顯的但較高的死亡率 相關(guān)。就此而言，在兩個(gè)患者組中的整個(gè)研究中分析Hb水平變化性。結(jié)果表明，相對于僅用 ESA治療的那些，該變化性在接受利用ESA和帕立骨化醇的組合治療的那些患者中較低（圖 27)。所述圖表明，在用ESA治療的患者組(n = 8)中，第0-3月（灰線)和第3-6月（黑線)之間的 Hb水平是:0.73± 1.30和-0.22± 1.17(p = 0.25)，并且在接受組合治療的患者組(n = 23)中 在第0至3月和第3至6月之間分別是:0.10±0.14和0·10±1·70(ρ = 0·99)。
[0198] 接受組合治療的患者組中血紅蛋白值的該顯著穩(wěn)定化程度隱含地需要迄今未分 析的作用，并且其在紅細(xì)胞生成反應(yīng)中會具有特別的興趣。如果，如我們觀察的，ESA和帕立 骨化醇的組合使用與改善的Hb水平相關(guān)，Hb的不受控增加和，明顯的，紅細(xì)胞水平會產(chǎn)生對 健康有害的紅細(xì)胞增多癥(polyglobulia)和粘滯性過高。
[0199] 基于接受組合治療(ESA加上帕立骨化醇）的那些患者相對用ESA治療的那些中Hb 水平的平均變化的分析，第〇至3月和第3至6月之間包含的變化之間觀察到反向線性關(guān)聯(lián)(r = -0.57，P = 0.004)，即觀察到，在第三個(gè)月相對于第0月增加其平均Hb水平，相關(guān)聯(lián)地，在 研究的第3和第6個(gè)月之間減少它們的平均血紅蛋白水平的那些患者。
[0200] 因此，結(jié)果表明，在接受組合治療的患者組中使用帕立骨化醇，產(chǎn)生對血紅蛋白水 平的嚴(yán)格控制，由此在該條件下，可能考慮，如本發(fā)明中所表明的，通過使用帕立骨化醇，維 生素 D受體的選擇性激活，在炎性貧血的治療中必不可少。
[0201] 本發(fā)明中顯示的所有結(jié)果證明，用帕立骨化醇治療對鐵循環(huán)具有有益作用，所述 有益作用與炎性細(xì)胞因子和hepcidin水平的最佳性質(zhì)(profile)相關(guān)，這相應(yīng)與組織鐵沉 積的更好使用相關(guān)。此外，較低hepcidin水平與高Hb水平和較高紅細(xì)胞數(shù)相關(guān)，該反向關(guān)聯(lián) 出現(xiàn)在用帕立骨化醇治療的那些患者中，并且與歸因于h印cidin的性質(zhì)一致;然而，在在本 發(fā)明中所示的數(shù)據(jù)中，在hepcidin水平的減少和未用帕立骨化醇治療的患者中紅細(xì)胞數(shù)的 假設(shè)的增加之間未觀察到關(guān)聯(lián)，這提示在該患者組中hepcidin減少的生理學(xué)阻斷現(xiàn)象。還 觀察到減少TSI，盡管IV Fe的劑量增加(其加入以減少鐵蛋白水平），導(dǎo)致我們得出結(jié)論：由 于該患者組需要的較高劑量的ESA(相對于用帕立骨化醇治療的組)導(dǎo)致的增加的紅細(xì)胞生 成活性造成較高的鐵吸收。
[0202] 相反，在用帕立骨化醇治療的患者組，觀察到hepcidin水平和紅細(xì)胞數(shù)，以及TSI 水平的增加之間的反向關(guān)聯(lián)，盡管接受較低劑量的IV Fe(其加入以減少鐵蛋白水平），表明 內(nèi)源性鐵供應(yīng)的存在，即細(xì)胞內(nèi)鐵沉積的適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用，同時(shí)維持持續(xù)的血漿血紅蛋白水平。 [0203]還應(yīng)該注意，接受帕立骨化醇的患者組中的hepcidin水平呈現(xiàn)與僅用ESA治療的 組(需要較高劑量的ESA的組)相似的變化。由于如整個(gè)本發(fā)明中表明的，這是引起hepcidin 表達(dá)水平的抑制的血漿紅細(xì)胞生成素水平，這由接受帕立骨化醇的那些患者中的紅細(xì)胞生 成素水平的增加調(diào)節(jié)。
[0204]此外，用帕立骨化醇治療的那些患者中較高Klotho水平的存在可以是炎性貧血的 治療中的新的性質(zhì)。已經(jīng)描述了，在患有疾病如CKD、鐵缺乏、紅細(xì)胞生成素缺乏和，在動物 實(shí)驗(yàn)水平Klotho缺乏的患者中的紅細(xì)胞，與稱為紅細(xì)胞凋亡的過早死亡過程相關(guān)。觀察到 Klotho水平與血漿鐵水平正相關(guān)。
[0205]在接受組合治療的患者的比較分析中，在血漿鐵和Klotho水平的變化之間有直接 關(guān)聯(lián)，而在不接受帕立骨化醇的組中未觀察到該關(guān)聯(lián)。
