專利名稱：醛固酮拮抗劑在治療或預(yù)防醛固酮介導(dǎo)的致病作用中的用途的制作方法
技術(shù)領(lǐng)域：
本發(fā)明涉及在受試者中治療和/或預(yù)防一種或多種由內(nèi)源性醛固酮作用所導(dǎo)致，特別是鈉水平升高時(shí)醛固酮所導(dǎo)致的致病作用的方法。更具體地，本發(fā)明涉及醛固酮拮抗劑在具有低于正常的醛固酮水平的人類受試者中治療和/或預(yù)防高血壓、心臟病和/或腎功能障礙的用途。
相關(guān)技術(shù)的描述
原發(fā)性高血壓是全球范圍內(nèi)的一種主要心血管病，它代表了一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題。與高血壓相關(guān)的血壓升高與冠心病和卒中的發(fā)病率有關(guān)。例如，Blumenfeld JD和Laragh JH.Congestive heartfailurepathophysiology，diagnosis and management，1sted.Caddo(OK)ProfessionalCommunications，Inc.；1994，報(bào)道了高血壓使發(fā)生心衰的危險(xiǎn)性增加3倍。同樣，MacMahon S等Lancet1990；335765-71，報(bào)道了長(zhǎng)期使舒張壓降低僅僅5mmHg，可以使發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性降低至少20％，使發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性降低至少33％。
高血壓也與晚期腎臟病相關(guān)。由高血壓導(dǎo)致的晚期腎臟病和/或糖尿病腎病是一種巨大的公共健康負(fù)擔(dān)，在美國(guó)等許多國(guó)家中發(fā)病率和患病率的增加引起了人們的警防(United States Renal DataSystem.Excerpts from United States Renal Data System 1999Annual Data Report.Am J Kidney Dis 1999；34 Suppl 1S1-S176)。盡管由于血壓認(rèn)知程度和血壓控制的改進(jìn)，高血壓的其它合并癥，如卒中和冠心病大大減少，高血壓誘導(dǎo)的晚期腎臟病卻大大增加(The sixth report of the JointNational Committee onprevention，detection，evaluation，and treatment of highblood pressure.Arch Intern Med 1997；1572413-46)。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(″RAAS″)在高血壓的發(fā)生和進(jìn)展中起主要作用。RAAS在幾乎所有對(duì)細(xì)胞外液體積不足和低血壓的生理反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。血液體積或動(dòng)脈血壓的降低導(dǎo)致腎素的釋放，它作用于血管緊張素原，使其形成血管緊張素I。然后血管緊張素轉(zhuǎn)化酶將血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II，它導(dǎo)致一些外周和中樞介導(dǎo)的反應(yīng)，從而恢復(fù)血液體積和血壓。在外周，血管緊張素II作用于平滑肌細(xì)胞，導(dǎo)致血管收縮，以便增加血壓。在中樞，血管緊張素II的作用使交感神經(jīng)興奮和加壓素釋放。盡管從血管緊張素I到血管緊張素II的轉(zhuǎn)化主要發(fā)生在肺，然后血管緊張素II在外周和中樞循環(huán)至靶組織，該轉(zhuǎn)化也可以發(fā)生在腦的一些區(qū)域。
血管緊張素II也刺激腎上腺皮質(zhì)的球狀帶，使鹽皮質(zhì)激素醛固酮的合成和分泌增加。醛固酮作用于遠(yuǎn)端腎小管和收集管，導(dǎo)致鈉潴留以及鉀和氫的排泄。這種鈉潴留導(dǎo)致血液體積增加。醛固酮在心衰的病理生理中起作用，并且與高血壓、心肌肥厚、心臟和血管纖維化、以及室性心律失常相關(guān)(Dzau VJ等Circulation 1981；63645651)。在具有心衰的患者中，高醛固酮水平似乎對(duì)應(yīng)于這些患者的死亡率增加。(Gerbe JG，等Antihypertensive agents and the drugtherapy of hypertension.InGoodman LS，Gilman AG，editors.Goodman and Gilman′s the pharmacological basis oftherapeutics，8th edition.New YorkMcGraw-Hill；1993.p.784-813)。
Weber KT等(Cir 1987；75(Supp.I)I-40-I-47)報(bào)道了循環(huán)中醛固酮水平的長(zhǎng)期升高導(dǎo)致心臟和血管中纖維組織的形成，這導(dǎo)致所選擇動(dòng)物中的進(jìn)展性心衰。心肌膠原產(chǎn)生的增加和隨后的左心室肥厚導(dǎo)致心肌變硬，心室和血管的順應(yīng)性減少，舒張功能受損、舒張和收縮障礙、局部缺血，最終導(dǎo)致心衰。根據(jù)Struthers AD.J CardiacFailure 1996；247-54，心肌纖維化也可以導(dǎo)致心律失常和猝死。醛固酮阻斷心肌去甲腎上腺素的攝取，增加了血漿去甲腎上腺素，并促進(jìn)心室的異常活動(dòng)。Rocha R等Am J Hypertension 1999；1276A報(bào)道了醛固酮影響大鼠壓力感受器的功能并導(dǎo)致腦和腎血管損傷，以及內(nèi)皮功能障礙。也報(bào)道了醛固酮增加血纖維蛋白溶酶原激活劑抑制劑的水平，因此可以妨礙纖維蛋白溶解。
許多臨床醫(yī)生假定由血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(″ACE抑制劑″)導(dǎo)致的RAAS的抑制將防止醛固酮形成。然而，在大多數(shù)接受ACE抑制劑長(zhǎng)期治療的患者中檢測(cè)到了顯著的血漿醛固酮水平。越來(lái)越多的證據(jù)表明ACE抑制劑僅僅暫時(shí)抑制醛固酮水平(Struthers AD.J CardiacFailure 1996；247-54.)。血漿醛固酮水平最初隨ACE抑制劑的治療降低，但在ACE抑制劑治療的3-6個(gè)月后，返回至治療前的水平，盡管患者對(duì)連續(xù)用藥的依從性很好(Staessen J等JEndocr 1981；91457-465)。這種“醛固酮逃避”現(xiàn)象的出現(xiàn)是因?yàn)槿┕掏尫庞衅渌匾臎Q定因子，如血鉀(Pitt B.Cardiovascular Drugs andTherapy 1995；9145-149)。Marayev V等在1995年阿姆斯特丹舉行的國(guó)際心衰大會(huì)上的報(bào)告中提出了這種逃避現(xiàn)象可能導(dǎo)致心衰患者的高死亡率。
Greene E等J Clin Invest 1996；981063-8指出，盡管積累了許多證據(jù)表明血管緊張素II介導(dǎo)腎臟病，醛固酮也可能通過(guò)血液動(dòng)力學(xué)作用和直接細(xì)胞作用與進(jìn)展性腎臟病相關(guān)。在殘余腎模型中觀察到了高醛固酮癥和腎上腺增生，血漿醛固酮水平增加了大約10倍。另外，臨床研究報(bào)道了醛固酮水平增加與腎功能惡化之間的關(guān)系(Hene RJ等Kidney Int 1982；2198-101)。例如Berl T，等Kidney Int 1978；14228-35注意到，8名血鉀正常的腎功能衰竭患者中的5名患者血漿醛固酮水平升高，在肌酐清除率＜15mL/min的6名患者中的5名患者血漿醛固酮水平升高。在一項(xiàng)后續(xù)研究中，HeneRJ等，Kidney Int 1982；2198-101注意到，在28名肌酐清除率比正常值小50％的患者中，血漿醛固酮水平增加，盡管其血鉀水平和血漿腎素活性正常。Ibrahim HN等Semin Nephrol 1997；1743140提示，鉀和血管緊張素II(在腎衰患者中兩者的水平都增加)協(xié)同促進(jìn)伴隨腎功能不全和進(jìn)展性腎臟病所伴隨的醛固酮過(guò)多。Quan ZY等Kidney Int 1992；41326-33報(bào)道了高血壓、蛋白尿和結(jié)構(gòu)性腎損傷在進(jìn)行了次全腎切除術(shù)和腎上腺切除術(shù)的大鼠中不如在進(jìn)行部分腎切除術(shù)和保留腎上腺的大鼠中普遍。盡管用大劑量糖皮質(zhì)激素替代(沒(méi)有替代醛固酮)，該結(jié)果仍然出現(xiàn)于腎上腺切除大鼠中。
在一種乙酸去氧皮質(zhì)酮(″DOCA″)-鹽高血壓大鼠模型中，給予DOCA處理的動(dòng)物外源性鹽皮質(zhì)激素誘導(dǎo)了惡性腎硬化和卒中病變(Gavras H等Circ Res 1975；36300-9)。Horiuchi等報(bào)道了一種傾向于卒中的自發(fā)性高血壓(″SHRSP″)大鼠亞株腎臟中醛固酮受體濃度增加，它們?cè)跊](méi)有鹽負(fù)荷的情況下發(fā)生了惡性腎硬化(HoriuchiM，et al.Am JPhysiol 1993；264286-91)。而且，Ullian等報(bào)道了Wistar-Furth大鼠(對(duì)醛固酮的作用無(wú)反應(yīng))不會(huì)發(fā)生反應(yīng)于次全腎切除的腎病(Ullian ME等Am J Physiol 1997；2721454-61)。
Greene等評(píng)估了四個(gè)處理組(假手術(shù)大鼠、未處理的部分腎切除[“殘余”]大鼠，用洛沙坦和依那普利處理的殘余大鼠、以及用洛沙坦和依那普利處理然后輸注醛固酮的殘余大鼠)區(qū)分腎損傷進(jìn)展中醛固酮的相對(duì)重要性(Greene等J Clin Invest 1996；981063-8)。報(bào)道的結(jié)果表明，殘余大鼠的醛固酮水平比假手術(shù)大鼠升高10倍。相反，用洛沙坦和依那普利處理的殘余大鼠與沒(méi)有給予這些藥劑的殘余大鼠相比，表現(xiàn)出醛固酮水平的抑制，并且蛋白尿、高血壓和腎小球硬化減少。在最后一組中，殘余大鼠接受洛沙坦和依那普利處理然后輸注醛固酮，其蛋白尿、高血壓和腎小球硬化程度與未處理殘余大鼠相似。
抗高血壓藥物治療對(duì)血壓的控制使高血壓引起的患病率和死亡率明顯減少。例如，在美國(guó)，經(jīng)過(guò)年齡校正計(jì)算的由卒中引起的死亡率減少了近60％，由冠心病引起的死亡率減少了近53％(Hansson L等Lancet 1988；3511755-62)。根據(jù)一項(xiàng)報(bào)道，在每年治療的每1000名患者中，舒張壓由105減少到83mmHg可以預(yù)防4個(gè)主要的心血管事件，這樣如果估計(jì)的69.1億高血壓患者接受最佳的抗高血壓治療，那么將預(yù)防2,764,000個(gè)事件(Hasson L等Lancet 1988；3511755-62)。即使在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家，如美國(guó)，估計(jì)接受抗高血壓治療的患者中只有29％的血壓控制在低于140/90mmHg(Joint National Committee.The sixth report of Joint National Committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure.NIH Publication No，98-4080 November 1997)。
許多選自不同種類的藥物可以用于治療高血壓、心衰和腎功能障礙(Joint National Committee.The sixth report of the JointNational Committee on prevention，detection，evaluation，andtreatment of high blood pressure.NIH Publication No.98-4080November 1997)。這些藥物包括利尿劑(如氯噻酮，雙氫克尿噻，美托拉宗等)、血管擴(kuò)張劑(如hydrolazine，米諾地爾，硝普鈉，dizaoxide等)、β腎上腺受體拮抗劑(如普萘洛爾，美托洛爾，拉貝洛爾，醋丁洛爾等)、鈣離子通道阻滯劑(如維拉帕米，地爾硫卓，尼非地平等)、以及血管緊張素II受體抑制劑(如洛沙坦等)，以及ACE抑制劑(如卡托普利，依那普利，賴諾普利，喹那普利等)。對(duì)單個(gè)高血壓病人的初始藥物治療的選擇一般是基于共存因子如年齡、種族和并發(fā)疾病(Kaplan NM.J Hypertension 1995；13 Suppl2S113-S117)。
ACE抑制劑通常作為標(biāo)準(zhǔn)治療，并證明對(duì)心衰患者的生存和住院治療具有有益作用。在CONSENSUS(合作性北斯堪的納維亞依那普利生存研究)試驗(yàn)中，用依那普利(一種ACE抑制劑)加基本沒(méi)有醛固酮拮抗活性的利尿劑治療具有嚴(yán)重心衰的患者(紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)IV級(jí))，其在一年中的死亡率與基本沒(méi)有醛固酮拮抗活性的安慰劑加基本沒(méi)有醛固酮拮抗活性的利尿劑治療的患者相比減少了31％。在CONSENSUS中，血漿醛固酮基線水平高的患者比基線水平低的患者死亡率高，死亡率僅僅在基線血漿醛固酮水平高于中值的組中降低。在基線血漿醛固酮水平低于中值的組中，沒(méi)有觀察到與安慰劑組不同的死亡率(Swedberg等Circulation 1990；821730-1736)。經(jīng)歷急性心肌梗塞的患者經(jīng)常發(fā)生心衰及隨后的死亡。已經(jīng)證明由ACE抑制劑導(dǎo)致的RAAS的阻斷在這些患者中減少了所有由其引起的死亡率。Lancet 1993；342821-828。
抗高血壓藥螺內(nèi)酯在治療中不如ACE抑制劑常用。它是一種醛固酮受體拮抗劑，被開發(fā)用于高血壓與充血性心衰和肝硬化相關(guān)的水腫狀況中出現(xiàn)的高醛固酮癥的治療(Swedberg K，et al Circulation1990；821730-6)。Pitt B等，The New England J.of Med.1999；341(10)709-717最近報(bào)道了向ACE抑制劑和基本沒(méi)有醛固酮拮抗活性的袢利尿劑的標(biāo)準(zhǔn)療法中加入螺內(nèi)酯，降低了具有嚴(yán)重心衰的患者中的患病率和死亡率。然而，由于其臨床副作用，特別是導(dǎo)致乳腺增生、月經(jīng)異常和陽(yáng)痿的孕激素和抗雄激素性質(zhì)，螺內(nèi)酯的長(zhǎng)期使用在許多患者中受限(The RALES Investigators.Am J Cardiol 1996；78902-12)。
治療高血壓、心衰和晚期腎臟病的常規(guī)藥物治療并不經(jīng)常有效，或者對(duì)于很多患者效力減小。例如，尿蛋白分泌的增加是高血壓患者中心血管發(fā)病率和死亡率的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)兆(Kannel WB，Stampfer MJ，Castelli WP，Verter J.Am Heart J 1984；1081347-52)。已經(jīng)觀察到抗高血壓劑中的ACE抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑持續(xù)減少蛋白尿，這與腎臟病的存在或它們的總體抗高血壓活性無(wú)關(guān)(Maki DD等Arch Intern Med 1995；1551073-82)。這種蛋白尿的減少在鈉攝取量高的個(gè)體中減少或不存在，不論給予藥物的總體抗高血壓活性如何(Heeg JE等Kidney Int 1989；36272-80)。而且，飲食鈉的減少增加了ACE抑制劑的抗高血壓和抗蛋白尿作用(MacGregor GA等Exp Hypertens 1983，51367-80)。在高鹽飲食的患者中ACE抑制劑的效力減小，這可以通過(guò)加入雙氫克尿噻而部分糾正(Buter H等Nephrol Dial Transplant 1998；131682-5)。然而，這種聯(lián)合治療的不利方面在于聯(lián)合使用的藥物的附加或協(xié)同副作用。
在另一個(gè)例子中，所選的個(gè)體血漿腎素水平或血漿腎素活性低，但仍然表現(xiàn)出高血壓。這種形式的高血壓可以見(jiàn)于例如，黑人、日本人和老年人。這種高血壓通常被稱作“低腎素性高血壓”(或“鈉和體積依賴性低腎素高血壓”，因?yàn)殁c下調(diào)腎素系統(tǒng))。在這些個(gè)體中，鈉攝取增加后，血壓升高，盡管腎素的血漿水平正?；虻?。在治療原發(fā)性高血壓中有活性的試劑如ACE抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑對(duì)治療低腎素性高血壓相對(duì)無(wú)效(Weir JHypertension 1997；1117-21)。因此，低腎素性高血壓被描述為鹽敏感性高血壓的一種形式。
需要的應(yīng)該是對(duì)不能滿意地反應(yīng)于用于治療高血壓、心衰、晚期腎臟病和其它致病狀況的常規(guī)藥物治療的患者的改進(jìn)藥物療法。進(jìn)一步，這種致病狀況的流行增加表明，需要更新的治療干涉和策略用于替代或補(bǔ)充目前的方法。本發(fā)明強(qiáng)調(diào)了這種需要，并提供了新的藥物療法，包括給予一種或多種醛固酮拮抗劑，用于在以鹽敏感性和/或飲食鈉攝取增加的受試者群中治療高血壓、心衰、晚期腎臟病和其它致病狀況。
發(fā)明概述
本發(fā)明中各方面中包括治療或預(yù)防人類受試者中的一種或多種醛固酮介導(dǎo)的致病作用的方法，該受試者患有或易患該一種或多種致病作用，其中該受試者具有選自低于正常的內(nèi)源性醛固酮水平、鹽敏感性和飲食鈉攝取增加的一種或多種狀況。該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
