，腫瘤組織內藥物濃度能夠達到并保持致死劑量數(shù)天至數(shù)周，而全身血液循環(huán)內的藥物濃度很低，這樣腫瘤壞死率高而全身化療副反應輕微。
[0058]目前已經完成或正在進行多項使用負載阿霉素的DCbead(DEBDOX)治療不可切除原發(fā)性肝癌的臨床試驗，以評價其安全性和有效性，其中包括一項比較DEB-TACE與常規(guī)TACE(c-TACE)的前瞻性隨機對照研宄，即PRECIS1N V研宄。該研宄表明使用DEBDOX栓塞組患者的肝臟毒性和全身副反應均低于c-TACE組，而在6個月時腫瘤的客觀反應率(OR)DEBDOX組略高于c-TACE組(52% vs.44% )。其他關于DEBDOX在等待肝移植的患者中應用、DEBDOX聯(lián)合射頻消融、DEBDOX聯(lián)合索拉非尼治療的臨床研宄正在進行中。對于神經內分泌癌肝轉移和肝內膽管細胞癌，DEBDOX栓塞也初步顯示了較好的療效。
[0059]DCbead負載化療藥物需要由介入醫(yī)師在術前數(shù)小時內人工完成，藥物洗脫微球的進一步研宄熱點是預裝化療藥物的微球和可負載多種化療藥物的微球，目前已經研制出預裝藥物微球DEBDOX (Precis1nBead)和DEBIRI (ParagonBead)，但尚未進入市場。臨床研宄方面，下一步的研宄內容主要是DEB栓塞與其他治療手段如全身化療、局部消融治療、分子靶向藥物治療的聯(lián)合應用以及肝臟以外其他腫瘤的治療。
[0060]中國研宄及應用現(xiàn)狀:目前DCbead尚未批準進入中國市場，但對載藥微球的研宄一直是中國制藥和介入放射領域的熱點之一，已經研制的種類很多，包括5-氟尿嘧啶聚乳酸微球、阿霉素海藻酸鈉微球、載平陽霉素的離子交換型微球、順鉑微球以及含有中藥成分的復方莪術油微球等，在動物實驗中初步顯示了一定的療效，但均處于臨床前研宄階段，距離真正臨床應用還有很大差距。
[0061]2、放療栓塞
[0062]概述:放療栓塞為一種近距離放療，經動脈內注入90Y微球，主要用于治療肝癌和肝轉移癌。其主要適應證包括:①因腫瘤巨大或多發(fā)而不適于行TACE者腫瘤侵犯葉段分支者；③治療后可降低腫瘤分期，有可能獲得手術切除、消融或肝移植機會者TACE或索拉非尼治療后疾病進展者。
[0063]與TACE不同，放療栓塞的主要作用是近距離放射治療，而非腫瘤供血動脈栓塞導致的腫瘤缺血壞死。目前市場上有兩種商品化放射性微球:樹脂微球SIR-Spheres和玻璃微球TheraSphere。90Y發(fā)射純粹的β射線，半衰期短(2.67d)，穿透距離短(平均2.5mm，最大Ilmm) ο
[0064]耐受性與安全性:放療栓塞后的副反應輕微，一般不會出現(xiàn)像TACE —樣的栓塞后綜合征，主要包括乏力(54%?61% )、腹痛(23%?56% )、惡心嘔吐(20%?32% )和低熱(3%?12%)，僅持續(xù)數(shù)小時。輕中度淋巴細胞減少常見，但并不增加感染機會。放療栓塞對伴有門靜脈阻塞或存在葉段膽道梗阻但膽紅素正常的患者也是安全的。由非靶器官放射導致的副反應包括膽囊炎、胃腸道潰瘍、肺炎和肝臟毒性。
[0065]治療結果與潛在作用:目前支持使用放療栓塞治療肝癌的所有證據(jù)均為回顧性研宄或非對照的前瞻性研宄(I1-2或I1-3類證據(jù))，并無關于放療栓塞與其他治療手段的隨機對照試驗研宄。但是根據(jù)近期發(fā)表的3個大宗病例研宄(近700例)仍能得到陽性結論。
[0066]對于早中期肝癌，多項研宄均表明放療栓塞的效果與TACE近似。對早期患者，放療栓塞主要用于肝移植等待期間的治療或不能手術或消融病變的姑息治療；對中期患者，放療栓塞主要用于不適合進行TACE治療者。放療栓塞后，大多數(shù)治療病灶會縮小，而殘余肝臟體積會增大，因此有可能使原來不能切除的病變變?yōu)榭筛吻谐?，此作用比TACE要明顯O