[0206]使用ESA表明，相對不用帕立骨化醇的組，用帕立骨化醇治療的組需要較少劑量的 紅細(xì)胞生成劑以維持相似的血漿Hb水平。該作用獨(dú)立于鐵補(bǔ)充物的施用，如在研究中觀察 的。血漿紅細(xì)胞生成素水平的確定表明，用帕立骨化醇治療的那些患者怎樣隨時(shí)間升高其 血漿水平。該作用獨(dú)立于ESA的施用和其劑量，如在該患者組中精確地，施用的劑量較低。該 現(xiàn)象的解釋可能與血漿紅細(xì)胞生成素水平的較少排除有關(guān)，或者，似乎更可能地，與其較高 的內(nèi)源合成有關(guān)。
[0207]接受組合治療的患者組中平均Hb水平的變化顯示所述分子的非常顯著的穩(wěn)定性， 并且從未由其他治療描述，觀察到第0月至第3月的Hb水平的變化程度與研究的第3至第6個(gè) 月觀察到的變化程度之間的顯著反向關(guān)聯(lián)，從而賦予用帕立骨化醇治療對紅細(xì)胞生成的調(diào) 節(jié)作用。
[0208] 如可以在本發(fā)明中所示的結(jié)果中觀察到的，在不接受帕立骨化醇的患者組中，鐵 劑量的增加(第3月至第6月）與Hb水平的顯著增加或與TSI的增加不相關(guān);此外，根據(jù)獲得的 結(jié)果，ESA劑量的增加和血漿紅細(xì)胞生成素水平的相應(yīng)增加，可能與改善的相對Hb的反應(yīng)不 相關(guān)。甚至似乎其可能導(dǎo)致較低的血紅蛋白水平，由此，因?yàn)槠漭^低的有效治療，在該患者 組中治療貧血受限。相反，帕立骨化醇的使用與優(yōu)化的鐵吸收，紅細(xì)胞生成素水平的增加和 與其適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)相關(guān)。
[0209] 綜上，抗炎性質(zhì)，連同接受帕立骨化醇的患者中紅細(xì)胞生成素水平的增加，作為優(yōu) 化的鐵吸收和紅細(xì)胞生成劑需求的減少的結(jié)果，賦予其在患有炎性特征的貧血的患者中作 為輔助治療的令人感興趣的作用。
【主權(quán)項(xiàng)】
1. 帕立骨化醇在制造用于治療炎性貧血的藥物組合物中的用途，其中包含5-l〇yg/周 的要施用劑量的帕立骨化醇。2. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的帕立骨化醇的用途，其中要施用的帕立骨化醇的劑量是lyg/ 天。3. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的帕立骨化醇的用途，其中要施用的帕立骨化醇的劑量是5yg每 周兩次。4. 根據(jù)權(quán)利要求1至3中任一項(xiàng)所述的帕立骨化醇的用途，所述帕立骨化醇與至少一種 紅細(xì)胞生成刺激劑組合。5. 根據(jù)權(quán)利要求4所述的帕立骨化醇的用途，其中所述紅細(xì)胞生成刺激劑從以下選擇： EPO，選自以下任一項(xiàng)的第一代紅細(xì)胞生成刺激劑:阿法依泊汀、倍他依泊汀和依泊汀δ ;第 二代紅細(xì)胞生成刺激劑和/或第三代紅細(xì)胞生成刺激劑。6. 根據(jù)權(quán)利要求4至5中任一項(xiàng)所述的帕立骨化醇的用途，其中所述紅細(xì)胞生成刺激劑 選自以下任一項(xiàng):ΕΡΟ、倍他依泊汀、Neorecormon、Dynepo、達(dá)貝泊汀α和/或CERA〇7. 藥物組合物，其包含帕立骨化醇，聯(lián)合至少一種紅細(xì)胞生成刺激劑并且連同藥用載 體或賦形劑，所述藥物組合物包含5-10yg/周施用的劑量的帕立骨化醇。8. 根據(jù)權(quán)利要求7所述的藥物組合物，其特征在于帕立骨化醇的劑量是lyg/天。9. 根據(jù)權(quán)利要求7所述的藥物組合物，其特征在于帕立骨化醇的劑量是5yg每周兩次。10. 根據(jù)權(quán)利要求7至9所述的藥物組合物，其中所述紅細(xì)胞生成刺激劑從以下選擇： EP0，選自以下任一項(xiàng)的第一代紅細(xì)胞生成刺激劑:阿法依泊汀、倍他依泊汀和依泊汀δ;第 二代紅細(xì)胞生成刺激劑和/或第三代紅細(xì)胞生成刺激劑。11. 根據(jù)權(quán)利要求7至10中任一項(xiàng)所述的藥物組合物，其中所述紅細(xì)胞生成刺激劑是： ΕΡ0、倍他依泊汀、Neorecormon、Dynepo、達(dá)貝泊汀α和/或CERA。12. 根據(jù)權(quán)利要求7至11中任一項(xiàng)所述的藥物組合物在制造藥物中的用途。13. 根據(jù)權(quán)利要求7至11中任一項(xiàng)所述的藥物組合物在制造用于治療炎性貧血的藥物 中的用途。
【文檔編號】A61K38/18GK106061498SQ201580007824
【公開日】2016年10月26日
【申請日】2015年1月16日
【發(fā)明人】米格爾·喬瓦尼·烏里奧爾里韋拉
【申請人】米格爾·喬瓦尼·烏里奧爾里韋拉