另一方面，本發(fā)明包括治療或預(yù)防人類受試者中的一種或多種醛固酮介導(dǎo)的致病作用的方法，該受試者患有或易患該一種或多種致病作用，其中(a)所述一種或多種致病作用選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫、內(nèi)皮功能障礙、壓力感受器功能障礙、偏頭痛、潮熱、和經(jīng)前期緊張，以及(b)該受試者具有一種或多種選自低于正常的內(nèi)源性醛固酮水平、鹽敏感性和飲食鈉攝取增加的一種或多種狀況。該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
另一方面，本發(fā)明包括治療或預(yù)防患有或易患高血壓的受試者中的高血壓的方法，其中受試者具有鹽敏感性或飲食鈉攝取增加，或具有鹽敏感性并且飲食鈉攝取增加。該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
另一方面，本發(fā)明包括治療或預(yù)防患有或易患心血管病的受試者中的心血管病的方法，其中受試者具有鹽敏感性或飲食鈉攝取增加，或具有鹽敏感性并且飲食鈉攝取增加。該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
另一方面，本發(fā)明包括治療或預(yù)防患有或易患心血管病的受試者中的心衰的方法，其中受試者具有鹽敏感性或飲食鈉攝取增加，或具有鹽敏感性并且飲食鈉攝取增加。該方法包括給予受試者治療有效量的ACE抑制劑、基本沒(méi)有醛固酮拮抗活性的袢利尿劑、以及一種或多種醛固酮拮抗劑。
另一方面，本發(fā)明包括治療或預(yù)防有需要的受試者的鹽敏感性的方法。該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
另一方面，本發(fā)明包括減少有需要的受試者的鈉食欲的方法。該方法包括給予受試者抑制食欲量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
另一方面，本發(fā)明包括減少或逆轉(zhuǎn)患有或易患鹽敏感性的受試者中的鹽敏感性進(jìn)展的方法。該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
另一方面，本發(fā)明包括治療或預(yù)防受試者，以減少或預(yù)防一種或多種全部或部分由腦內(nèi)醛固酮水平異常所導(dǎo)致的致病作用的方法。該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
另一方面，本發(fā)明包括治療或預(yù)防受試者，以減少或預(yù)防一種或多種全部或部分由腎內(nèi)鈉潴留異常所導(dǎo)致的致病作用的方法。該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
另一方面，本發(fā)明包括預(yù)防人類受試者中的一種或多種醛固酮介導(dǎo)的致病作用的方法，該受試者易患該一種或多種致病作用，其中該受試者具有選自低于正常的內(nèi)源性醛固酮水平、鹽敏感性和飲食鈉攝取增加的一種或多種狀況。該方法包括給予受試者預(yù)防有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
本發(fā)明的其它方面將是明顯的，此后將分部分指出。
附圖簡(jiǎn)述


圖1-A表示H型依普利農(nóng)的X線粉末衍射圖樣。
圖1-B表示L型依普利農(nóng)的X線粉末衍射圖樣。
圖1-C表示依普利農(nóng)的甲基乙基酮溶劑合物的X線粉末衍射圖樣。
圖2-A表示直接從甲基乙基酮結(jié)晶的未研磨的L型的示差掃描量熱法(DSC)熱像圖。
圖2-B表示通過(guò)從甲基乙基酮結(jié)晶高純度依普利農(nóng)獲得的溶劑合物去溶劑化制備的未研磨L型的示差掃描量熱法(DSC)熱像圖。
圖2-C表示通過(guò)從高純度依普利農(nóng)在甲基乙基酮中的溶液結(jié)晶溶劑合物，并研磨得到的L型而制備的L型的示差掃描量熱法(DSC)熱像圖。
圖2-D表示通過(guò)對(duì)從合適的溶劑中消化低純度依普利農(nóng)得到的溶劑合物進(jìn)行去溶劑化而制備的未研磨H型的示差掃描量熱法(DSC)熱像圖。
圖3-A表示H型依普利農(nóng)的紅外光譜(漫反射比，DRIFTS)。
圖3-B表示L型依普利農(nóng)的紅外光譜(漫反射比，DRIFTS)。
圖3-C表示依普利農(nóng)的甲基乙基溶劑合物的紅外光譜(漫反射比，DRIFTS)。
圖3-D表示氯仿溶液中依普利農(nóng)的紅外光譜(漫反射比，DRIFTS)。
圖4表示H型依普利農(nóng)的13C NMR光譜。
圖5表示L型依普利農(nóng)的13C NMR光譜。
圖6-A表示甲基乙基酮溶劑合物的熱重分析圖形。
圖7表示從甲基乙基酮中分離的7-甲基氫4α，5α9α-雙環(huán)氧-17-羥基-3-氧-17α-孕烷-7α，21-二羧酸酯，γ-內(nèi)酯晶形的X線粉末衍射圖樣。
3(“雙環(huán)氧化合物”)；和“11，12-環(huán)氧化合物”
圖8表示從異丙醇中分離的7-甲基氫11α，12α-環(huán)氧-17-羥基-3-氧-17α-孕-4-烯-7α，21-二羧酸酯，γ-內(nèi)酯晶形的X線粉末衍射圖樣。
圖9表示從正丁醇中分離的7-甲基氫17-羥基-3-氧-17α-孕-4，9(11)-二烯-7α，21-二羧酸酯，γ-內(nèi)酯的X線粉末衍射圖樣。
圖10表示作圖為人類受試者依普利農(nóng)劑量的函數(shù)的收縮壓的改變。
圖11表示作圖為人類受試者依普利農(nóng)劑量的函數(shù)的舒張壓的改變。
圖12表示作圖為人類受試者依普利農(nóng)劑量的函數(shù)的血漿腎素活性改變和血清醛固酮。
圖A-1表示L-NAME治療開始前和開始后1，5，9和13天的收縮壓。
圖A-2表示處死后測(cè)定的血漿腎素活性(A)和血漿醛固酮水平(B)。
圖A-3表示以下心臟組織病理(A)由L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理誘導(dǎo)的心肌壞死性病變；(B)在鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑依普利農(nóng)存在下接受L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理的動(dòng)物心肌沒(méi)有表現(xiàn)出壞死性病變；(C)用膠原特異性染色對(duì)圖A的心臟進(jìn)行的染色；和(D)用膠原特異性染色對(duì)圖27B的心臟進(jìn)行的染色。
圖A-4表示心肌壞死的組織病理學(xué)評(píng)分。
圖A-5表示在處死的當(dāng)天(第14天)收集的樣品中的尿蛋白分泌。
圖A-6表示(A)用PAS對(duì)接受L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理的動(dòng)物的中央冠狀腎切片進(jìn)行的腎組織病理學(xué)染色和(B)接受L-NAME/血管緊張素II/NaCl加依普利農(nóng)的大鼠的腎皮質(zhì)。
圖A-7表示腎血管損傷的組織病理學(xué)評(píng)分。
圖A-8表示醛固酮/鹽單側(cè)腎切除大鼠冠狀動(dòng)脈的炎性病變。
圖A-9表示依普利農(nóng)處理的醛固酮/鹽單側(cè)腎切除大鼠冠狀動(dòng)脈的炎性病變。
圖A-10表示醛固酮/鹽單側(cè)腎切除大鼠的心肌損傷。
圖A-11表示飲用鹽水的易于卒中的SHR大鼠的存活。
圖A-12表示飲用鹽水的易于卒中的SHR大鼠的SBP。
圖A-13表示飲用鹽水的易于卒中的SHR大鼠的腦損傷。
圖A-14表示飲用鹽水的易于卒中的SHR大鼠的腦損傷。
圖A-15表示在8.4-13.1周齡時(shí)接受依普利農(nóng)(100mg/kg/d)或賦形劑長(zhǎng)期治療的易于卒中的自發(fā)高血壓大鼠死亡前的(A)動(dòng)脈收縮壓(SBP)和尿蛋白分泌(UPE)。
圖A-16表示從8周齡開始服用5周依普利農(nóng)或賦形劑的飲用鹽水的易于卒中的自發(fā)高血壓大鼠的中央冠狀腎切片蘇木精和伊紅染色代表性顯微照片。
圖A-17表示用卡托普利加載體(CAP)、卡托普利加血管緊張素II(CAP+血管緊張素II)或卡托普利加血管緊張素II加依普利農(nóng)(CAP+血管緊張素II+EPL)處理時(shí)飲用鹽水的易于卒中的自發(fā)高血壓大鼠的(A)動(dòng)脈收縮壓和(B)尿蛋白排泄。
圖A-18表示開始用卡托普利治療(50mg/kg/d)和在8.3周齡時(shí)開始1％NaCl/易于卒中的嚙齒類飲食的易于卒中的自發(fā)高血壓大鼠的血漿醛固酮水平。
圖A-19表示用(A)卡托普利加賦形劑和治療(B)卡托普利治療的飲用鹽水的易于卒中的自發(fā)高血壓大鼠的腎皮質(zhì)蘇木精和伊紅染色代表性顯微照片。
圖A-20表示對(duì)依普利農(nóng)PK圖形(Cmax)的群體作用。
圖A-21表示對(duì)依普利農(nóng)的PK圖形(AUClqc)的群體作用。
圖A-22表示對(duì)依普利農(nóng)的PK圖形(AUCinf)的群體作用。
圖A-23表示對(duì)依普利農(nóng)的PK圖形(CL/F)的群體作用。
圖A-24表示對(duì)依普利農(nóng)的PK圖形(Vol/F)的群體作用。
圖A-25表示對(duì)開環(huán)內(nèi)酯形式的依普利農(nóng)PK圖形(Cmax)的群體作用。
圖A-26表示對(duì)開環(huán)內(nèi)酯形式的依普利農(nóng)PK圖形(AUClqc)的群體作用。
圖A-27表示對(duì)開環(huán)內(nèi)酯形式的依普利農(nóng)PK圖形(AUCinf)的群體作用。
圖A-28表示對(duì)開環(huán)內(nèi)酯形式的依普利農(nóng)PK圖形(CL/F)的群體作用。
圖A-29表示對(duì)開環(huán)內(nèi)酯形式的依普利農(nóng)PK圖形(Vol/F)的群體作用。
圖A-30表示多個(gè)劑量給藥后的平均依普利農(nóng)血漿濃度。
圖C-1表示從摻雜(a)0％，(b)1％，(c)3％，和(d)5％的雙環(huán)氧化合物的甲基乙基酮結(jié)晶獲得的濕餅(甲基乙基酮溶劑合物)的X線粉末衍射圖樣。
圖C-2表示從摻雜(a)0％，(b)1％，(c)3％，和(d)5％的雙環(huán)氧化合物的甲基乙基酮結(jié)晶獲得的干固體的X線粉末衍射圖樣。
圖C-3表示從摻雜3％的雙環(huán)氧化合物的甲基乙基酮結(jié)晶獲得的干固體的X線粉末衍射圖樣，(a)在干燥前沒(méi)有研磨溶劑合物，以及(b)在干燥前研磨溶劑合物。
圖C-4表示從摻雜(a)0％，(b)1％，(c)5％，和(d)10％的11，12-環(huán)氧化合物的甲基乙基酮結(jié)晶獲得的濕餅(甲基乙基酮溶劑合物)的X線粉末衍射圖樣。
圖C-5表示從摻雜(a)0％，(b)1％，(c)5％，和(d)10％的11，12-環(huán)氧化合物的甲基乙基酮結(jié)晶獲得的干固體的X線粉末衍射圖樣。
圖C-6表示根據(jù)表7A報(bào)道數(shù)據(jù)所作的產(chǎn)品純度、原料純度、冷卻速度和終點(diǎn)溫度的立方圖。
圖C-7表示用圖15的立方圖制作的半標(biāo)準(zhǔn)圖，用于確定對(duì)產(chǎn)物純度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。
圖C-8是基于表7A報(bào)道的結(jié)果的相互關(guān)系圖，表示原料純度和冷卻速度的相互作用對(duì)產(chǎn)物純度的影響。
圖C-9表示根據(jù)表7A報(bào)道的數(shù)據(jù)所作的H型重量分?jǐn)?shù)、原料純度、冷卻速度和終點(diǎn)溫度的立方圖。
圖C-10表示用圖18的立方圖制作的半標(biāo)準(zhǔn)圖，用于確定對(duì)產(chǎn)物純度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。
圖C-11是基于表7A報(bào)道的結(jié)果的相互作用圖，表示原料純度和終點(diǎn)溫度的相互作用對(duì)產(chǎn)物純度的影響。
圖C-12表示無(wú)定形依普利農(nóng)的X線衍射圖樣。
圖C-13表示無(wú)定形依普利農(nóng)的DSC熱像圖。
優(yōu)選實(shí)施方案的詳細(xì)描述
本發(fā)明的一般敘述
一般認(rèn)為由醛固酮介導(dǎo)的疾病限于原發(fā)和繼發(fā)高醛固酮癥。在高醛固酮癥中，一般認(rèn)為過(guò)高水平的醛固酮是導(dǎo)致高血壓的致病因子，它引起高血壓的機(jī)制包括由醛固酮占據(jù)了高水平的鹽皮質(zhì)激素受體，從而導(dǎo)致內(nèi)皮鈉通道(“EnaC”)激活并增加了鈉儲(chǔ)留。受高醛固酮癥影響的個(gè)體也增加了患腎臟和心臟疾病的危險(xiǎn)性。這些疾病以前被認(rèn)為是高血壓的結(jié)果。
然而，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)任何水平(升高、正?；虻陀谡?的內(nèi)源性醛固酮在人類受試者中都可以是致病性的。也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在人類受試者中由內(nèi)源性醛固酮介導(dǎo)的致病作用的發(fā)展、發(fā)生和發(fā)展速度、和/或嚴(yán)重性在人類受試者鈉水平升高的時(shí)候得到進(jìn)一步加強(qiáng)，而不論存在的醛固酮水平是升高、正?；虻陀谡?。內(nèi)源性醛固酮的致病性在具有鹽敏感性和/或飲食鈉攝取增加的人類受試者中特別引起了注意。
另外，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了能夠減少或去除人類受試者中的這種醛固酮介導(dǎo)的致病性的新方法。概言之，將治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑給予有需要的人類受試者，以治療或預(yù)防一種或多種由內(nèi)源性醛固酮的作用導(dǎo)致的致病作用，包括由低于正常水平的內(nèi)源性醛固酮的作用導(dǎo)致的致病作用。在一種實(shí)施方案中，醛固酮拮抗劑是一種環(huán)氧-甾族化合物，如依普利農(nóng)(eplerenone)。在另一種實(shí)施方案中，醛固酮拮抗劑是一種非環(huán)氧-甾族化合物，如螺內(nèi)酯。受試者優(yōu)選是具有鹽敏感和/或飲食鈉攝取增加的個(gè)體。致病作用優(yōu)選由鈉水平升高時(shí)的內(nèi)源性醛固酮作用所導(dǎo)致。鈉水平升高優(yōu)選是細(xì)胞內(nèi)鈉水平的升高，特別是心臟、腎和腦中的細(xì)胞內(nèi)鈉。
一般定義
這里用到的名詞“受試者”包括哺乳動(dòng)物，優(yōu)選人，它們是處理、觀察或?qū)嶒?yàn)的對(duì)象。
名詞“處理”包括任何處理、作用、應(yīng)用、治療、步驟等，其中哺乳動(dòng)物，特別是人，接受醫(yī)學(xué)幫助，其目的是直接或間接改進(jìn)哺乳動(dòng)物的狀況。
名詞“預(yù)防”包括預(yù)防所有的臨床上顯著的致病作用的發(fā)生，或預(yù)防個(gè)體中致病作用的臨床前期的發(fā)生。該名詞包括有發(fā)生例如但不限于高血壓和心衰的致病作用的危險(xiǎn)性的受試者的預(yù)防性處理，這種危險(xiǎn)性可能是由于遺傳、環(huán)境、社會(huì)或其它因素造成。
“治療有效的”限定了將達(dá)到改進(jìn)狀況或疾病的目的，同時(shí)避免一般與其它療法相關(guān)的副作用的醛固酮拮抗劑的量。
此處用到的名詞“鈉”或“鹽”包括任何形式，特別是氯化鈉形式的鹽。
名詞“醛固酮拮抗劑”和“醛固酮受體拮抗劑”包括抑制醛固酮與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，從而阻斷醛固酮的生物學(xué)作用的化合物。
推測(cè)的機(jī)理
在不受任何特定理論限制的條件下，假定致病性在大多數(shù)情況下由微血管功能障礙介導(dǎo)。這種微血管功能障礙被認(rèn)為是微血管收縮和微缺血的結(jié)果。因此，這些微血管改變通過(guò)通過(guò)不良適應(yīng)的機(jī)制而進(jìn)展，導(dǎo)致各種致病作用。
低于正常水平的內(nèi)源性醛固酮的致病性
如前面所指出的，任何水平，包括低于正常水平的內(nèi)源性醛固酮在人類受試者中，特別是在鈉水平升高時(shí)都是致病性的。這種內(nèi)源性醛固酮的水平可以是局部化的水平(例如，在特定器官中的內(nèi)源性醛固酮細(xì)胞內(nèi)水平)或可以更廣泛或甚至是全身性的。因此，內(nèi)源性醛固酮的致病作用可以是局部化的(例如在腦、心臟或腎)，部分但不完全局部化，或甚至是全身的。
可以用常規(guī)檢測(cè)方法確定受試者的內(nèi)源性醛固酮水平。例如，受試者中的內(nèi)源性醛固酮水平可以測(cè)定為循環(huán)中的(血漿、血清或全血)醛固酮、尿醛固酮等。各種商業(yè)化試劑盒和/或公開的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法都可用于該檢測(cè)。例如，血漿醛固酮水平可以通過(guò)放射免疫測(cè)定來(lái)測(cè)量。該檢測(cè)可以使用商業(yè)化試劑盒，如由Dinabot(Tokyo，Japan)出售的用于測(cè)量血漿醛固酮水平的放射免疫試劑盒。例如，可以通過(guò)常規(guī)的免疫測(cè)定方法測(cè)量血清醛固酮水平。同樣，可以通過(guò)采用例如Diagnostic Products公司的抗血清進(jìn)行放射免疫測(cè)定，測(cè)量尿醛固酮水平。醛固酮-18-葡糖苷酸一般在pH為1時(shí)過(guò)夜水解，產(chǎn)生可以通過(guò)RIA測(cè)量的游離醛固酮。(Prat JH et al.Hypertension.1999；34；315-319)。尿醛固酮可以表達(dá)為在24小時(shí)樣品中的總排泄或可以標(biāo)準(zhǔn)化為肌酐。
正常醛固酮值將依賴于具體的測(cè)定方法和選擇的人群，但這些值一般公開于文獻(xiàn)中，并且容易由本領(lǐng)域技術(shù)人員獲得。例如，Merck手冊(cè)第1526-2528頁(yè)(17版.1999)報(bào)道了通過(guò)免疫測(cè)定所測(cè)量的仰臥位受試者的血清醛固酮正常實(shí)驗(yàn)室值一般小于約16ng/dL，而直立位的受試者一般為約4-31ng/dL(對(duì)于飲食鈉攝取為約100-200mEq/日的患者)。Merck手冊(cè)將這些值描述為健康人群中的平均值±兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。同樣Review of Medical Physiology，6th Edition，Lange Medical Publications，Los Altos，California；William FGanong列出了一般為3-10ng/dL的正常醛固酮水平。