[0067]治療地位與展望:放療栓塞在肝癌治療中的地位介于TACE與索拉非尼之間。目前，多項關于放療栓塞的隨機對照研宄正在進行中，例如索拉非尼聯(lián)合放療栓塞用于等待肝移植的肝癌患者治療研宄(NCT00846131)、放療栓塞與射頻消融或TACE用于不可切除肝癌治療的比較研宄(NCT00956930)以及在歐洲進行的比較TACE和放療栓塞治療后生活質量的 SIRTACE(NCT00867750)研宄等。
[0068]由于放療栓塞耐受性良好，因此也適用于替代索拉非尼或與其聯(lián)合應用。目前，兩項RCT研宄正在進行中:亞太SIRveNIB臨床試驗(NCT01135056)旨在比較放療栓塞與索拉非尼對無肝外轉移病灶患者的治療作用，而歐洲SORAMIC試驗(NCT01126645)則比較了二者聯(lián)合應用與索拉非尼單用對不能行TACE患者的治療作用。對神經內分泌腫瘤肝轉移、結腸癌肝轉移，放療栓塞也能收到良好效果。
[0069]中國應用情況:中國關于放射性微球栓塞治療肝癌的研宄不多，僅有十余篇使用90Y玻璃微球和32P玻璃微球栓塞治療肝癌的小量臨床病例報道，且多為5?10年前的研宄，這可能與放射性微球制備和使用比較困難和復雜有關。
[0070]3、腫瘤消融
[0071]腫瘤消融包括化學消融和物理消融?；瘜W消融是指經穿刺針直接向腫瘤內注射無水乙醇或乙酸，從而使腫瘤壞死的技術，操作簡單、價廉、療效肯定，但消融體積較小，主要用于小肝癌的治療和部分因部位特殊行物理消融困難病例的補充治療。以射頻和微波消融為主體的溫熱消融在多種腫瘤的治療方面取得了滿意的療效，成為腫瘤消融技術的主流，而激光消融、冷凍消融和高能聚焦超聲(簡稱:HIFU)治療也得到了日益廣泛的應用，新的消融技術如不可逆電打孔技術克服了常規(guī)溫熱消融技術的缺點，具有廣闊的潛在應用前景。
[0072]射頻消融(rad1frequencyablat1n):射頻消融是目前研宄最為深入、應用最廣泛的腫瘤消融治療方法，有多種治療模式和電極類型。根據(jù)是否外接電極板可將RF電極分為單電極(monopolarelectrodes)和雙電極(bipolarelectrodes)兩種類型，前者又包括直的桿狀電極和帶有子針的傘狀或錨狀電極，雙電極主要指Olympus公司生產的CelonRF電極，是近5年研發(fā)出來的新產品。雙電極的主要優(yōu)點是穿刺簡單、無需負極板以及可以多針組合消融，從而可以一次性消融直徑達7cm的大腫瘤。射頻消融對肝臟、肺、腎、腎上腺、骨轉移癌等實體腫瘤均取得了很好的治療效果，對早期肝癌和I期非小細胞肺癌可與外科手術切除相媲美，也是中晚期腫瘤姑息治療的重要手段。
[0073]微波消融:微波消融主要在中國和日本應用，在歐美應用較少。與射頻消融比較，具有消融速度快、效率高、范圍大等優(yōu)點，但也存在消融范圍不穩(wěn)定的缺點。中國市場上應用的微波消融治療儀很多，在基礎研宄和臨床應用方面均處于世界領先水平。
[0074]冷凍消融:冷凍消融(cryoablat1n)是利用Joule-Thomson效應，向插入腫瘤內的冷凍探針內先后充入氬氣和氦氣，從而形成凍融循環(huán)，使腫瘤組織產生凍融和凋亡。在前列腺癌、肝癌、肺癌的治療中得到了廣泛應用。中國在冷凍消融治療腫瘤的種類和數(shù)量方面處于國際先進水平。
[0075]HIFU:HIFU治療腫瘤的技術比較成熟，中國研制了具有自主知識產權的HIFU治療系統(tǒng)，稱為“海扶刀”，在肝臟、胰腺和骨腫瘤的治療方面取得了一定成績。為更好地解決腫瘤定位和治療過程中監(jiān)測的問題，以色列Insightec公司與美國GE公司合作開發(fā)了磁共振引導下聚焦超聲(MRgFUS)腫瘤治療系統(tǒng)InsightecExablate2000，已被美國FDA批準用于子宮肌瘤的消融治療，在肝臟、乳腺、腦腫瘤和骨轉移癌的治療方面也得到了初步應用。目前該系統(tǒng)正在中國進行臨床驗證。