由于具體測(cè)定方法的和人群的變異，有時(shí)可能必須或需要醫(yī)生或臨床中心憑經(jīng)驗(yàn)確定自己的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)。盡管本領(lǐng)域技術(shù)人員容易做到這一點(diǎn)，但還需要應(yīng)用某些特殊的考慮。例如，遺傳和環(huán)境(如飲食)差異可能存在于某一地理區(qū)域的人群中。因此，這樣一個(gè)地區(qū)中的平均值可能不能反應(yīng)全球的平均值。作為一個(gè)例子，在主要由黑人組成的地區(qū)中，平均血漿醛固酮可能低于主要由高加索人組成的地區(qū)。同樣，大部分為鹽敏感個(gè)體的國(guó)家(如日本)的平均值可能低于小部分為鹽敏感個(gè)體的國(guó)家(如瑞典)。此外，各地區(qū)人群可能在飲食鈉消耗上不同，這也將導(dǎo)致醛固酮水平的差異。除非特別指出，這里提到的低于正常水平的蛋白(如醛固酮或腎素)，是指低于所認(rèn)為的代表全球人口或感興趣的所需亞人群的平均值的任何值。
可以根據(jù)本發(fā)明治療或預(yù)防的由醛固酮介導(dǎo)的致病作用包括，但不限于高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病(如周圍神經(jīng)病)、胰島素病、水腫、內(nèi)皮功能障礙、壓力感受器功能障礙、偏頭痛、潮熱、經(jīng)前期緊張等。心血管病包括，但不限于，心衰(如充血性心衰)、心律失常、舒張功能障礙(如左心室舒張功能障礙、舒張性心衰和舒張充盈受損)、收縮功能障礙、局部缺血、肥厚性心肌病、心臟猝死、心肌和血管纖維化、動(dòng)脈順應(yīng)性受損、心肌壞死性病變、血管損傷、心肌梗塞、左心室肥厚、射血分?jǐn)?shù)減少、心臟病變、血管壁肥厚、內(nèi)皮增厚、冠狀動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死等。腎功能障礙包括，但不限于腎小球硬化、晚期腎臟疾病、糖尿病腎病、腎血流減少、腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加、蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率減少、肌酐清除率減少、微白蛋白尿、腎血管病變、缺血性病變、血栓形成性病變、腎小球纖維蛋白樣壞死、腎小球毛細(xì)血管局灶性血栓形成、毛細(xì)血管內(nèi)(內(nèi)皮和系膜)和/或毛細(xì)血管外細(xì)胞腫脹和增生(新月形)、有或無(wú)顯著細(xì)胞增生的網(wǎng)狀系膜基質(zhì)擴(kuò)張、惡性腎硬化(如缺血性收縮、毛細(xì)血管從血栓形成性壞死、小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死、和影響腎小球和微血管的血栓形成性微血管病變)等。肝臟疾病包括，但不限于，肝硬化、肝腹水、肝臟充血等。腦血管病包括，但不限于卒中。血管病包括，但不限于血栓形成性血管病(如血管壁纖維蛋白樣壞死、紅細(xì)胞溢出和破裂、血管腔和/或壁血栓形成)、增殖性血管病(如細(xì)胞外粘蛋白基質(zhì)和結(jié)節(jié)樣增厚所圍繞的腫脹肌內(nèi)膜細(xì)胞)、動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性減少(如僵硬、心室順應(yīng)性減少、和血管順應(yīng)性減少)、內(nèi)皮功能障礙等。水腫包括，但不限于，外周組織水腫、肝充血、脾充血、肝腹水、呼吸道或肺充血等。胰島素病包括，但不限于，胰島素抵抗、I型糖尿病、II型糖尿病、葡萄糖抵抗、糖尿病前狀態(tài)、X綜合征等。
致病作用優(yōu)選選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、水腫、腦血管病、和胰島素病；更優(yōu)選地，致病作用選自高血壓、心血管病、卒中、II型糖尿?。桓鼉?yōu)選地，致病作用選自高血壓、心衰(特別是心肌梗塞后心衰)、左心室肥厚和卒中。
因此，在本發(fā)明的一個(gè)實(shí)施方案中，該方法包括給予治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑，用于治療或預(yù)防人類受試者中的醛固酮介導(dǎo)的致病作用，該受試者患有或易患該一種或多種致病作用，其中該受試者的內(nèi)源性醛固酮水平低于正常值。致病作用優(yōu)選選自高血壓、心血管病、腦血管病和II型糖尿??；更優(yōu)選地，致病作用選自高血壓、心衰(特別是心肌梗塞后心衰)、左心室肥厚和卒中。醛固酮拮抗劑優(yōu)選為依普利農(nóng)。治療或預(yù)防的受試者優(yōu)選是鹽敏感和/或飲食鈉攝取增加的個(gè)體。
鈉對(duì)醛固酮介導(dǎo)病理的作用
如前所述，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在人類受試者中由內(nèi)源性醛固酮介導(dǎo)的致病作用的發(fā)生、迅速發(fā)病和發(fā)展和/或嚴(yán)重程度在高水平鈉的存在下進(jìn)一步增強(qiáng)，不論醛固酮水平升高、正?；虻陀谡！＿@種內(nèi)源性醛固酮的致病性在鹽敏感和/或飲食鈉攝取增加的人類受試者中特別顯著。盡管以前曾經(jīng)報(bào)道過(guò)飲食鈉攝取水平升高加重高血壓，特別是在鹽敏感個(gè)體中更是如此，以前并不理解鈉在加強(qiáng)內(nèi)源性醛固酮致病性中的作用。
因此，在本發(fā)明的另一實(shí)施方案中，該方法包括給予治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑，用于治療或預(yù)防人類受試者中的醛固酮介導(dǎo)的致病作用，該受試者患有或易患該一種或多種致病作用，其中該受試者具有鹽敏感性和/或飲食鈉攝取增加。該致病作用優(yōu)選是前面所闡述的；更優(yōu)選選自高血壓、心血管病、腦血管病和II型糖尿??；更優(yōu)選地，它們選自高血壓、心衰(特別是心肌梗塞后心衰)、左心室肥厚和卒中。醛固酮拮抗劑優(yōu)選為依普利農(nóng)。當(dāng)受試者的飲食鈉攝取增加時(shí)，受試者的平均每日鈉攝取至少為50毫當(dāng)量，優(yōu)選至少100毫當(dāng)量，更優(yōu)選至少150毫當(dāng)量，更優(yōu)選至少200毫當(dāng)量。
根據(jù)許多高血壓研究的結(jié)果，醫(yī)學(xué)團(tuán)體一般推薦大多數(shù)個(gè)體減少它們的飲食鈉攝取。例如，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)建議將成人的每日鹽攝取限制在3.0g內(nèi)(American Heart Association NutritionCommittee，″Dietary Guidelines for Healthy American Adults.″Circulation 77721-724，1988)。同樣，DASH研究證明，將鈉攝取減少到1.5g，相對(duì)于2.4g降低了血壓(NIH News Release，May17，2000″NHLBI Study Shows Large Blood Pressure Benefit FromReduced Dietary Sodium)。
盡管一般認(rèn)為減少鈉攝取是有益的，許多個(gè)體和人群一般不會(huì)或不能減少鈉攝取。缺乏自我約束和阻礙飲食改變的因素導(dǎo)致了這種對(duì)推薦指導(dǎo)原則的不依從性。阻礙飲食改變的因素可以包括，例如以下因素(1)不能得到低氯化鈉食物，地理或其它限制防止或阻礙得到低氯化鈉食物；(2)缺乏冷凍條件，因此需要使用高氯化鈉水平用于保存食物(如泡菜)；(3)培養(yǎng)環(huán)境，例如需要在食物制備和含量上遵循傳統(tǒng)和宗教要求，導(dǎo)致食用含高水平氯化鈉的食物；和(4)由于貧困導(dǎo)致的消費(fèi)限制，不能購(gòu)買氯化鈉含量較低的較貴食物(如進(jìn)口食物)。這些個(gè)體，特別是那些鹽敏感的個(gè)體，發(fā)現(xiàn)他們除了威脅生命的營(yíng)養(yǎng)不良或饑餓外，沒(méi)有替代消耗高氯化鈉食物的選擇，因此只能食用高氯化鈉飲食，從而易患這種病理學(xué)狀況。然而，本發(fā)明的方法可以在不能達(dá)到減少飲食鈉攝取的個(gè)體中用于治療或預(yù)防醛固酮介導(dǎo)的致病作用。
鈉的作用在鹽敏感個(gè)體中特別顯著。這些個(gè)體的血壓-尿鈉排泄反應(yīng)容易受損，或?qū)︹c的血管反應(yīng)容易增加，并且更容易發(fā)生高血壓。許多研究表明，鹽敏感患者對(duì)鈉攝取的增加具有加劇的反應(yīng)，他們的腎血流減少、腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加、以及發(fā)生蛋白尿。(Bakris，GL，etal.Am JHypertens 1996；9200S-6S)。鹽敏感也是心血管病的一個(gè)危險(xiǎn)因子。(Campese VMHypertension 1992；19；403-18)。本發(fā)明的方法同樣可以用于治療或預(yù)防這些個(gè)體中的醛固酮介導(dǎo)的致病作用。
鈉攝取的增加也可以對(duì)受試者的藥物治療反應(yīng)產(chǎn)生不良影響。例如，輕度高血壓治療研究(TOMHS)觀察了用于治療高血壓的黑人患者的5種藥物(Neaton JD，et al.Z4M4 1993；270713-24)。該研究表明，患者對(duì)氯噻嗪、鈣離子通道阻滯劑、或具有內(nèi)在擬交感活性的β腎上腺素受體拮抗劑的反應(yīng)優(yōu)于對(duì)ACE抑制劑或α腎上腺素受體拮抗劑的反應(yīng)(Grim CE，et al.J Chronic Dis 1980；3387-94)。黑人和白人患者表現(xiàn)出當(dāng)鈉攝取減少時(shí)藥物治療的增強(qiáng)。例如，這種減少導(dǎo)致從抗高血壓治療退出的改進(jìn)，特別是在鹽敏感患者中(vanBrummelen P，Schalekamp M，de Graeff J.Acta 11Ied Scand 1978；204151-7)。鈉的適度減少甚至可以導(dǎo)致有效劑量的減少(Weinberger MH，et al.JAMA 1988；62561-5)。然而，本發(fā)明的方法可以用于單獨(dú)治療或聯(lián)合治療，例如用于對(duì)由于鹽敏感和/或飲食鈉攝取增加等原因而無(wú)效的患者的常規(guī)藥物治療。
例如，在本發(fā)明的一個(gè)實(shí)施方案中包括了一種治療或預(yù)防具有鹽敏感性的人類受試者的高血壓的方法。根據(jù)該方法，將治療有效量的醛固酮拮抗劑給予患有或易患高血壓的鹽敏感個(gè)體。鹽敏感個(gè)體的高血壓是區(qū)別于其它形式的高血壓的病理學(xué)狀況，它由普通飲食成分氯化鈉所誘導(dǎo)。如果未經(jīng)治療，患有這種狀況的患者也將會(huì)產(chǎn)生心肌梗塞的發(fā)病率增加、卒中、心衰、腎功能障礙、器官功能障礙和其它心血管病變。
鹽敏感性高血壓可以很容易診斷，例如，通過(guò)測(cè)量低氯化鈉攝取(如在幾天內(nèi)約1-3g/日)然后進(jìn)行高氯化鈉攝取(如約12-15g/日)的患者的血壓改變而診斷。氯化鈉攝取增加時(shí)血壓增加約10％或更多是鹽敏感性高血壓的一種指標(biāo)。此外，受試者血壓的改變可以在24小時(shí)的時(shí)間段內(nèi)采用流動(dòng)血液測(cè)量設(shè)備進(jìn)行測(cè)量。具有鹽敏感性高血壓的患者在睡眠期沒(méi)有表現(xiàn)出血壓的晝夜節(jié)律性降低(或“驟降”)。相反，鹽敏感性高血壓患者的血壓在整個(gè)24小時(shí)的周期中保持升高。在這個(gè)額外階段中鹽敏感患者保持最大程度的高血壓，這給血管和器官帶來(lái)了由這種狀況導(dǎo)致的病理學(xué)損害。
盡管這種狀況可以通過(guò)氯化鈉攝取的減少而改善，但由于前面所述的各種原因，鈉攝取減少可能是不實(shí)際的。當(dāng)沒(méi)有飲食療法時(shí)，嘗試了治療性發(fā)明。基于鹽敏感性高血壓的生化特征和增加的交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺水平，通常推薦β腎上腺素阻滯藥物。然而，這種治療幾乎沒(méi)有獲得成功并可以導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，并且對(duì)于許多患者只幾乎不提供或沒(méi)有提供緩解。由于高氯化鈉飲食也抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，在鹽敏感高血壓患者和具有高鹽攝取的患者中醛固酮水平通常正?；驕p少。因此，用醛固酮拮抗劑治療鹽敏感性高血壓為醫(yī)學(xué)從業(yè)者所忽視或不提倡。
因此，在另一種實(shí)施方案中，本發(fā)明包括一種治療或預(yù)防飲食鈉攝取增加的人類受試者中的高血壓的方法。根據(jù)本方法，給予飲食鈉攝取增加并且患有或易患高血壓的受試者治療有效量的醛固酮拮抗劑。
在另一種特別感興趣的實(shí)施方案中，本發(fā)明包括治療或預(yù)防有需要的人類受試者的心血管病，特別是心肌梗塞后心衰的方法。根據(jù)本發(fā)明，將治療有效量的醛固酮拮抗劑給予具有鹽敏感性和/或飲食鈉攝取增加的受試者，其中該受試者患有或易患心血管病。
在另一種特別感興趣的實(shí)施方案中，本發(fā)明包括治療或預(yù)防有需要的人類受試者的腎功能障礙。根據(jù)本發(fā)明，將治療有效量的醛固酮拮抗劑給予具有鹽敏感性和/或飲食鈉攝取增加的受試者，其中該受試者患有或易患腎功能障礙。
鹽敏感性
盡管實(shí)驗(yàn)室和臨床試驗(yàn)表現(xiàn)出鈉攝取和血壓之間的關(guān)系，關(guān)于此關(guān)系，普通人群表現(xiàn)出了物質(zhì)異質(zhì)性。識(shí)別了表現(xiàn)出不同反應(yīng)的兩個(gè)普通人群。第一個(gè)普通人群為鹽不敏感個(gè)體(也稱作“鹽抵抗個(gè)體”)。在鹽不敏感個(gè)體中，飲食鈉攝取增加導(dǎo)致了鈉排泄的增加，但測(cè)量不到，或僅僅導(dǎo)致血壓的微小增加。同樣，鹽不敏感個(gè)體鈉攝取的減少并不從物質(zhì)上降低血壓或高血壓的發(fā)病率。實(shí)際上，這種鹽攝取的限制對(duì)個(gè)體可能是有害的。
第二個(gè)普通人群是鹽敏感個(gè)體。在鹽敏感個(gè)體中，血壓一般隨鈉消耗的增加和減少升高和降低。當(dāng)進(jìn)食典型的北美飲食時(shí)，鹽敏感的血壓正常個(gè)體甚至可能更容易隨時(shí)間發(fā)生高血壓(Sullivan JM，1991；Hypertension 17(Suppl.I)I61-68)。當(dāng)鈉攝取增加時(shí)，腎血流可能不增加或可能減少，使得血管阻力和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加，腎小球?yàn)V過(guò)率不變或增加(Weir MR et al.Hypertension 1990；16235-44)。
鑒定鹽敏感個(gè)體
測(cè)定鹽敏感性的適當(dāng)試驗(yàn)，例如，但不限于鹽刺激(challenge)試驗(yàn)，是本領(lǐng)域的普通技術(shù)人員所公知的。見(jiàn)，例如，Brenner，K.″Amethod for distinguishing salt-sensitive trom non-saltsensitive forms of human and experimental hypertension″，Curr.Opin.Nephrol.Htypertens.1993 May；2(3)341-349。這種鑒定可以通過(guò)，例如，臨床試驗(yàn)(例如鹽刺激試驗(yàn))或通過(guò)檢驗(yàn)家族史和/或種族起源而完成。可以采用單向和雙向分析進(jìn)行臨床試驗(yàn)。
鹽刺激試驗(yàn)
測(cè)定鹽敏感性的一種說(shuō)明性的非限制性方式是鹽刺激試驗(yàn)。單向鹽刺激試驗(yàn)可以通過(guò)將個(gè)體置于低鈉飲食(如40mmol/日，共一周；“低鹽方案”)而完成。由于自由得到鈉的個(gè)體通常表現(xiàn)出很差的依從性，該試驗(yàn)是在住院條件下進(jìn)行的。住院條件下進(jìn)行試驗(yàn)的個(gè)體不能自由得到鈉來(lái)源，其飲食由營(yíng)養(yǎng)學(xué)家或本領(lǐng)域技術(shù)人員確定鈉含量。此外，仔細(xì)測(cè)量了攝取的飲食來(lái)源的鈉。在完成低鹽方案之后，在靜息狀態(tài)下測(cè)量收縮壓和舒張壓各3次。完成低鹽方案之后，立即將個(gè)體再次置于受控制的飲食方案中，其中總的鈉攝取為220mmol/日(“高鹽方案”)。在高鹽飲食一周結(jié)束時(shí)，同低鹽方案時(shí)一樣，測(cè)量收縮壓和舒張壓。收縮壓或舒張壓或兩者增加5mmHg以上者被認(rèn)為是鹽敏感的。
雙向鹽刺激試驗(yàn)的進(jìn)行可以通過(guò)如前面所述將個(gè)體置于低鹽方案中和高鹽方案中，然后立即將個(gè)體置于與低鹽方案相似的對(duì)照的、低鈉飲食，然后同單向試驗(yàn)一樣測(cè)量收縮壓和舒張壓。在高鹽方案結(jié)束時(shí)收縮壓或舒張壓或兩者增加5mmHg以上，或在隨后的對(duì)照的、低鹽飲食結(jié)束時(shí)收縮壓或舒張壓或兩者降低5mmHg以上的個(gè)體被認(rèn)為是鹽敏感的。
鑒定鹽敏感個(gè)體的另一種方法是進(jìn)行逆單向分析，其中首先將個(gè)體置于高鈉方案，然后進(jìn)行低鈉方案。在低鈉方案結(jié)束時(shí)收縮壓或舒張壓或兩者降低10％的個(gè)體被認(rèn)為是鹽敏感的。
當(dāng)需要時(shí)可以對(duì)前面描述的單向、雙向和逆單向鹽刺激試驗(yàn)可以進(jìn)一步改進(jìn)。例如，可以允許受試者在正常環(huán)境中進(jìn)行正?；顒?dòng)(即吃飯、睡覺(jué)、工作等)，而不是住院。對(duì)飲食方案的順應(yīng)性可以通過(guò)分析24小時(shí)的尿收集物而判斷。另外，可以通過(guò)由試驗(yàn)個(gè)體的主觀問(wèn)卷和記錄而監(jiān)測(cè)順應(yīng)性。上述試驗(yàn)方法的其它改進(jìn)包括將每個(gè)方案的一周時(shí)間減少至3、4、5或6天。上述試驗(yàn)的其它改進(jìn)包括調(diào)整鈉的高鹽方案攝取量，例如調(diào)整為每日8-16g鈉。此外，可以使用更低的舒張壓和收縮壓改變域值(如5，6，7，8，或9％)，如果需要，當(dāng)在兩個(gè)獨(dú)立的單向試驗(yàn)判斷中滿足這一降低的域值時(shí)可以將個(gè)體評(píng)分為鹽敏感性陽(yáng)性。
迅速體積擴(kuò)張和收縮試驗(yàn)
測(cè)定鹽敏感性的另一種說(shuō)明性的非限制方式是通過(guò)迅速體積擴(kuò)張和收縮試驗(yàn)，例如，由Grim et al；.Hypertension 1979；1476-85描述的方法；由Strazzullo et al.J Nephrol 2000；1346-53進(jìn)行了改進(jìn)?？偟恼f(shuō)來(lái)，讓受試者住院4天，并接受50mmol/日的鈉。第一天，受試者接受Slow-Na片劑形式的額外的鈉，以達(dá)到150mmol鈉的總攝取。第二天，仍將鈉攝取固定在150mmol，給予受試者恒定的靜脈內(nèi)輸注速度，即4小時(shí)內(nèi)輸注2L 0.9％的氯化鈉。在氯化鈉輸注開始和結(jié)束時(shí)用自動(dòng)血壓記錄儀測(cè)量血壓(以三分鐘的間隔測(cè)量5次的平均值)。在鹽水輸注前3小時(shí)和輸注時(shí)測(cè)量尿鈉排泄。在輸注前和輸注后測(cè)量體重、紅細(xì)胞比積、血漿腎素活性和醛固酮。第3天，通過(guò)飲食限鈉(50mmol/日)加上在1000a.m.，0200p.m.和0600p.m三次給予37.5mg速尿而實(shí)現(xiàn)鈉和體積減少。在第4天800a.m.測(cè)量血壓。通過(guò)計(jì)算在輸注末測(cè)量的平均血壓減去氯化鈉減少之后的血壓而計(jì)算對(duì)試驗(yàn)的反應(yīng)。如果該反應(yīng)高于5mmHg，受試者被認(rèn)為是鹽敏感的。
家族史或種族起源
家族史和/或種族起源也可以幫助判斷受試者鹽敏感性的風(fēng)險(xiǎn)。這些危險(xiǎn)因子包括，但不限于，由一個(gè)或多個(gè)患高血壓的親屬組成的家族史，可追蹤至比普通的全球人群的鹽敏感性更普遍的種群的家系。這種家系的例子包括黑人、美國(guó)黑人、美國(guó)印第安人和日本人(PowersDR et al.Arch Intern Med 1998 158793-800)。
分子鑒定
通過(guò)適當(dāng)?shù)倪z傳試驗(yàn)方法對(duì)鹽敏感性表型進(jìn)行的分子鑒定也可以用于測(cè)定個(gè)體的鹽敏感性。例如，Rutledge等描述了非洲裔美國(guó)人中這種表型和心房鈉肽Hpall突變之間的關(guān)聯(lián)。(J Hypertens.1995；13953-5)。Svetkey等報(bào)道了非洲裔美國(guó)人中對(duì)鈉負(fù)荷/體積減少的舒張壓反應(yīng)與β2腎上腺素受體位點(diǎn)之間的一致性。(Hypertension.1997；29918-22)。在意大利進(jìn)行的一項(xiàng)同胞配對(duì)研究報(bào)道了α內(nèi)收蛋白突變(1460 Trp)和鹽敏感性之間的一致性(Cusi D et al；.Lancet.1997；3491353-7)。據(jù)報(bào)道，2型11β羥基類固醇脫氫酶(11β HSD2)基因外顯子3的AluI多態(tài)性與瑞士人群中的鹽敏感性相關(guān)。(Lovati Eet al.J Clin Endocrinol Metab.1999；843745-9)。此外，據(jù)報(bào)道，在具有原發(fā)性高血壓的未選擇患者中的同一基因中的CA重復(fù)等位基因微衛(wèi)星多態(tài)性與鹽敏感性相關(guān)。(Ferrari P et al.KidneyInt.2000；571374-81)。此外，11β HSD2活性在鹽敏感受試者中與鹽抵抗受試者相比有所減少，這是由尿皮質(zhì)醇與皮質(zhì)酮代謝物平均比值的升高所顯示的。在西班牙進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于高血壓個(gè)體的研究報(bào)道了ACE基因中的一個(gè)或兩個(gè)拷貝的287個(gè)堿基對(duì)的插入片段與鹽敏感性的關(guān)聯(lián)。(Giner et al.Hypertension.2000；35512-517)。
血漿免疫反應(yīng)性內(nèi)皮素水平
內(nèi)皮細(xì)胞在血管張力和體液平衡的調(diào)節(jié)中起重要作用。該功能部分是通過(guò)血管活性物質(zhì)的分泌介導(dǎo)的。內(nèi)皮素(由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生)是強(qiáng)效的血管收縮因子，并且是由三個(gè)不同的基因編碼的肽(YanagiawaM et al.Nature 1988 332411-5)。內(nèi)皮素-1(″ET-1″)是由內(nèi)皮產(chǎn)生的主要成分，它以自分泌和旁分泌方式起作用。平滑肌細(xì)胞上的ET-1受體(即EtA和ETB)介導(dǎo)ET-1的收縮、增殖和肥大誘導(dǎo)的作用(De Nucci G et al.Proc Natl Acad Sci USA 1988，859797-800)。
在鹽抵抗高血壓個(gè)體中，內(nèi)皮素血漿水平通常是正常的。(Schiffrin EL et al.Am JHypertens 1991 4303-8)。然而，在嚴(yán)重高血壓個(gè)體和黑人中，血漿反應(yīng)性ET-1通常升高。鹽敏感個(gè)體通過(guò)表現(xiàn)出血漿ET-1水平升高而反應(yīng)于鹽負(fù)荷的增加(Elijovich Fet al.Hypertension 1999；331075)。因此，另一種鑒定鹽敏感個(gè)體的方法是通過(guò)檢驗(yàn)血漿反應(yīng)性內(nèi)皮素水平。鹽敏感個(gè)體中通常存在血漿免疫反應(yīng)性內(nèi)皮素水平的升高，特別是免疫反應(yīng)性內(nèi)皮素ET-1水平的升高。
需要治療的受試者
以前并不理解人體中低于正常水平的內(nèi)源性醛固酮的致病性。同樣，以前也不理解在人體中由鈉水平升高導(dǎo)致的由內(nèi)源性醛固酮介導(dǎo)的致病作用的發(fā)生增加、迅速起病和發(fā)展、和/或嚴(yán)重性。一般認(rèn)為鈉負(fù)荷導(dǎo)致內(nèi)源性醛固酮水平減少至非致病水平。因此，可以根據(jù)本發(fā)明的治療或預(yù)防而獲益的個(gè)體一般是具有以下特征的人類受試者(i)內(nèi)源性醛固酮水平低于正常值，(ii)不論內(nèi)源性醛固酮水平如何都具有鹽敏感性，和/或(iii)不論內(nèi)源性醛固酮水平如何，飲食鈉攝取增加。在這些受試者的每一組中，進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行分型和/或表型分析以鑒定將從本發(fā)明的治療中獲益的受試者亞組是有益的。
因此，可以根據(jù)本發(fā)明的方法進(jìn)行治療或預(yù)防而從中獲益的受試者一般是表現(xiàn)出以下一種或多種特征的人類受試者
(a)該受試者的平均每日氯化鈉攝取至少為約4g，特別是該狀況在給定的一年時(shí)間段中的至少一個(gè)或多個(gè)月期間的任意一個(gè)月滿足了這個(gè)條件時(shí)。受試者平均每日的鈉攝取優(yōu)選為至少約6g，更優(yōu)選至少約8g，更優(yōu)選至少約12g。
(b)當(dāng)受試者的每日氯化鈉攝取從小于約3g/日增加至至少約10g/日時(shí)，受試者的收縮壓和/或舒張壓增加至少約5％，優(yōu)選至少約7％，更優(yōu)選至少約10％。
(c)受試者中的血漿醛固酮(ng/dL)與血漿腎素(ng/ml/hr)的活性比大于約30，優(yōu)選大于約40，更優(yōu)選大于約50，更優(yōu)選大于約60。
(d)受試者具有低血漿腎素水平；例如，受試者的清晨血漿腎素活性小于約1.0ng/dL/hr，和/或受試者的活性腎素值小于約15pg/mL。
(e)受試者患有或易患收縮壓和/或舒張壓升高。總的說(shuō)來(lái)，受試者的收縮壓(例如，通過(guò)袖帶式水銀血壓計(jì)測(cè)量)至少為約130mmHg，優(yōu)選至少約140mmHg，優(yōu)選至少約150mmHg，受試者的舒張壓(例如，通過(guò)袖帶式水銀血壓計(jì)測(cè)量)至少為約85mmHg，優(yōu)選至少約90mmHg，更優(yōu)選至少約100mmHg。
(f)受試者的尿鈉與鉀的比(mmol/mmol)小于約6，優(yōu)選小于約5.5，更優(yōu)選小于約5，更優(yōu)選小于約4.5。
(g)受試者的尿鈉水平為每日至少約60mmol，特別是該狀況在給定的一年時(shí)間段中的至少一個(gè)或多個(gè)月期間的任意一個(gè)月滿足了這個(gè)條件時(shí)。受試者的尿鈉水平優(yōu)選為至少約100mmol/日，更優(yōu)選至少約150mmol/日，更優(yōu)選至少約200mmol/日。
(h)受試者中一種或多種內(nèi)皮素，特別是血漿免疫反應(yīng)性ET-1的血漿濃度升高。ET-1的血漿濃度優(yōu)選至少高于約2.0pmol/L，更優(yōu)選高于約4.0pmol/L，更優(yōu)選高于約8.0pmol/L。
(i)其血壓用ACE抑制劑基本難以治療的受試者；特別是與沒(méi)有抗高血壓治療的受試者的血壓相比，用10mg/日的依那普利治療后血壓降低少于約8mmHg，優(yōu)選少于約5mmHg，更優(yōu)選少于約3mmHg。
(j)受試者具有血體積擴(kuò)張性高血壓或血體積擴(kuò)張性臨界高血壓，即，由鈉潴留增加導(dǎo)致的影響血壓的血體積增加引起的高血壓。
(k)受試者為非調(diào)節(jié)個(gè)體，即，該個(gè)體在腎血流速度和/或腎上腺產(chǎn)生醛固酮方面對(duì)鈉攝取的增加或血管緊張素II給藥的陽(yáng)性反應(yīng)遲鈍，特別是反應(yīng)小于從一般的地理人群取樣的個(gè)體(例如，從受試者的來(lái)源國(guó)或受試者為居民的國(guó)家取樣的個(gè)體)，優(yōu)選當(dāng)該反應(yīng)小于人群平均值的40％，更優(yōu)選小于30％，更優(yōu)選小于20％。
(l)受試者具有或易患腎功能障礙，特別是選自以下一種或多種的腎功能障礙腎小球?yàn)V過(guò)率減少、微白蛋白尿和蛋白尿。
(m)受試者具有或易患心血管病，特別是選自以下一種或多種的心血管病心衰、左心室舒張功能不全、肥厚性心肌病和舒張性心衰。
(n)受試者具有或易患肝臟疾病，特別是肝硬化。
(o)受試者具有或易患水腫、特別是選自以下一種或多種的水腫外周組織水腫、肝或脾充血、肝腹水、以及呼吸道或肺充血。
(p)受試者具有或易患胰島素抵抗，特別是I型或II型糖尿病，和/或葡萄糖抵抗。
(q)受試者至少55歲，優(yōu)選至少約60歲，更優(yōu)選至少約65歲。
(r)受試者完全或部分屬于選自以下至少一種的種族日本人種族、美國(guó)印第安人種族、以及黑人種族。
(s)受試者具有一種或多種與鹽敏感性相關(guān)的遺傳標(biāo)記。
(t)受試者肥胖，優(yōu)選身體中的脂肪優(yōu)選超過(guò)25％，更優(yōu)選超過(guò)30％，甚至更優(yōu)選超過(guò)35％。
(u)受試者具有一或多個(gè)1級(jí)、2級(jí)或3級(jí)(degree)親屬為鹽敏感的，其中1級(jí)親屬表示父母或有一個(gè)或多個(gè)相同父母的親屬，2級(jí)親屬表示祖父母和有一個(gè)或多個(gè)相同祖父母的親屬，3級(jí)親屬表示曾祖父母和有一個(gè)或多個(gè)相同的曾祖父母的親屬。優(yōu)選地，這些個(gè)體具有4個(gè)和更多的鹽敏感性1級(jí)、2級(jí)或3級(jí)親屬；更優(yōu)選具有8個(gè)或更多這種親屬；甚至更優(yōu)選具有16個(gè)或更多這種親屬；甚至更優(yōu)選具有32個(gè)或更多這種親屬。
除非特別指明，前面列出的值優(yōu)選表示基于至少兩次測(cè)量的平均值，更優(yōu)選基于至少兩次測(cè)量的表示每日平均值。
優(yōu)選地，需要治療的受試者滿足至少兩個(gè)或多個(gè)上述特征，更優(yōu)選滿足至少3個(gè)或更多上述特征，更優(yōu)選滿足至少4個(gè)或更多上述特征。
因此，在本發(fā)明的一個(gè)實(shí)施方案中，需要治療的受試者是鹽敏感性的，并且滿足以下兩個(gè)或更多條件(i)受試者平均每日攝取的氯化鈉為至少約4g，特別是在給定的一年的時(shí)間段中的至少一個(gè)或多個(gè)月期間的任意一個(gè)月期間滿足這個(gè)條件；和/或(ii)受試者中血漿醛固酮(ng/dL)與血漿腎素(ng/ml/hr)的活性比大于約30；(iii)受試者中清晨的血漿腎素活性小于約1.0ng/dL/hr，和/或受試者中的活性腎素值小于約15pg/mL；和/或(iv)受試者的收縮壓至少為約130mmHg，舒張壓至少為約85mmHg；和/或(v)受試者具有或易患心血管病，特別是選自以下一種或多種的心血管病心衰、左心室舒張功能障礙、肥厚性心肌病、以及舒張性心衰。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，需要治療的患者是鹽敏感的，并且滿足以下條件(i)受試者中血漿醛固酮(ng/dL)與血漿腎素(ng/ml/hr)的活性比大于約30；和(ii)受試者中清晨的血漿腎素活性小于約1.0ng/dL/hr，和/或(iii)受試者中的活性腎素值小于約15pg/mL。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，需要治療的患者是鹽敏感的，并且滿足以下條件中的至少兩個(gè)(i)受試者平均每日攝取的氯化鈉為至少約4g，特別是在給定的一年的時(shí)間段中的至少一個(gè)或多個(gè)月期間的任意一個(gè)月期間滿足這個(gè)條件；和/或(ii)受試者的收縮壓至少為約130mmHg，舒張壓至少為約85mmHg；和/或(iii)受試者具有或易患心血管病，特別是選自以下一種或多種的心血管病心衰、左心室舒張功能障礙、肥厚性心肌病、缺血性心肌病以及舒張性心衰。
示例性表型
在上述實(shí)施方案中的每一個(gè)，受試者的全部或部分優(yōu)選為日本人種族或黑人種族中的一個(gè)成員。日本的高血壓是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題。一項(xiàng)最近的研究提示，大約3千萬(wàn)的日本成人患有高血壓。(Saruta T.JClin Ther Med 1997；134024-9)。盡管血壓控制狀況最近在日本得到了改進(jìn)，高血壓管理仍被認(rèn)為是不夠的。(Shimamoto；K.Japanese Cases.Nihon Rinsyo(Clinical Medicine in Japan)，2000；58(Suppl)593-6)。Trends in blood pressure and urinarysodium and potassium excretion in Japanreinvestigation inthe 8th year after the Intersalt Study.Nakagawa H，et al.Hum Hypertens 1999 Nov；13(11)735-41推薦日本人增加飲食鉀并減少飲食鈉。
然而，限鈉方案在日本由于依從性差而受到了阻礙。由Kobayashi等進(jìn)行的一項(xiàng)日本人的研究制定了將飲食限制在5-8g/日的方案，但仍然難以達(dá)到良好的依從性。(Kobayashi，Yet al.Jpn Circ J 1983；47268-75)。日本健康和福利部門推薦了將鈉限制在低于10g/日(Guidelines on treatment of hypertension in the elderly，1995--a tentative plan for comprehensive research projects onaging and health--Members of the Research Group for″Guidelines on Treatment of Hypertension in the Elderly″，Comprehensive Research Projects on Aging and Health，theMinistry of Health and Welfare of Japan).Ogihara T，et al.Nippon Ronen Igakkai Zasshi.1996；33(12)945-75)。盡管主動(dòng)對(duì)公眾進(jìn)行了10年的教育，仍然存在很高的不依從率(估計(jì)高于約50％)，這是由日本的正常和高血壓個(gè)體的尿鈉水平而測(cè)量的(Kobayashi Y，et al.Jpn Circ J；47(2)268-75)。
此外，日本人有兩個(gè)主要的群體鹽敏感和鹽不敏感(Preventivenutritional factors in epidemiologyinteraction betweensodium and calcium.Mizushima S，Clin Exp Pharmacol Physiol1999；26573)。已經(jīng)確認(rèn)許多日本人的高血壓是鹽敏感的。因此，表現(xiàn)出鹽敏感、高鈉攝取和不能主動(dòng)限制鈉消耗的結(jié)合的日本人種族成員尤其可以從本發(fā)明的治療獲益。
因此，在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，需要治療的受試者是鹽敏感個(gè)體，他們?nèi)炕虿糠譃槿毡救朔N族的成員，并且具有或易患高血壓和/或心血管病，特別是選自以下一種或多種的心血管病心衰、左心室舒張功能障礙、肥厚性心肌病、以及舒張性心衰。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，需要治療的受試者是鹽敏感個(gè)體，他們?nèi)炕虿糠譃槿毡救朔N族的成員，并且受試者平均每日攝取的氯化鈉為至少約4g，特別是在給定的一年時(shí)間段中的至少一個(gè)或多個(gè)月期間的任意一個(gè)月期間中滿足這個(gè)條件。