[0076]不可逆電穿孔技術(irreversibleelectroporat1n，簡稱:IRE):對細胞施加一定劑量的脈沖電場，其脂質雙層細胞膜會出現(xiàn)許多微孔和短暫滲透性增加，這種生物電磁學現(xiàn)象稱為電穿孔(elect1porat1n)。如果外加脈沖電場撤銷后細胞膜不能恢復到正常生理狀態(tài)，即稱為IRE (又稱不可逆電擊穿)，不可逆的細胞膜損傷會導致細胞凋亡，這是IRE治療腫瘤的主要機制。
[0077]與射頻消融等不同，IRE治療腫瘤不會產生熱量，因此更加適用于大血管周圍腫瘤的消融治療，而且對于含膠原較多的組織和神經，IRE不易產生損傷，因此更適合傳統(tǒng)溫熱消融危險病灶的治療。IRE治療時間短，僅需數(shù)秒，但由于千伏級的高電壓脈沖會誘發(fā)肌肉收縮和心律失常，因此需要全身麻醉和肌肉松弛。目前IRE治療腫瘤處于臨床前研宄階段，但在動物實驗中已經取得了良好的效果。
[0078]中國應用情況:在腫瘤消融的基礎研宄和臨床應用方面，中國情況與國際先進水平差距不大，某些方面甚至還處于國際領先水平，如微波消融和冷凍消融的臨床應用方面、HIFU和微波治療設備的自主研發(fā)方面以及IRE的基礎研宄方面均取得了令人矚目的成績。不足之處是中國各地區(qū)腫瘤消融治療的水平不一，缺乏規(guī)范化，存在盲目擴大適應證的傾向；另外，尚缺乏與其他治療方法比較的多中心前瞻性對照研宄。
[0079]4、腫瘤的介入治療后影像學評價
[0080]由于TACE或腫瘤消融后并不會迅速引起腫瘤體積的縮小，甚至短期內腫瘤體積還會增加，因此傳統(tǒng)的RECIST標準并不完全適用于腫瘤介入治療后評價，主要顯示形態(tài)學改變的影像學檢查如普通超聲、CT和MRI不能迅速準確地顯示腫瘤的治療效果。能夠顯示腫瘤內部血流、組織灌注和代謝變化的功能成像和分子成像方法日益用于腫瘤介入治療后療效評估，初步顯示了良好的效果。中國外學者對此做了許多卓有成效的工作。
[0081]射頻、微波、激光和HIFU都是通過高溫使腫瘤產生凝固性壞死，因此其治療后影像學表現(xiàn)類似。一般認為對腫瘤成功進行熱消融后，腫瘤凝固性壞死區(qū)域在對比增強超聲、增強CT或MRI上均不強化，在PET上表現(xiàn)為低代謝區(qū)域；早期消融區(qū)域周圍可出現(xiàn)一圈明顯強化的“暈環(huán)”，代表反應性充血和炎性組織，但此“暈環(huán)”應是大小均勻的，如果在腫瘤消融范圍內仍存在或重新出現(xiàn)結節(jié)狀強化，一般提示腫瘤殘存或復發(fā)。由于并發(fā)癥的出現(xiàn)，可能會使消融術后的影像表現(xiàn)復雜多樣，正確認識不的影像表現(xiàn)有助于及時處理并發(fā)癥、及時治療腫瘤殘存和復發(fā)，從而提高腫瘤消融的治療效果。
[0082]Kim等對其10年間超過4000例的肝臟腫瘤射頻消融后的影像學表現(xiàn)進行了總結，發(fā)現(xiàn):常見的影像表現(xiàn)為消融區(qū)在CT上為圓形或橢圓形低密度區(qū)，其中可有代表針道的高密度區(qū)和組織間液汽化出現(xiàn)的小氣泡，增強掃描消融區(qū)不強化，周圍充血“暈環(huán)”常在I個月內消失；MRI上，消融區(qū)早期在Tl上呈高低混雜信號、T2上為均勻低信號，隨時間延長，Tl信號逐漸升高且變得均勻、T2仍為均勻低信號，增強掃描無強化。
[0083]與射頻消融等熱消融不同，冷凍消融不會使腫瘤產生凝固性壞死，因此其消融后的影像學表現(xiàn)也有所不同。Shyn等發(fā)現(xiàn)，對肝臟腫瘤成功進行冷凍消融后24h，51%的腫瘤在磁共振增強掃描上仍會出現(xiàn)強化，此后隨著時間延長，腫瘤強化的數(shù)量和程度逐漸下降。此現(xiàn)象值得重視，不要誤認為腫瘤殘留。
[0084]5、腫瘤的介入治療展望
[0085]腫瘤介入是介入放射學中非常重要和活躍的領域之