黑人中的高血壓同樣是一個(gè)顯著的問(wèn)題。許多高血壓和正常血壓的黑人是鹽敏感的(Svetkey，LP et al.Hypertension.1996；28854-8)。積累的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，在幾乎所有年齡和性別匹配組中，黑人中高血壓的流行高于白人。高血壓黑人一般比高血壓白人具有更高的左心室功能障礙、卒中和腎臟損傷的發(fā)病率(但缺血性心臟病的發(fā)病率更低)(Eisner，GM.Am J Kidney Dis 1990；16(4 Suppl1)35-40)。美國(guó)黑人中高血壓的流行原因很大程度上是環(huán)境引起的高鈉和酒精攝取、肥胖、身體活動(dòng)少、以及心理壓力都被鑒定為原因。(Flack，JM，et al.JAssoc Acad Minor Phys 1991；214350)。
黑人和白人中都具有的問(wèn)題的原因是不明確的，但似乎鈉處理上的差異可能會(huì)造成黑人高血壓患者的特定血液動(dòng)力學(xué)和體液特征。已經(jīng)提出，限制尿鈉排泄能力的內(nèi)在或高血壓誘導(dǎo)的腎功能異常、Na+，K(+)-ATP酶泵活性的減少、其它膜離子運(yùn)輸障礙、對(duì)心理壓力的不同暴露、更大的胰島素抵抗、以及飲食因素(鈣和鉀攝取減少)可能起了一定作用。(Flack，JM et al.Hypertension；1991；17(1 Suppl)I115-21)。一項(xiàng)研究表明，遺傳差異可能也會(huì)成為黑人中鹽敏感性的基礎(chǔ)(Svetkey，LP，et al.Hypertension 1996；28854-8)。
黑人中的高血壓起初一般是通過(guò)限制飲食中的鈉攝取而控制的。如果飲食控制還不夠，推薦給予一種具有24小時(shí)效力并降低血管外周阻力、促進(jìn)鈉排泄、并潛在改進(jìn)腎臟血液動(dòng)力學(xué)的抗高血壓劑(Eisner，GM.Am JKidney Dis 1990；16(4 Suppl 1)35-40)。然而，與白人相比，黑人一般對(duì)抗高血壓劑的反應(yīng)不同?？偟恼f(shuō)來(lái)，β腎上腺素受體拮抗劑或ACE抑制劑的單一治療在黑人中不如白人中有效。黑人男性對(duì)ACE抑制劑的反應(yīng)甚至容易低于黑人女性(Eisner，GM.AmJKidney Dis 1990；16(4 Suppl 1)35-40)。因此，表現(xiàn)出鹽敏感、高鈉攝取和不能主動(dòng)限制鈉消耗的結(jié)合的黑人種族尤其可以從本發(fā)明的治療獲益。
因此，在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，需要治療的受試者是鹽敏感個(gè)體，他們?nèi)炕虿糠譃楹谌朔N族的成員，并且具有或易患高血壓和/或心血管病，特別是選自以下一種或多種的心血管病心衰、左心室舒張功能障礙、肥厚性心肌病、以及舒張性心衰。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，需要治療的受試者是鹽敏感個(gè)體，他們?nèi)炕虿糠譃楹谌朔N族的成員，并且受試者平均每日攝取的氯化鈉為至少約4g，特別是在給定的一年時(shí)間段中的至少一個(gè)或多個(gè)月期間的任意一個(gè)月期間滿足這個(gè)條件。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，需要治療的受試者是鹽敏感個(gè)體，他們?nèi)炕虿糠譃楹谌朔N族的成員，并且反應(yīng)于標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓治療時(shí)的血壓降低表現(xiàn)出的逐漸增加的降低有所減少，特別是當(dāng)進(jìn)行包括給予ACE抑制劑的治療時(shí)。
非調(diào)節(jié)個(gè)體
如前面所述，非調(diào)節(jié)個(gè)體表現(xiàn)出在腎血流速度和腎上腺醛固酮產(chǎn)生方面對(duì)高鈉攝取或血管緊張素II給藥的陽(yáng)性反應(yīng)的鈍化。這些非調(diào)節(jié)個(gè)體此外還可以表現(xiàn)出空腹胰島素水平的增加和葡萄糖刺激胰島素水平增加的增加(Ferri et al.Diabetes 1999；481623-30)。胰島素抵抗也與心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。
因此，在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，需要治療的受試者是鹽敏感和非調(diào)節(jié)個(gè)體，他們(i)具有或易患胰島素抵抗，特別是I型或II型糖尿病，和/或葡萄糖抵抗，和/或(ii)具有或易患心血管病。
老年個(gè)體
在鹽敏感個(gè)體中，反應(yīng)于飲食鈉攝取的給定增加的血壓升高隨年齡增加。同樣，在老年個(gè)體中更容易觀察到鹽敏感性。
因此，在本發(fā)明的一種實(shí)施方案中，需要治療的受試者是至少55歲的鹽敏感個(gè)體，優(yōu)選至少約60歲，更優(yōu)選至少約65歲，并且具有或易患胰島素抵抗，特別是I型或II型糖尿病，和/或葡萄糖抵抗。
解毒的和恢復(fù)的酗酒者
解毒的和恢復(fù)的酗酒者一般也是鹽敏感的(Genaro C et al.Hypertension 2000869-874)。因此，在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，需要治療的受試者是鹽敏感個(gè)體，并且，是解毒或恢復(fù)的酗酒者。
肥胖
肥胖個(gè)體一般是鹽敏感的。Bonner的研究(MMW Fortschr Med1999；1434-6)估計(jì)，44％的高血壓患者是超重的，并進(jìn)一步與鹽敏感性、細(xì)胞內(nèi)鈣升高、鈉潴留、和心輸出量的增加相關(guān)。此外，Dimsdaleet al.(Am J Hypertens 1990；3429-35)報(bào)道了肥胖病人更容易反應(yīng)于鹽負(fù)荷而增加收縮壓。此外，鹽敏感兒童也增加了肥胖和心血管病的可能性(Falkner B et al.Am J Clin Nutr 1997；65618S-621S)。甚至在血壓正常的個(gè)體中，鈉敏感個(gè)體的體重容易超過(guò)鈉抵抗個(gè)體(Rocchini AP et al.Am JMed Sci 1994；307 Suppl 1S75-80)。因此，在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，需要治療的受試者是鹽敏感個(gè)體，并且肥胖。
鹽敏感性的治療
本發(fā)明也涉及用醛固酮拮抗劑減少和/或逆轉(zhuǎn)鹽敏感性的進(jìn)展。鹽敏感性是卒中等心血管病導(dǎo)致的死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，不論該鹽敏感個(gè)體是高血壓、吸煙者或具有高膽固醇(Myron H.Weinberger，54″Annual Conference of the American Heart Association′sCouncil for High Blood Pressure Research，Washington，D.C.，2000)。
因此，在本發(fā)明的一種實(shí)施方案中，需要治療的受試者是鹽敏感個(gè)體，他或多或少具有正常的臨床表現(xiàn)。這里用到的正常臨床表現(xiàn)表示沒(méi)有明顯的高血壓，并且沒(méi)有發(fā)生腎臟、心臟、心血管系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)疾病的明顯跡象，或任何胰島素病的指征。根據(jù)本發(fā)明在這種個(gè)體中使用依普利農(nóng)將防止醛固酮/鹽介導(dǎo)病變的發(fā)生。
一般地，在大多數(shù)人中發(fā)生年齡相關(guān)的鹽敏感性進(jìn)展。已知這種進(jìn)展部分是因?yàn)橐恍┤┕掏閷?dǎo)的現(xiàn)象。首先，在食用高鹽飲食的非調(diào)節(jié)者中，具有異常血管緊張素介導(dǎo)的醛固酮釋放的控制以及導(dǎo)致高血壓的腎血供。其次，當(dāng)受試者年齡增加時(shí)，血管順應(yīng)性受到醛固酮介導(dǎo)的血管僵硬的危害，導(dǎo)致血管失去了吸收部分血壓的能力。第三，年齡相關(guān)的胰島素產(chǎn)生增加加劇了醛固酮介導(dǎo)的EnaC活性增加。
根據(jù)本發(fā)明給予醛固酮拮抗劑將減少和/或逆轉(zhuǎn)鹽敏感性和相關(guān)狀況的進(jìn)展，相關(guān)狀況包括，但不限于，反應(yīng)于鈉攝取增加的血壓升高，以及腎、心血管和腦病變。給予該拮抗劑將減少和/或逆轉(zhuǎn)年齡相關(guān)作用的進(jìn)展。此外，這種給藥也將減少和/或逆轉(zhuǎn)這些個(gè)體中鹽敏感性對(duì)腎、心血管和腦病變的遺傳和飲食影響。
鈉食欲抑制
本發(fā)明也涉及在有需要的個(gè)體中用醛固酮拮抗劑抑制鈉食欲。盡管許多醫(yī)學(xué)狀況的許多病理學(xué)結(jié)局可以通過(guò)限制飲食鈉攝取而減少，對(duì)該限制的依從性通常不佳。當(dāng)達(dá)到這種依從性時(shí)，甚至僅僅是部分達(dá)到時(shí)，嘗試這種限制的個(gè)體通常經(jīng)歷了鹽渴望和生活質(zhì)量降低。因此本發(fā)明作為這些醫(yī)學(xué)狀況的其它治療的輔助手段對(duì)這些個(gè)體有益，并進(jìn)一步提供了生活質(zhì)量的改進(jìn)。
治療和/或預(yù)防中樞醛固酮介導(dǎo)的病理
已經(jīng)假設(shè)鹽敏感個(gè)體經(jīng)歷的血壓的升高部分是由于醛固酮的中樞活性。RAAS的激活導(dǎo)致了腦的腦室內(nèi)(″ICV″)區(qū)域的血管加壓或交感神經(jīng)反應(yīng)。醛固酮在腦中是血管加壓的，特別是在腦內(nèi)的細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高的個(gè)體中更是如此。這種醛固酮水平的升高特別容易發(fā)生在鹽敏感個(gè)體中。個(gè)體中醛固酮在腦中的血管加壓作用(″中樞醛固酮″)被認(rèn)為是部分介導(dǎo)神經(jīng)原性血管舒縮張力和動(dòng)脈壓力伸縮受損。此外，認(rèn)為中樞醛固酮在應(yīng)激/焦慮誘導(dǎo)的下丘腦-垂體-腎上腺(″HPA″)軸的激活中是關(guān)鍵的。盡管在這些個(gè)體中標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓治療受到飲食鈉攝取的妨礙，本發(fā)明提供了即使在鈉攝取增加時(shí)也是有效的治療，這將導(dǎo)致高血壓控制的改進(jìn)。
因此，本發(fā)明包括從醛固酮拮抗劑從功能上滅活個(gè)體腦內(nèi)的醛固酮，特別是在具有或易患腦內(nèi)細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高的個(gè)體中。這種鈉水平的升高特別容易發(fā)生在鹽敏感個(gè)體中和飲食鈉攝取增加的個(gè)體中。“功能上滅活”表示部分或完全阻斷由醛固酮介導(dǎo)的一種或多種作用。
本發(fā)明特別包括了醛固酮拮抗劑在治療或預(yù)防由以下一種或多種原因?qū)е碌母哐獕簜€(gè)體中的用途HPA軸激活、神經(jīng)原性血管舒縮張力增加、或動(dòng)脈壓力伸縮受損。
本發(fā)明進(jìn)一步包括醛固酮拮抗劑在治療或預(yù)防鹽敏感高血壓個(gè)體，以減少和/或預(yù)防腦中醛固酮水平異常導(dǎo)致的不良作用中的用途。
治療和/或預(yù)防腎-醛固酮介導(dǎo)的病理
本發(fā)明也涉及用醛固酮拮抗劑治療細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高的高血壓受試者，從而防止異常的腎鈉潴留。因此，本發(fā)明包括用醛固酮拮抗劑功能上滅活人類受試者，特別是具有鹽敏感和/或飲食鈉攝取增加的受試者腎內(nèi)的醛固酮?！肮δ苄詼缁睢北硎静糠只蛲耆钄嘁环N或多種由醛固酮介導(dǎo)的作用。
鈉攝取的增加可以導(dǎo)致鹽敏感個(gè)體中鈉水平的增加以及高血壓周期的增加。在這些個(gè)體中，RAAS通常不被刺激，腎素和醛固酮水平相對(duì)低，因?yàn)殁c潴留是部分不必要的。因此，醛固酮上游的RAAS抑制劑(如ACE抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑)效力有限。盡管作為低腎素/鹽敏感性高血壓的基礎(chǔ)的生化缺陷是不明確的，這些個(gè)體中異常的腎鈉潴留導(dǎo)致高血壓。具有充分治療控制的嘗試通常包括聯(lián)合治療，這可以導(dǎo)致比單一治療更多的副作用。醛固酮在腎臟中是血管加壓的，特別是在細(xì)胞內(nèi)鈉升高的個(gè)體中更是如此。這些個(gè)體特別包括鹽敏感個(gè)體。然而，本發(fā)明的新方法有效阻斷了未刺激和刺激的醛固酮的高血壓效用。盡管高鈉攝取阻礙標(biāo)準(zhǔn)的抗高血壓治療，根據(jù)本發(fā)明的方法給予醛固酮拮抗劑可以糾正腎臟中的缺陷性尿鈉排泄調(diào)節(jié)并恢復(fù)血壓。
因此，在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，致病作用全部或部分由鈉水平升高時(shí)的醛固酮作用所導(dǎo)致。致病作用優(yōu)選全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高條件下的醛固酮作用導(dǎo)致。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，致病作用全部或部分由腦內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。致病作用優(yōu)選全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)的醛固酮作用導(dǎo)致。更優(yōu)選地，該致病作用選自高血壓和卒中。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，致病作用全部或部分由腎內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。致病作用優(yōu)選全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)的醛固酮作用導(dǎo)致。更優(yōu)選地，該致病作用選自腎性高血壓和腎硬化。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，致病作用全部或部分由受試者中醛固酮和飲食鈉攝取的增加的聯(lián)合作用所導(dǎo)致。
醛固酮拮抗劑
用于本發(fā)明的方法中的醛固酮拮抗劑一般是螺內(nèi)酯型的甾族化合物?！奥輧?nèi)酯”型表示一種結(jié)構(gòu)，它包含連接于甾核的內(nèi)酯部分，一般在甾族“D”環(huán)處通過(guò)螺鍵結(jié)構(gòu)連接。螺內(nèi)酯型醛固酮拮抗劑化合物的一種亞類由環(huán)氧-甾族醛固酮拮抗劑化合物組成，例如依普利農(nóng)。螺內(nèi)酯型醛固酮拮抗劑化合物的另一種亞類由非環(huán)氧-甾族醛固酮拮抗劑化合物組成，例如螺內(nèi)酯。
用于本發(fā)明的方法的環(huán)氧-甾族醛固酮拮抗劑化合物一般具有被環(huán)氧型部分取代的甾核?！碍h(huán)氧型”部分意欲包括特征在于具有作為兩個(gè)碳原子之間的橋的氧原子的任意部分，其例子包括以下部分
環(huán)氧乙基 1，3-環(huán)氧丙基 1，2-環(huán)氧丙基
用于短語(yǔ)“環(huán)氧-甾族”中的“甾族”表示由環(huán)戊烯菲部分提供的核，具有傳統(tǒng)的″A″，″B″，″C″和″D″環(huán)。環(huán)氧型部分可以在任何可連接或可取代的位置連接于環(huán)戊烯菲核，即，與甾核的環(huán)之一融合，或該部分可以在環(huán)體系的一個(gè)環(huán)成員上取代?！碍h(huán)氧-甾族”包括具有一個(gè)或多個(gè)與其連接的環(huán)氧型部分的甾核。
適用于本發(fā)明的方法的環(huán)氧-甾族醛固酮拮抗劑包括具有與甾核“C”環(huán)融合的環(huán)氧部分的化合物家族。特別優(yōu)選的是20-螺烷化合物，其特征在于存在9α，11α-取代的環(huán)氧部分。下面的化合物1-11是示例性的可用于本發(fā)明的方法的9α，11α-環(huán)氧-甾族化合物。這些環(huán)氧甾族化合物可以通過(guò)Grob等的美國(guó)專利4,559,332描述的方法制備。其它制備9，11-環(huán)氧-甾族化合物及其鹽的方法公開于Ng et al.，WO97/21720和Ng et al.，WO98/25948。
表1醛固酮受體拮抗劑 化合物#結(jié)構(gòu)名稱1
孕-4-烯-7，21-二羧酸，9，11-環(huán)氧-17-羥基-3-氧-，γ-內(nèi)酯，甲基酯，(7α，11α，17β)-2
孕-4-烯-7，21-二羧酸，9，11-環(huán)氧-17-羥基-3-氧-，二甲酯，(7α，11α，17β)-
表1醛固酮受體拮抗劑 化合物# 結(jié)構(gòu) 名稱3
3′H-環(huán)丙[6，7]孕-4，6-二烯-21-羧酸，9，11-環(huán)氧-6，7-二氫-17-羥基-3-氧-，γ-內(nèi)酯，(6β，7β，11α，17β)-4
孕-4-烯-7，21-二羧酸，9，11-環(huán)氧-17-羥基-3-氧-，7-(1-甲基乙基)酯，單鉀鹽(7α，11α，17β)-
表1醛固酮受體拮抗劑化合物# 結(jié)構(gòu) 名稱5
孕-4-烯-7，21-二羧酸，9，11-環(huán)氧-17-羥基-3-氧-，7-甲基乙基酯，單鉀鹽(7α，11α，17β)-6
3′H-環(huán)丙[6，7]孕-1，4，6-三烯-21-羧酸，9，11-環(huán)氧-6，7- 二氫-17-羥基-3-氧-，γ-內(nèi)酯(6β，7β，11α)-
表1醛固酮受體拮抗劑化合物# 結(jié)構(gòu) 名稱7
3′H-環(huán)丙[6，7]孕-4，6-二烯-21-羧酸，9，11-環(huán)氧-6，7-二氫-17-羥基-3-氧-，甲基酯(6β，7β，11α，17β)-8
3′H-環(huán)丙[6，7]孕-4，6-二烯-21-羧酸，9，11-環(huán)氧-6，7- 二氫-17-羥基-3-氧-，單鉀鹽(6β，7β，11α，17β)-
表1醛固酮受體拮抗劑化合物# 結(jié)構(gòu) 名稱9
3′H-環(huán)丙[6，7]孕-1，4，6-三烯-21-羧酸，9，11-環(huán)氧-6，7-二氫-17-羥基-3-氧-，γ-內(nèi)酯(6β，7β，11α，17β)-10
孕-4-烯-7，21-二羧酸，9，11-環(huán)氧-17-羥基-3-氧-，γ-內(nèi)酯，乙基酯，(7α，11α，17β)-
表1醛固酮受體拮抗劑化合物# 結(jié)構(gòu) 名稱11
孕-4-烯-7，21-二羧酸，9，11-環(huán)氧-17-羥基-3-氧-，γ-內(nèi)酯，1-甲基乙基酯(7α，11α，17β)-
特別感興趣的是化合物依普利農(nóng)(也稱作環(huán)氧孕甲酯丙酮(epoxymexrenone))，即前面所示的化合物1。依普利農(nóng)是一種醛固酮受體拮抗劑，它對(duì)醛固酮受體比螺內(nèi)酯等具有更高的特異性。在本方法中將依普利農(nóng)選作醛固酮拮抗劑將有益于減少使用特異性較低的醛固酮拮抗劑時(shí)產(chǎn)生的男性乳腺增生等副作用。
適用于本方法的非環(huán)氧-甾族醛固酮拮抗劑包括由式I限定的螺內(nèi)酯型化合物家族
其中
是
或
其中R為最多5個(gè)碳原子的低級(jí)烷基，并且其中
是
或
其中烷基包括支鏈基和非支鏈基，優(yōu)選甲基、乙基和正丙基。
式I中的具體感興趣的化合物如下
7α-乙?；虼?3-氧-4，15-雄二烯-[17(β-1′)-螺-5′]全氫化呋喃-2′-酮；
3-氧-7α-丙?；虼?4，15-雄二烯-[17(β-1′)-螺-5′]全氫化呋喃-2′-酮；
6β，7β-亞甲基-3-氧-4，15-雄二烯-[17(β-1′)-螺-5′]全氫化呋喃-2′-酮；
15α，16α-亞甲基-3-氧-4，7α-丙?；虼?4-雄烯[17(β-1′)-螺-5′]全氫化呋喃-2′-酮；
6β，7β，15α，16α-二亞甲基-3-氧-4-雄烯[17(β-1′)-螺-5′]全氫化呋喃-2′-酮；
7α-丙酰基硫代-15β，16β-亞甲基-3-氧-4-雄烯[17(β-1′)-螺-5′]全氫化呋喃-2′-酮；
15β，16β-亞甲基-3-氧-7β-丙?；虼?4-雄烯[17(β-1′)-螺-5′]全氫化呋喃-2′-酮；
6β，7β，15β，16β-二亞甲基-3-氧-4-雄烯[17(β-1′)-螺-5′]全氫化呋喃-2′-酮；
制備式I的化合物的方法描述于1978年12月12日授權(quán)的Wiechart等的美國(guó)專利4,129,564。
感興趣的另一種非環(huán)氧-甾族化合物家族由式II限定
其中R1為C1-3烷基或C1-3?；?，并且R2為H或C1-3烷基。
式II中的具體化合物如下
1α-乙?；虼?15β，16β-亞甲基-7α-甲基硫代-3-氧-17α-孕-4-烯-21，17-碳內(nèi)酯；和
15β，16β-亞甲基-1α，7α-二甲基硫代-3-氧-17α-孕-4-烯-21，17-碳內(nèi)酯。
制備式II的化合物的方法描述于1988年12月6日授權(quán)的Nickisch等的美國(guó)專利4,789,668。
感興趣的另一種非環(huán)氧-甾族化合物家族由式III限定
其中R為低級(jí)烷基，優(yōu)選為甲基、乙基、丙基和丁基。感興趣的具體化合物包括
3β，21-二羥基-17α-孕-5，15-二烯-17-羧酸γ-內(nèi)酯；
3β，21-二羥基-17α-孕-5，15-二烯-17-羧酸γ-內(nèi)酯3-乙酸酯；
3β，21-二羥基-17α-孕-5-烯-17-羧酸γ-內(nèi)酯；
3β，21-二羥基-17α-孕-5-烯-17-羧酸γ-內(nèi)酯3-乙酸酯；
21-羥基-3-氧-17α-孕-4-烯-17-羧酸γ-內(nèi)酯；
21-羥基-3-氧-17α-孕-4，6-二烯-17-羧酸γ-內(nèi)酯；
21-羥基-3-氧-17α-孕-1，4-二烯-17-羧酸γ-內(nèi)酯；
7α-?；虼?21-羥基-3-氧-17α-孕-4-烯-17-羧酸γ-內(nèi)酯；和
7α-乙?；虼?21-羥基-3-氧-17α-孕-4-烯-17-羧酸γ-內(nèi)酯。
制備式III的化合物的方法描述于1966年6月21日授權(quán)的Patchett等的美國(guó)專利3,257,390。
感興趣的另一種非環(huán)氧-甾族化合物家族由式IV限定
其中E′選自乙烯基、亞乙烯基和(低級(jí)烷?；?硫代乙烯基，E″選自乙烯基、亞乙烯基、(低級(jí)烷酰基)硫代乙烯基和(低級(jí)烷?；?硫代丙烯基；除E′和E″分別為乙烯基和(低級(jí)烷?；?硫代乙烯基時(shí)，R為甲基，當(dāng)E′和E″分別為乙烯基和(低級(jí)烷?；?硫代乙烯基時(shí)，R選自氫和甲基；E′和E″的選擇使得至少存在一個(gè)(低級(jí)烷酰基)硫代基。
式IV中的優(yōu)選非環(huán)氧-甾族化合物家族由式V表示
更優(yōu)選的式V化合物是1-乙酰基硫代-17α-(2-羧基乙基)-17β-羥基-雄-4-烯-3-酮內(nèi)酯。
式IV中的另一種優(yōu)選非環(huán)氧-甾族化合物家族由式VI表示
更優(yōu)選的式VI化合物包括以下化合物
7α-乙?；虼?17α-(2-羧基乙基)-17β-羥基-雄-4-烯-3-酮內(nèi)酯；
7β-乙?；虼?17α-(2-羧基乙基)-17β-羥基-雄-4-烯-3-酮內(nèi)酯；
1α，7α-二乙酰基硫代-17α-(2-羧基乙基)-17β-羥基-雄-4，6-二烯-3-酮內(nèi)酯；
7α-乙酰基硫代-17α-(2-羧基乙基)-17β-羥基-雄-1，4-二烯-3-酮內(nèi)酯；
7α-乙?；虼?17α-(2-羧基乙基)-17β-羥基-19-去甲雄-4-烯-3-酮內(nèi)酯；和
7α-乙?；虼?17α-(2-羧基乙基)-17β-羥基-6α-甲基雄-4-烯-3-酮內(nèi)酯。
在式IV-VI中，式“烷基”包括含有1個(gè)至約8個(gè)碳原子的線性和分支烷基?！?低級(jí)烷?；?硫代”包括式低級(jí)烷基
的基團(tuán)。
特別感興趣的是具有以下結(jié)構(gòu)和正式名稱的化合物螺內(nèi)酯
“螺內(nèi)酯”17-羥基-7α-巰基-3-氧-17α-孕-4-烯-21-羧酸γ內(nèi)酯乙酸酯。
制備式IV-VI的化合物的方法描述于1961年12月12日授權(quán)的Cella等的美國(guó)專利3,013,012。螺內(nèi)酯由G.D.Searle & Co.，Skokie，Illinois以商品名″ALDACTONE″出售，它是每片劑量為25mg，50mg和100mg的片劑。
固態(tài)形式的環(huán)氧-甾族醛固酮受體拮抗劑
醛固酮拮抗劑可以以其任意固態(tài)形式給藥，可以作為一種或多種固態(tài)形式本身，或作為包含一種或多種固態(tài)形式的醛固酮拮抗劑的藥物組合物。新型的固態(tài)形式包括，但不限于，溶劑化的晶形、非溶劑化的晶形、以及無(wú)定形形式。然而，出于說(shuō)明的目的，以下討論集中于固態(tài)形式的環(huán)氧-甾族化合物。
在一種實(shí)施方案中，根據(jù)本發(fā)明的方法給藥的環(huán)氧-甾族化合物是一種非溶劑化依普利農(nóng)的晶形，其X線粉末衍射圖樣見(jiàn)下文中的表1A(此處稱作“高熔點(diǎn)多晶型物”或“H型”)。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，根據(jù)本發(fā)明的方法給藥的依普利農(nóng)是一種非溶劑化的依普利農(nóng)晶形，其X線粉末衍射圖樣見(jiàn)下文中的表1B(此處稱作“低熔點(diǎn)多晶型物”或“L型”)。
未經(jīng)制劑化的H型在較低的溫度(即后面所討論的低于對(duì)映性轉(zhuǎn)變溫度的溫度)表現(xiàn)出比例如未制劑化的L型更快的溶解速度(大約高30％)。由于依普利農(nóng)在胃腸道中的溶解是依普利農(nóng)向靶細(xì)胞遞送的限速步驟，更快的溶解一般導(dǎo)致生物利用度的改進(jìn)。因此，H型可以提供相對(duì)于L型的改進(jìn)的生物利用度特征。此外，選擇溶解速度更快的固態(tài)形式的依普利農(nóng)同樣與在其它溶解速度較慢的固態(tài)形式相比為立即釋放的藥物組合物制劑中提供了選擇賦形劑的靈活性。
L型在較低的溫度下(即低于后面所討論的對(duì)映性轉(zhuǎn)變溫度的溫度)比例如H型具有更大的物理穩(wěn)定性，例如L型等固態(tài)形式的依普利農(nóng)不要求使用特殊的加工和儲(chǔ)存條件，不需要經(jīng)常變動(dòng)儲(chǔ)存的位置，這是理想的。例如，在生產(chǎn)過(guò)程中(例如在研磨依普利農(nóng)以獲得粒度減小和表面積增加的材料時(shí))選擇物理穩(wěn)定的固態(tài)形式的依普利農(nóng)可以避免對(duì)特殊加工條件和一般與這種特殊加工條件相關(guān)的成本增加的需要。同樣，選擇在不同儲(chǔ)存條件下物理穩(wěn)定的固態(tài)形式的依普利農(nóng)(特別時(shí)考慮到依普利農(nóng)產(chǎn)品有效期中不同的儲(chǔ)存條件)可以有助于避免導(dǎo)致產(chǎn)量損失或生產(chǎn)效率變壞的依普利農(nóng)的多晶型性或其它降解改變。因此，選擇具有更大的物理穩(wěn)定性的例如L型的固態(tài)形式的依普利農(nóng)提供了比穩(wěn)定性較低的依普利農(nóng)形式更大的益處。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，根據(jù)本發(fā)明的方法給藥的依普利農(nóng)是一種依普利農(nóng)的溶劑化的晶形。優(yōu)選地，溶劑化的晶形基本排除不可藥用的溶劑。因?yàn)镠型和L型在室溫和大氣壓下一般比晶體的溶劑合物更具有物理穩(wěn)定性，用于這些組合物的溶劑化晶形一般含有可藥用的沸點(diǎn)更高的和/或具有氫鍵的溶劑，例如，但不限于丁醇。確信溶劑化的晶形總體上可以提供一定范圍的不同溶解速度，并且當(dāng)在胃腸道中的溶解為依普利農(nóng)向靶細(xì)胞遞送的限速步驟時(shí)，可提供相當(dāng)于H型和L型的生物利用度。
在本發(fā)明的另一種實(shí)施方案中，根據(jù)本發(fā)明的方法給藥的依普利農(nóng)是一種無(wú)定形的依普利農(nóng)。假定無(wú)定形的依普利農(nóng)具有不同的溶解速度，并且當(dāng)在胃腸道中的溶解為依普利農(nóng)向靶細(xì)胞遞送的限速步驟時(shí)，可提供相當(dāng)于H型和L型的生物利用度。
在另一種實(shí)施方案中，根據(jù)本發(fā)明的方法給藥的依普利農(nóng)是包含第一種固態(tài)形式的依普利農(nóng)和第二種固態(tài)形式的依普利農(nóng)的組合。一般地，第一和第二種固態(tài)形式的依普利農(nóng)選自H型、L型、溶劑化的依普利農(nóng)和無(wú)定形的依普利農(nóng)。這些組合可以進(jìn)一步包含其它的固態(tài)形式的依普利農(nóng)，并且可以用于例如，制備具有不同溶解特征的藥物組合物，包括控釋組合物?？偟恼f(shuō)來(lái)，所述第一種固態(tài)形式與所述第二種固態(tài)形式的重量比優(yōu)選至少為約1∶9，更優(yōu)選至少約1∶1，更優(yōu)選至少約2∶1，更優(yōu)選至少約5∶1，更優(yōu)選至少約9∶1。
在另一種實(shí)施方案中，依普利農(nóng)以藥物組合物的形式給藥，其中包含在組合物中的所有量的依普利農(nóng)以純相的H型存在。
在另一種實(shí)施方案中，依普利農(nóng)以藥物組合物的形式給藥，其中包含在組合物中的所有量的依普利農(nóng)以純相的L型存在。
在另一種實(shí)施方案中，依普利農(nóng)以藥物組合物的形式給藥，其中包含在組合物中的所有量的依普利農(nóng)以純相的溶劑化晶體依普利農(nóng)存在。
在另一種實(shí)施方案中，依普利農(nóng)以藥物組合物的形式給藥，其中包含在組合物中的所有量的依普利農(nóng)以無(wú)定形依普利農(nóng)存在。
在另一種實(shí)施方案中，依普利農(nóng)以藥物組合物的形式給藥，其中該組合物包含第一種固態(tài)形式的依普利農(nóng)和第二種固態(tài)形式的依普利農(nóng)，第一和第二種固態(tài)形式的依普利農(nóng)選自H型、L型、溶劑化的依普利農(nóng)和無(wú)定形的依普利農(nóng)。總的說(shuō)來(lái)，所述第一種固態(tài)形式與所述第二種固態(tài)形式的重量比優(yōu)選至少為約1∶9，更優(yōu)選至少約1∶1，更優(yōu)選至少約2∶1，更優(yōu)選至少約5∶1，更優(yōu)選至少約9∶1。
在另一種實(shí)施方案中，依普利農(nóng)以藥物組合物的形式給藥，其中該組合物包含H型和L型。組合物中L型與H型的量比一般為約1∶2 0-約20∶1。在其它實(shí)施方案中，該比例例如時(shí)為約10∶1-1∶10；約5∶1-約1∶5；約2∶1-約1∶2；或約1∶1。
盡管上述實(shí)施方案的每一種都可以包括給予依普利農(nóng)粒度范圍很寬的固態(tài)形式的依普利農(nóng)，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)固態(tài)形式的依普利農(nóng)的選擇和依普利農(nóng)粒度的減少的偶聯(lián)可以改善未經(jīng)制劑化的依普利農(nóng)和包含這種固態(tài)形式的依普利農(nóng)的藥物組合物的生物利用度。
在一種實(shí)施方案中，未制劑化的依普利農(nóng)或用作藥物組合物中的原料的依普利農(nóng)的D90粒度一般小于約400微米，優(yōu)選小于約200微米，更優(yōu)選小于約150微米，更優(yōu)選小于約100微米，更優(yōu)選小于約90微米。在另一種實(shí)施方案中，D90粒度為約40-100微米。在另一種實(shí)施方案中，D90粒度為約30-50微米。在另一種實(shí)施方案中，D90粒度為約50-150微米。在另一種實(shí)施方案中，D90粒度為約75-125微米。
在一種實(shí)施方案中，未制劑化的依普利農(nóng)或用作藥物組合物中的原料的依普利農(nóng)的D90粒度小于約15微米，優(yōu)選小于約1微米，更優(yōu)選小于約800納米，更優(yōu)選小于約600納米，更優(yōu)選小于約400納米。在另一種實(shí)施方案中，D90粒度為約10納米-1微米。在另一種實(shí)施方案中，D90粒度為約100-800納米。在另一種實(shí)施方案中，D90粒度為約200-600納米。在另一種實(shí)施方案中，D90粒度為約400-800納米。
粒度小于約15微米的固態(tài)形式的依普利農(nóng)可以根據(jù)本領(lǐng)域抑制的適當(dāng)?shù)牧６葴p小技術(shù)制備。這種技術(shù)包括，但不限于描述于美國(guó)專利5,145,684，5,318,767，5,384,124和5,747,001的技術(shù)。在此特別全文引入美國(guó)專利5,145,684，5,318,767，5,384,124和5,747,001作為參考。例如，根據(jù)美國(guó)專利5,145,684，適當(dāng)粒度可以如此制備，將依普利農(nóng)分散于液體分散介質(zhì)并且在研磨介質(zhì)存在下對(duì)混合物進(jìn)行濕研磨，從而將顆粒減小至需要的粒度。如果需要或有利，可以在表面改性劑存在下減小粒度。
固態(tài)定義
應(yīng)用于依普利農(nóng)的名詞“無(wú)定形”表示一種固態(tài)，其中依普利農(nóng)分子以無(wú)序的排列存在，并且不形成一種可區(qū)別的晶格或晶胞。當(dāng)進(jìn)行X線粉末衍射時(shí)，無(wú)定形的依普利農(nóng)不產(chǎn)生任何的特征性結(jié)晶峰。
在本申請(qǐng)中用到的物質(zhì)或溶液的“沸點(diǎn)”是指在適用的加工條件下的物質(zhì)或溶液的“沸點(diǎn)”。
用于依普利農(nóng)的“晶形”是指一種固態(tài)形式，其中依普利農(nóng)分子排列成一種可區(qū)別的晶格，它(i)包含可區(qū)別的晶胞，并且(ii)當(dāng)接受X線輻射時(shí)產(chǎn)生衍射峰。
用于本申請(qǐng)的“結(jié)晶”可以指結(jié)晶和/或重結(jié)晶，這取決于涉及依普利農(nóng)原料制備中的適用環(huán)境。
“消化”表示一種方法，其中在適用的加工條件下，在溶劑或溶劑混合物的沸點(diǎn)下加熱溶劑或溶劑混合物中的固體依普利農(nóng)漿液。
這里用到的“直接結(jié)晶”是指依普利農(nóng)從適當(dāng)?shù)娜軇┑闹苯咏Y(jié)晶，而沒(méi)有依普利農(nóng)的中間溶劑化結(jié)晶固態(tài)形式的形成和去溶劑化。
這里用到的“粒度”是指由本領(lǐng)域公知的常規(guī)粒度測(cè)量技術(shù)測(cè)量得到的顆粒大小，所述技術(shù)例如激光散射、沉淀場(chǎng)流分級(jí)法、光子相關(guān)光譜、或盤式離心。
“D90粒度”表示由這些常規(guī)粒度測(cè)量技術(shù)測(cè)量得到的至少90％的顆粒的粒度。
“純度”表示常規(guī)HPLC測(cè)定所測(cè)得的依普利農(nóng)的化學(xué)純度。這里用到的“低純度依普利農(nóng)”一般表示含有有效量的H型生長(zhǎng)促進(jìn)劑和/或L型生長(zhǎng)抑制劑的依普利農(nóng)。這里用到的“高純度依普利農(nóng)”一般表示不含或含有少于有效量的H型生長(zhǎng)促進(jìn)劑和/或L型生長(zhǎng)抑制劑的依普利農(nóng)。
“純相度”表示特定晶體或無(wú)定形形式的依普利農(nóng)的固態(tài)純度，這是由這里所描述的紅外光譜分析方法所測(cè)定的。
“XPRD”表示X線粉末衍射。
“Tm”表示熔解溫度。
固態(tài)形式的特征
1.分子構(gòu)象
單晶X線分析表明依普利農(nóng)分子構(gòu)象在H型和L型之間變化，具體是關(guān)于甾環(huán)的第7位的酯基的取向。酯基的取向可以由C8-C7-C23-02扭轉(zhuǎn)角限定。
在H型晶格中，依普利農(nóng)分子采用一種構(gòu)象，其中酯的甲氧基大約與第7位的C-H鍵排成一行，羰基大約位于B甾環(huán)的中心。此構(gòu)象中的C8-C7-C23-02扭轉(zhuǎn)角大約為-73.0°。在此取向中，酯基的羰基氧原子(01)與9，11-環(huán)氧化合物環(huán)的氧原子(04)緊密接觸。01-04距離為約2.97埃，這剛剛低于范得華氏接觸距離3.0埃(假定氧的范得華氏半徑為1.5埃)。
在L型晶格中，依普利農(nóng)分子采用一種構(gòu)象，其中酯基相對(duì)于H型的酯基旋轉(zhuǎn)了大約150°，并且C8-C7-C23-02扭轉(zhuǎn)角大約為+76.9°。在此取向中，酯的甲氧基直接指向A甾環(huán)的4，5-烯片段。在此取向中，酯基的任一氧原子(01，02)與9，11-環(huán)氧化合物環(huán)的距離相對(duì)于H型中測(cè)定的距離有所增加。02-04距離為約3.04埃，這剛剛高于范得華氏接觸距離。01-04距離為約3.45埃。
在目前通過(guò)單一晶體X線衍射分析的溶劑化的晶形中，依普利農(nóng)分子似乎采用L型的特征性構(gòu)象。
2. X線粉末衍射
用Siemens D5000粉末衍射計(jì)或Inel Multipurpose粉末衍射計(jì)分析依普利農(nóng)的各種晶形。對(duì)于Siemens D500粉末衍射計(jì)，測(cè)量2q值為2-50的原始數(shù)據(jù)，步進(jìn)為0.020，步進(jìn)期為2秒。對(duì)于InelMultipurpose粉末衍射計(jì)，將樣品置于鋁制樣品容器中并且在30分鐘內(nèi)同時(shí)在所有兩個(gè)θ值收集原始數(shù)據(jù)。
表1A，1B和1C分別說(shuō)明了以2q值表示的主峰的主要參數(shù)以及依普利農(nóng)的H型(通過(guò)將消化低純度依普利農(nóng)得到的乙醇溶劑合物去溶劑化而制備)、L型(通過(guò)將重結(jié)晶高純度依普利農(nóng)得到的甲基乙基酮溶劑合物去溶劑化而制備)、以及甲基乙基酮溶劑合物(通過(guò)在甲基乙基酮中對(duì)高純度依普利農(nóng)進(jìn)行室溫漿液轉(zhuǎn)化而制備)晶形的強(qiáng)度(波長(zhǎng)為1.54056埃的X線輻射)。
由于H型和L型的生產(chǎn)途徑(即對(duì)溶劑合物的去溶劑化)而導(dǎo)致的晶體衍射平面上距離的非理想性，在H型和L型的衍射圖樣中可以存在峰定位的微小移動(dòng)。此外，從消化粗依普利農(nóng)而制備的溶劑合物中分離H型。這種方法產(chǎn)生導(dǎo)致H型的更低的總體化學(xué)純度(大約90％)。最終，預(yù)計(jì)依普利農(nóng)的溶劑化形式在衍射峰的定位上會(huì)表現(xiàn)出一些移動(dòng)，這是因?yàn)樵诰Ц裰械娜軇┩ǖ纼?nèi)溶劑分子遷移率的增加。
表1AH型數(shù)據(jù)
表1AH型數(shù)據(jù)
表1BL型數(shù)據(jù)
表1BL型數(shù)據(jù)
表1C甲基乙基酮數(shù)據(jù)
依普利農(nóng)的H型、L型和甲基乙基酮溶劑合物晶形的X線衍射圖樣的圖例分別見(jiàn)圖1-A，1-B，和1-C。H型表現(xiàn)出在7.0±0.2，8.3±0.2和12.0±0.2的2θ度數(shù)時(shí)具有可區(qū)別的峰。L型表現(xiàn)出在8.0±0.2，12.4±0.2，12.8±0.2和13.3±0.2的2θ度數(shù)時(shí)具有可區(qū)別的峰。甲基乙基酮溶劑化的結(jié)晶形式表現(xiàn)出在7.6±0.2，7.8±0.2和13.6±0.2的2θ度數(shù)時(shí)具有可區(qū)別的峰。
3.熔解/分解溫度
用TA Instruments 2920示差掃描量熱法測(cè)定非溶劑化的依普利農(nóng)晶形的熔解和/或分解溫度。將每種樣品(1-2mg)置于密封或未密封的鋁盤中，并且以10℃/分加熱。從熔解/分解吸熱線的開始外推至最大值，從而確定熔解/分解范圍。
非溶劑化的依普利農(nóng)晶形的熔解(H型和L型)與化學(xué)分解和晶格中丟失捕獲的溶劑相關(guān)。熔解/分解溫度也受分析前固體操作的影響。例如，通過(guò)從適當(dāng)溶劑直接結(jié)晶或由適當(dāng)溶劑或溶劑混合物中的高純度依普利農(nóng)結(jié)晶獲得的溶劑合物去溶劑化制備的未研磨的L型(D90粒度大約為180-450微米)的熔解范圍一般為約237-242℃。研磨的L型(D90粒度大約為80-100微米)(從適當(dāng)溶劑或溶劑混合物中的高純度依普利農(nóng)溶液中結(jié)晶溶劑合物，對(duì)該溶解合物進(jìn)行去溶劑化產(chǎn)生L型，并且研磨得到的L型而制備的L型)一般具有更低和更寬的熔解/分解范圍，即223-234℃。通過(guò)將消化低純度依普利農(nóng)得到的溶劑合物進(jìn)行去溶劑化而制備的未研磨的H型(D90粒度大約為180-450微米)具有更高的熔解/分解范圍，即247-251℃。圖2-A，2-B，2-C和2-D分別顯示了(a)從甲基乙基酮直接結(jié)晶的未研磨的L型，(b)通過(guò)對(duì)從甲基乙基酮得到的高純度依普利農(nóng)結(jié)晶獲得的溶劑合物進(jìn)行去溶劑化而制備的未研磨的L型，(c)通過(guò)對(duì)從甲基乙基酮得到的高純度依普利農(nóng)結(jié)晶獲得的去溶劑化的溶劑合物進(jìn)行研磨而制備的研磨的H型，和(d)通過(guò)對(duì)從甲基乙基酮得到的低純度依普利農(nóng)結(jié)晶獲得的溶劑合物進(jìn)行去溶劑化而制備的未研磨的H型的DSC熱像圖的例子。
用Perkin Elmer Pyris 1示差掃描量熱法測(cè)量溶劑化形式的依普利農(nóng)的DSC熱像圖。將每種樣品(1-10mg)置于未密封的鋁盤中并以10℃/分加熱。在較低溫度下發(fā)生的一種或多種吸熱事件與溶劑從溶劑合物晶格中的丟失時(shí)發(fā)生的焓改變相關(guān)。最高溫度吸熱線與L型或H型依普利農(nóng)的熔解/分解相關(guān)。
4.紅外吸收光譜
用Nicolet DRIFT(漫反射比紅外傅立葉變換)Magna系統(tǒng)550分光光度計(jì)獲得非溶劑化形式的依普利農(nóng)的紅外吸收光譜。采用Spectra-Tech收集器系統(tǒng)和微量樣品杯。在溴化鉀中分析樣品(5％)，并且在400-4000cm-1進(jìn)行掃描。用Bio-rad FTS-45分光光度計(jì)獲得在稀釋的氯仿溶液(3％)中或溶劑化的結(jié)晶形式的依普利農(nóng)的紅外吸收光譜。用具有氯化鈉鹽板的0.2mm徑長(zhǎng)的溶液隔室分析氯仿溶液樣品。用IBM微MIR(多路內(nèi)部反射比)附件采集溶劑合物FTIR光譜。在400-4000cm-1掃描樣品。圖3-A，3-B，3-C和3-D分別表示(a)H型，(b)L型，(c)甲基乙基酮溶劑合物，和(d)氯仿溶液中的依普利農(nóng)的紅外吸收光譜。
表2公開了H型、L型以及甲基乙基酮溶劑合物晶形的依普利農(nóng)的示例性吸收帶。也公開了氯仿溶液中的依普利農(nóng)的吸收帶作為比較。在例如光譜的羰基區(qū)觀察到了H和L型或甲基乙基酮溶劑合物之間的差異。H型的酯羰基伸縮振動(dòng)為大約1739cm-1，而L型和甲基乙基酮溶劑合物的相應(yīng)伸縮振動(dòng)分別為大約1724和1722cm-1。氯仿溶液中的依普利農(nóng)的酯羰基伸縮振動(dòng)為大約1727cm-1。H型和L型之間酯羰基伸縮振動(dòng)頻率的改變反應(yīng)了兩種晶型之間酯基取向的改變。此外，A甾環(huán)中共軛的酮的酯伸縮振動(dòng)從H型或甲基乙基酮溶劑合物中的大約1664-1667cm-1改變?yōu)長(zhǎng)型中的1655cm-1。稀釋溶液中的對(duì)應(yīng)羰基伸縮振動(dòng)的發(fā)生在大約1655cm-1。
H型和L型之間的另一種差異發(fā)現(xiàn)于C-H彎曲區(qū)。H型在大約1399cm-1，而在H型、甲基乙基酮溶劑合物、或氯仿溶液中的依普利農(nóng)則沒(méi)有觀察到。1399cm-1伸縮振動(dòng)發(fā)生在臨近于羰基的C2和C21亞甲基的CH2剪切區(qū)。
表2
5.核磁共振
在31.94MHz的磁場(chǎng)中獲得13C NMR光譜。H型和L型依普利農(nóng)的13C NMR光譜的例子分別見(jiàn)圖4和圖5。圖4中反映的經(jīng)分析獲得的H型依普利農(nóng)的數(shù)據(jù)不是純相的，包括小量L型依普利農(nóng)。通過(guò)在大約64.8ppm，24.7ppm和19.2ppm處的碳共振可以最清楚地區(qū)分H型。通過(guò)在大約67.1ppm和16.0ppm處的碳共振可以最清楚地區(qū)分L型。
6.熱重量分析法
用TA Instruments TGA 2950熱重量分析儀進(jìn)行溶劑合物的熱重量分析。在氮吹掃下將樣品置于未密封的鋁盤中。起始溫度為25℃，溫度以10℃/分的速度增加。甲基乙基酮的熱重量分析圖形的例子見(jiàn)圖6-A。
7.晶胞參數(shù)
下面的表3A，3B和3C概括了對(duì)H型、L型和一些溶劑化的晶型的晶胞參數(shù)。
表3A
表3B1由于通道中的溶劑分子的無(wú)序，溶劑合物分子沒(méi)有完全提純
表3C1由于通道中的溶劑分子的無(wú)序，溶劑合物分子沒(méi)有完全提純
其它關(guān)于所選擇的溶劑化的依普利農(nóng)晶形的數(shù)據(jù)報(bào)道于下面的表4。前面表3A中報(bào)道的甲基乙基酮溶劑合物的晶胞數(shù)據(jù)也代表許多其它的依普利農(nóng)結(jié)晶溶劑合物的晶胞參數(shù)。所檢測(cè)的大多數(shù)依普利農(nóng)結(jié)晶溶劑合物之間基本為同結(jié)構(gòu)。盡管由于摻入的溶劑分子的大小不同使溶劑化的晶形之間可能存在X線粉末衍射的一些微小變動(dòng)，總體的衍射圖樣基本相同，對(duì)于所測(cè)試的大多數(shù)溶劑合物來(lái)說(shuō)，晶胞參數(shù)和分子位置基本相同。
表41定義為從最后的溶劑重量損失步驟外推的去溶劑化溫度，這是通過(guò)在氮吹掃下以10℃/分的加熱速度進(jìn)行的熱重量分析法所測(cè)定的。然而，去溶劑化溫度可以受溶劑合物生產(chǎn)方法的影響。不同的方法可以產(chǎn)生不同數(shù)量的成核位點(diǎn)，該位點(diǎn)可以在低溫下起始溶劑合物的去溶劑化。
溶劑合物的晶胞由四個(gè)依普利農(nóng)分子組成。許多溶劑合物的晶胞中的依普利農(nóng)分子和溶劑分子的化學(xué)計(jì)量也報(bào)道于上表4。H型的晶胞由四個(gè)依普利農(nóng)分子組成。L型的晶胞由兩個(gè)依普利農(nóng)分子組成。當(dāng)依普利農(nóng)分子進(jìn)行平移和旋轉(zhuǎn)以填充溶劑分子留下的空間時(shí)，溶劑合物晶胞在去溶劑化為H型和/或L型晶胞的過(guò)程中被改變。表4也報(bào)道了許多不同溶劑合物的去溶劑化溫度。
8.雜質(zhì)分子的晶體性質(zhì)
所選擇的依普利農(nóng)中的雜質(zhì)可以誘導(dǎo)溶劑合物的去溶劑化過(guò)程中H型的形成。具體地，評(píng)價(jià)了以下兩種雜質(zhì)分子的效果7-甲基氫4α，5α9α-雙環(huán)氧-17-羥基-3-氧-17α-孕烷-7α，21-二羧酸酯，γ-內(nèi)酯3(“雙環(huán)氧化合物”)；和7-甲基氫11α，12α-環(huán)氧-17-羥基-3-氧-17α-孕-4-烯-7α，21-二羧酸酯，γ-內(nèi)酯4(“11，12-環(huán)氧化合物”)。
這些由去溶劑化導(dǎo)致的雜質(zhì)分子對(duì)依普利農(nóng)晶體形成的作用在本申請(qǐng)的實(shí)施例中有更詳細(xì)的描述。
由于7-甲基氫17-羥基-3-氧-17α-孕-4，9(11)-二烯-7α，21-二羧酸酯，γ-內(nèi)酯5(“9，11-烯烴”)和H型的相似性，假設(shè)9，11-烯烴也可以誘導(dǎo)溶劑合物去溶劑化過(guò)程中H型的形成。
可以分別按照Ng等的WO98/25948的實(shí)施例47C，47B和37H中的闡述制備雙環(huán)氧化合物、11，12-烯烴和9，11-烯烴。
可以從每個(gè)雜質(zhì)化合物分離單晶形。從雙環(huán)氧化合物、11，12-環(huán)氧化合物和9，11-烯烴分離的晶形的代表型X線粉末衍射圖樣分別見(jiàn)圖7、8和10。每種雜質(zhì)分子的X線粉末衍射圖樣與H型的X線粉末衍射圖樣相似，提示H型和三種雜質(zhì)化合物具有相似的單晶結(jié)構(gòu)。
也分離了每種雜質(zhì)化合物的單晶，并進(jìn)行X線結(jié)構(gòu)測(cè)定，以證實(shí)這三種化合物采用與H型相似的單晶結(jié)構(gòu)。從甲基乙基酮中分離雙環(huán)氧化合物的單晶。從異丙醇中分離11，12-環(huán)氧化合物的單晶。從正丁醇中分離9，11-烯烴的單晶。所測(cè)定的每種雜質(zhì)化合物晶形的晶體結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。所得到的H型、雙環(huán)氧化合物和9，11-烯烴晶形的晶系和晶胞參數(shù)基本相同。
表5
表5中報(bào)道的四種化合物結(jié)晶至相同的晶架群，并具有相似的晶胞參數(shù)(即，它們是等結(jié)構(gòu)的)。假定雙環(huán)氧化合物、11，12-環(huán)氧化合物和9，11-烯烴采用H型構(gòu)象。從每種雜質(zhì)化合物分離H型填充物(直接從溶液中分離)相對(duì)容易，這表示H型晶格對(duì)于這一系列結(jié)構(gòu)相似的化合物是一種穩(wěn)定的填充模式。
依普利農(nóng)的制備
用于制備本發(fā)明的新的晶形的依普利農(nóng)原料可以用描述于Ng等的WO97/21720；以及Ng等的WO98/25948中的方法制備，特別是WO97/21720和WO98/25948中的方案1中闡述的方法。
晶形的制備
1.溶劑化晶形的制備
依普利農(nóng)的溶劑化晶形可以通過(guò)從適當(dāng)?shù)娜軇┗蜻m當(dāng)溶劑的混合物中結(jié)晶依普利農(nóng)而制備。適當(dāng)?shù)娜軇┗蜻m當(dāng)溶劑的混合物一般包括有機(jī)溶劑或有機(jī)溶劑的混合物，它們?cè)谏叩臏囟认氯芙庖榔绽r(nóng)和任意雜質(zhì)，但在冷卻時(shí)優(yōu)先結(jié)晶溶劑合物。依普利農(nóng)在這些溶劑或溶劑混合物中的溶解度在室溫下一般為約200mg/mL。溶劑或溶劑化合物優(yōu)選選自前面制備依普利農(nóng)原料所使用的溶劑，如果包含在含有依普利農(nóng)晶形的最終藥物組合物中，則優(yōu)選可藥用的溶劑。例如，產(chǎn)生包含二氯甲烷的溶劑合物的包含二氯甲烷的溶劑系統(tǒng)一般是不理想的。
所使用的溶劑優(yōu)選是可藥用溶劑，特別是″ImpuritiesGuideline For Residual Solvents″，International Conference OnHarmonisation Of Technical Requirements For Registration OfPharmaceuticals For Human Use(Recommended for Adoption atStep 4 of the ICH Process on July 17，1997 by the ICH SteeringCommittee)中所定義的2類或3類溶劑。更優(yōu)選地，溶劑或溶劑混合物選自甲基乙基酮、1-丙醇、2-戊酮、乙酸、丙酮、乙酸丁酯、氯仿、乙醇、異丁醇、乙酸異丁酯、乙酸甲酯、丙酸乙酯、正丁醇、正辛醇、異丙醇、乙酸丙酯、丙二醇、叔丁醇、四氫呋喃、甲苯、甲醇和乙酸叔丁酯。更優(yōu)選地，溶劑選自甲基乙基酮和乙醇。
為制備溶劑化的依普利農(nóng)晶形，在一定體積的溶劑中溶解一定量的依普利農(nóng)原料，冷卻至形成晶體。將依普利農(nóng)加入時(shí)的溶劑溫度一般將根據(jù)溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線而選擇。例如，對(duì)于此處描述的大多數(shù)溶劑，溶劑溫度一般至少為約25℃，優(yōu)選為約30℃至溶劑的沸點(diǎn)，更優(yōu)選為溶劑沸點(diǎn)以下約25℃至溶劑的沸點(diǎn)。
作為選擇，可以向依普利農(nóng)加入熱溶劑，并且可以冷卻混合物直到形成晶體。將溶劑加入依普利農(nóng)時(shí)溶劑的溫度可以根據(jù)溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線而選擇。例如，對(duì)于此處描述的大多數(shù)溶劑，溶劑溫度一般至少為約25℃，優(yōu)選為約50℃至溶劑的沸點(diǎn)，更優(yōu)選為溶劑沸點(diǎn)以下約15℃至溶劑的沸點(diǎn)。
與一定體積的溶劑混合的依普利農(nóng)原料的量同樣將取決于溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線。一般地，加入到溶劑中的依普利農(nóng)量在室溫下不能完全溶解于該體積的溶劑中。例如，對(duì)于此處描述的大多數(shù)溶劑，與給定體積的溶劑混合的依普利農(nóng)原料的量為在室溫下將溶解于該體積的溶劑的依普利農(nóng)量的至少約1.5至約4倍，優(yōu)選約2.0至約3.5倍，更優(yōu)選約2.5倍。
在依普利農(nóng)原料完全溶解于溶劑中后，一般緩慢冷卻溶液，以便結(jié)晶溶劑化的依普利農(nóng)晶形。例如，對(duì)于這里描述的大多數(shù)溶劑，該溶液以低于約20℃/分或更低的速度冷卻，優(yōu)選以約10℃/分或更低的速度冷卻，更優(yōu)選以約5℃/分或更低的速度冷卻，更優(yōu)選以約1℃/分或更低的速度冷卻。
收獲溶劑化的晶形的終點(diǎn)溫度將取決于溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線。例如，對(duì)于這里描述的大多數(shù)溶劑，終點(diǎn)溫度一般為低于約25℃，優(yōu)選低于約5℃，更優(yōu)選低于約-5℃。降低終點(diǎn)溫度一般將有利于形成溶劑化的晶形。
此外，可以用其它技術(shù)制備溶劑合物。這些技術(shù)的例子包括，但不限于，(i)將依普利農(nóng)原料溶解于一種溶劑，并加入共溶劑以幫助溶劑合物晶形的結(jié)晶，(ii)溶劑合物的蒸汽擴(kuò)散生長(zhǎng)，(iii)通過(guò)蒸發(fā)，例如旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)分離溶劑合物，和(iv)漿液轉(zhuǎn)化。
按前述方法制備的溶劑化的晶形的晶體可以通過(guò)適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)方法從溶劑中分離，例如通過(guò)過(guò)濾和離心。結(jié)晶過(guò)程中對(duì)溶劑系統(tǒng)增加攪拌一般導(dǎo)致更小的晶體粒度。
2.從溶劑合物制備L型
L型依普利農(nóng)可以通過(guò)去溶劑化直接從溶劑化的晶形制備?？梢酝ㄟ^(guò)任何適當(dāng)?shù)娜ト軇┗椒ㄍ瓿扇ト軇┗?，例如，但不限于加熱溶劑合物、降低溶劑合物周圍的環(huán)境壓力，或其組合。如果加熱溶劑合物以去除溶劑，例如在烤箱中加熱，此過(guò)程中溶劑合物的溫度一般不超過(guò)H型和L型的對(duì)映性轉(zhuǎn)變溫度。該溫度優(yōu)選不超過(guò)約150℃。
去溶劑化的壓力和時(shí)間并不是非常關(guān)鍵。去溶劑化壓力優(yōu)選為約1個(gè)大氣壓或更低。然而，當(dāng)去溶劑化壓力降低時(shí)，可以進(jìn)行去溶劑化的溫度降低和/或去溶劑化的時(shí)間同樣減少。特別是對(duì)于具有更高去溶劑化溫度的溶劑合物，在真空下干燥將允許使用更低的干燥溫度。去溶劑化的時(shí)間僅僅需要足夠允許去溶劑化并由此形成L型，以達(dá)到完成。
為保證制備物中所包含的基本都是L型的產(chǎn)品，依普利農(nóng)原料是高純度依普利農(nóng)，優(yōu)選基本為純依普利農(nóng)。用于制備L型的依普利農(nóng)原料一般為至少90％純，優(yōu)選至少95％純，更優(yōu)選至少99％純。正如本申請(qǐng)中其它部分所詳細(xì)討論的，依普利農(nóng)原料中的某些雜質(zhì)可以對(duì)產(chǎn)率和從該過(guò)程得到的產(chǎn)品的L型含量造成不良影響。
用此方法從高純度依普利農(nóng)原料制備的結(jié)晶依普利農(nóng)產(chǎn)品一般包含至少10％的L型，優(yōu)選至少50％的L型，更優(yōu)選至少75％的L型，更優(yōu)選至少90％的L型，更優(yōu)選至少約95％的L型，更優(yōu)選基本為純相的L型。
3.從溶劑合物制備H型
可以通過(guò)(i)用低純度的依普利農(nóng)原料代替高純度的依普利農(nóng)原料，(ii)用純相的H型晶體作為溶劑系統(tǒng)中的晶種，或(iii)結(jié)合(i)和(ii)，基本按照所闡述的制備L型的方法制備包含H型的產(chǎn)品。
A.用雜質(zhì)作為生長(zhǎng)促進(jìn)劑和抑制劑
依普利農(nóng)原料中所選擇的雜質(zhì)的存在和量，而不是依普利農(nóng)原料中所有雜質(zhì)的總量，影響溶劑合物的去溶劑化過(guò)程中H型晶體形成的可能。所選擇的雜質(zhì)一般是H型生長(zhǎng)促進(jìn)劑或F型生長(zhǎng)促進(jìn)劑。它可以包含在依普利農(nóng)原料中，包含在加入依普利農(nóng)原料之前的溶劑或溶劑混合物中，和/或在加入依普利農(nóng)原料之后加入到溶劑或溶劑混合物中。Bonafede et al.J Amer Chem Soc 1995；11730討論了在多晶型物系統(tǒng)中使用生長(zhǎng)促進(jìn)劑和生長(zhǎng)抑制劑，在此引入作為參考。對(duì)于本發(fā)明，雜質(zhì)一般包含具有與H型的單晶結(jié)構(gòu)基本相同的單晶結(jié)構(gòu)的化合物。該雜質(zhì)優(yōu)選為具有與H型的X線粉末衍射圖樣相同的X線粉末衍射圖樣的化合物，更優(yōu)選選自雙環(huán)氧化合物、11，12-環(huán)氧化合物，9，11-烯烴及其組合。
制備H型需要的雜質(zhì)量一般可以部分取決于溶劑或溶劑混合物和雜質(zhì)相對(duì)于依普利農(nóng)的溶解度。例如，在從甲基乙基酮中結(jié)晶H型的過(guò)程中，雙環(huán)氧化合物與低純度依普利農(nóng)原料的重量比一般為至少約1∶100，優(yōu)選至少約3∶100，更優(yōu)選約3∶100-約1∶5，更優(yōu)選約3∶100-約1∶10。11，12-環(huán)氧化合物在甲基乙基酮中的溶解度高于雙環(huán)氧化合物，一般要求更大量的11，12-環(huán)氧化合物，它是制備H型晶體所必須的。當(dāng)雜質(zhì)包含11，12-環(huán)氧化合物時(shí)，雙環(huán)氧化合物與低純度依普利農(nóng)原料的重量比一般為至少約1∶5，更優(yōu)選至少約3∶25，更優(yōu)選約3∶25-約1∶5。當(dāng)制備H型晶體時(shí)同時(shí)使用了雙環(huán)氧化合物和11，12-環(huán)氧化合物雜質(zhì)時(shí)，每種雜質(zhì)與依普利農(nóng)原料的重量比可以低于當(dāng)H型晶體的制備中僅使用雜質(zhì)時(shí)的對(duì)應(yīng)比。
當(dāng)包含所選擇的雜質(zhì)的溶劑合物被去溶劑化時(shí)，一般獲得了H型和L型的混合物。從溶劑合物的初始去溶劑化中得到的產(chǎn)品中的H型的重量比一般小于約5 0％。如下面所討論的，通過(guò)結(jié)晶或消化對(duì)該產(chǎn)品的進(jìn)一步處理一般將增加L型在產(chǎn)品中的重量比。
放入晶種
也可以通過(guò)在依普利農(nóng)結(jié)晶之前將純相的H晶體(或前面所討論的H型生長(zhǎng)促進(jìn)劑和/或L型生長(zhǎng)抑制劑)作為晶種放入溶劑系統(tǒng)來(lái)制備H型晶體。依普利農(nóng)原料可以是低純度依普利農(nóng)或高純度依普利農(nóng)。當(dāng)從任意原料制備得到的溶劑合物被去溶劑化時(shí)，產(chǎn)品中的H型的重量比一般為至少約70％，并且可以高達(dá)約100％。
加入溶劑系統(tǒng)的H型晶種與加入溶劑系統(tǒng)的依普利農(nóng)原料的重量比為至少約0.75∶100，優(yōu)選約0.75∶100-約1∶20，更優(yōu)選約1∶100-約1∶50。H型晶種可以通過(guò)本申請(qǐng)中H型晶體的制備中所討論的方法制備，特別是下面所討論的通過(guò)消化制備H型晶體。
H型晶種可以一次加入，多次加入或在一段時(shí)間中基本連續(xù)加入。然而，加入H型晶種一般在依普利農(nóng)開始從溶液中結(jié)晶之前完成，即在達(dá)到濁點(diǎn)(亞穩(wěn)態(tài)區(qū)的低端)之前完成放入晶種。放入晶種一般是當(dāng)溫度為高于濁點(diǎn)約0.5℃至高于濁點(diǎn)約10℃時(shí)進(jìn)行，優(yōu)選在高于濁點(diǎn)約2-3℃時(shí)進(jìn)行。當(dāng)加入晶種時(shí)的高于濁點(diǎn)的溫度增加時(shí)，H型晶體結(jié)晶所需要的晶種量一般增加。
放入晶種優(yōu)選不僅在高于濁點(diǎn)的溫度進(jìn)行，也在亞穩(wěn)態(tài)區(qū)進(jìn)行。濁點(diǎn)和亞穩(wěn)態(tài)區(qū)都依賴于依普利農(nóng)的溶解度和溶劑或溶劑混合物中的濃度。例如，對(duì)于甲基乙基酮的12體積稀釋液，亞穩(wěn)態(tài)區(qū)的高端一般為約70-73℃，低端(即濁點(diǎn))一般為約57-63℃。對(duì)于甲基乙基酮的8體積濃度，壓穩(wěn)態(tài)區(qū)甚至更窄，這是因?yàn)槿芤菏沁^(guò)飽和的。在此濃度下，溶液的濁點(diǎn)發(fā)生在約75-約76℃。因?yàn)榧谆一诃h(huán)境條件下的沸點(diǎn)為約80℃，向該溶液中放入晶種一般發(fā)生在約76.5℃至沸點(diǎn)。
一種將H型作為晶種的說(shuō)明性的非限制性實(shí)施例見(jiàn)下文中的實(shí)施例C-7。
用H型生長(zhǎng)促進(jìn)劑或L型生長(zhǎng)抑制劑、和/或H型作為晶種所獲得的結(jié)晶依普利農(nóng)產(chǎn)品一般包含至少2％的H型，優(yōu)選至少5％的H型，更優(yōu)選至少7％的H型，更優(yōu)選至少10％的H型。剩下的結(jié)晶依普利農(nóng)產(chǎn)品一般是L型。
通過(guò)研磨依普利農(nóng)制備的H型
在另一種選擇中，發(fā)現(xiàn)小量H型可以通過(guò)適當(dāng)研磨依普利農(nóng)而制備。觀察到經(jīng)研磨的依普利農(nóng)中的H型的濃度為約3％。
4.從低純度依普利農(nóng)制備的溶劑合物中制備L型
如前面所討論的，通過(guò)結(jié)晶低純度的依普利農(nóng)以形成溶劑合物，然后對(duì)溶劑合物去溶劑化，一般產(chǎn)生包含H型和L型的產(chǎn)品。具有更高L型含量的產(chǎn)品可以從低純度依普利農(nóng)制備，其方式與前面所闡述的制備H型的方式基本相同，即在溶劑系統(tǒng)中放入純相的L型晶體作為晶種，或使用L型生長(zhǎng)促進(jìn)劑和/或H型生長(zhǎng)抑制劑。放入晶種的方案和加入溶劑系統(tǒng)的L型晶種量與加入溶劑系統(tǒng)的依普利農(nóng)原料的重量比一般與前面所討論的通過(guò)放入純相的H型晶體作為晶種而制備H型依普利農(nóng)的該比例相同。
用此方法所制備的結(jié)晶依普利農(nóng)產(chǎn)品一般包含至少10％的L型，優(yōu)選至少50％的L型，更優(yōu)選至少75％的L型，更優(yōu)選至少90％的L型，更優(yōu)選至少95％的L型，更優(yōu)選基本為純相的L型。
這部分和前一部分中描述的涉及制備H型依普利農(nóng)的放入晶種的方案也可以允許對(duì)結(jié)晶依普利農(nóng)的粒度大小進(jìn)行改進(jìn)控制。
5.從溶液直接結(jié)晶L型
L型依普利農(nóng)也可以通過(guò)從適當(dāng)?shù)娜軇┗蛉軇┗旌衔镏兄苯咏Y(jié)晶依普利農(nóng)而制備，其中不形成中間溶劑合物并且不需要伴隨的去溶劑化。一般地，(i)溶劑的分子大小與溶劑合物晶格中可得到的通道空間不相容，(ii)當(dāng)溫度升高時(shí)依普利農(nóng)和任意雜質(zhì)在溶劑中可溶，以及(iii)當(dāng)冷卻時(shí)，導(dǎo)致非溶劑化的L型依普利農(nóng)的結(jié)晶。室溫下，依普利農(nóng)在溶劑中或溶劑混合物中的溶解度一般為大約5-200mg/mL。溶劑或溶劑混合物優(yōu)選包含一種或多種選自甲醇、乙酸乙酯、乙酸異丙酯、乙腈、硝基苯、水和乙基苯的溶劑。
為從溶液中直接結(jié)晶L型依普利農(nóng)，將一定量的依普利農(nóng)原料溶解于一定體積的溶劑中并冷卻至形成晶體。將依普利農(nóng)加入溶劑時(shí)溶劑溫度的選擇一般根據(jù)溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線而選擇。例如，對(duì)于此處描述的大多數(shù)溶劑，該溶劑溫度一般至少為約25℃，優(yōu)選為約30℃至溶劑的沸點(diǎn)，更優(yōu)選為溶劑沸點(diǎn)以下約25℃至溶劑的沸點(diǎn)。
作為選擇，可以向依普利農(nóng)加入熱溶劑，并且可以冷卻混合物直到形成晶體。將溶劑加入依普利農(nóng)時(shí)溶劑的溫度可以根據(jù)溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線而選擇。例如，對(duì)于此處描述的大多數(shù)溶劑，溶劑溫度一般至少為約25℃，優(yōu)選為約50℃至溶劑的沸點(diǎn)，更優(yōu)選為溶劑沸點(diǎn)以下約15℃至溶劑的沸點(diǎn)。
與一定量的溶劑混合的依普利農(nóng)原料的量同樣將取決于溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線。一般地，加入到溶劑中的依普利農(nóng)量在室溫下不能完全溶解于該體積的溶劑中。例如，對(duì)于此處描述的大多數(shù)溶劑，與給定體積的溶劑混合的依普利農(nóng)原料的量為在室溫下將溶解于該體積的溶劑的依普利農(nóng)量的至少約1.5至約4倍，優(yōu)選約2.0至約3.5倍，更優(yōu)選約2.5倍。
為保證制備包含基本純相的L型的產(chǎn)品，依普利農(nóng)原料一般是高純度依普利農(nóng)，優(yōu)選基本為純依普利農(nóng)。用于制備L型的依普利農(nóng)原料一般為至少90％純，優(yōu)選至少95％純，更優(yōu)選至少99％純。
在依普利農(nóng)原料完全溶解于溶劑中后，一般緩慢冷卻溶液，以便結(jié)晶溶劑化的依普利農(nóng)晶形。例如，對(duì)于這里描述的大多數(shù)溶劑，該溶液優(yōu)選以約1.0℃/分或更低的速度冷卻，更優(yōu)選以約0.2℃/分或更低的速度冷卻，更優(yōu)選以約5-0.1℃/分或更低的速度冷卻。
收獲L型的終點(diǎn)溫度將取決于溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線。例如，對(duì)于這里描述的大多數(shù)溶劑，終點(diǎn)溫度一般為低于約25℃，優(yōu)選低于約5℃，更優(yōu)選低于約-5℃。
此外，可以用其它技術(shù)制備L型晶體。這些技術(shù)的例子包括，但不限于，(i)將依普利農(nóng)原料溶解于一種溶劑，并加入共溶劑以幫助L型依普利農(nóng)結(jié)晶，(ii)L型依普利農(nóng)的蒸汽擴(kuò)散生長(zhǎng)，(iii)通過(guò)蒸發(fā)，例如旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)分離L型依普利農(nóng)，和(iv)漿液轉(zhuǎn)化。
按前述方法制備的溶劑化的晶形的晶體可以通過(guò)適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)方法從溶劑中分離，例如通過(guò)過(guò)濾和離心。
此外，也可以通過(guò)在甲基乙基酮中消化高純度依普利農(nóng)的漿液(如下面的描述)并在漿液的沸點(diǎn)下過(guò)濾被消化的依普利農(nóng)而制備L型依普利農(nóng)。
6.從溶液中直接制備H型
假設(shè)在如果在H型和L型的對(duì)映性轉(zhuǎn)變溫度(Tt)之上進(jìn)行結(jié)晶，特別是如果存在H型生長(zhǎng)促進(jìn)劑或L型生長(zhǎng)抑制劑或?qū)⒓兿郒晶體作為晶種加入到溶劑中時(shí)，H型應(yīng)該從溶液中直接結(jié)晶，這是因?yàn)镠型在這些更高的溫度下更穩(wěn)定。采用的溶劑系統(tǒng)優(yōu)選包含高沸點(diǎn)溶劑如硝基苯。適當(dāng)?shù)腍型生長(zhǎng)促進(jìn)劑應(yīng)包括，但不限于，雙環(huán)氧化合物和11，12-烯烴。
7.用溶劑消化依普利農(nóng)
也可以通過(guò)在適當(dāng)?shù)娜軇┗蛉軇┗旌衔镏邢榔绽r(nóng)原料而制備溶劑化的晶形、H型和L型。在消化過(guò)程中，在溶劑或溶劑混合物的沸點(diǎn)下加熱依普利農(nóng)漿液。例如，將一定量的依普利農(nóng)原料與一定體積的溶劑或溶劑混合物結(jié)合，加熱或回流，當(dāng)加入額外量的溶劑時(shí)同時(shí)去除餾出液。作為選擇，可以濃縮餾出液，并且在消化過(guò)程中不加入更多溶劑的情況下再循環(huán)。一般地，一旦去除原始體積的溶劑或濃縮和再循環(huán)后，冷卻漿液并且形成溶劑化的晶體形式。溶劑化的晶體可以通過(guò)任何適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)方法，例如通過(guò)過(guò)濾或離心從溶劑中分離。按前面所述對(duì)溶劑進(jìn)行去溶劑化產(chǎn)生H型或L型，這取決于在溶劑化的晶體中是否存在所選擇的雜質(zhì)。適當(dāng)?shù)娜軇┗蛉軇┗旌衔镆话惆衔乃_的一種或多種溶劑。溶劑可以選自，例如甲基乙基酮和乙醇。
加入溶劑中的用于消化過(guò)程中的依普利農(nóng)原料的量足夠在溶劑或溶劑混合物的沸點(diǎn)下保持漿液(即，溶劑或溶劑混合物中的依普利農(nóng)沒(méi)有完全溶解)。說(shuō)明性的值包括，但不限于，每4ml甲基乙基酮約1g依普利農(nóng)，以及每8ml乙醇約1g依普利農(nóng)。
一旦完成溶劑轉(zhuǎn)換以使溶劑化的依普利農(nóng)晶形結(jié)晶，一般則緩慢冷卻溶液。例如，對(duì)于所檢測(cè)的溶劑，該溶液以低于約20℃/分或更低的速度冷卻，優(yōu)選以約10℃/分或更低的速度冷卻，更優(yōu)選以約5℃/分或更低的速度冷卻，更優(yōu)選以約1℃/分或更低的速度冷卻。
收獲溶劑化的依普利農(nóng)晶形的終點(diǎn)溫度取決于溶劑或溶劑混合物的溶解度曲線。例如，對(duì)于這里描述的大多數(shù)溶劑，終點(diǎn)溫度一般為低于約25℃，優(yōu)選低于約5℃，更優(yōu)選低于約-5℃。
如果需要主要或只包含L型的產(chǎn)品，一般消化高純度依普利農(nóng)原料。高純度依普利農(nóng)原料優(yōu)選為至少98％純，更優(yōu)選至少99％純，更優(yōu)選至少99.5％純。用此方法所制備的消化的依普利農(nóng)產(chǎn)品一般包含至少10％的L型，優(yōu)選至少50％的L型，更優(yōu)選至少75％的L型，更優(yōu)選至少90％的L型，更優(yōu)選至少95％的L型，更優(yōu)選基本為純相的L型。
如果需要主要或只包含H型的產(chǎn)品，一般消化低純度依普利農(nóng)原料。低純度依普利農(nóng)原料一般只需要足夠產(chǎn)生H型的H型生長(zhǎng)促進(jìn)劑和L型生長(zhǎng)抑制劑。以此方式制備的消化的依普利農(nóng)產(chǎn)品一般包含至少10％的H型，優(yōu)選至少50％的H型，更優(yōu)選至少75％的H型，更優(yōu)選至少90％的H型，更優(yōu)選至少95％的H型，更優(yōu)選基本為純相的H型。
8.制備無(wú)定形的依普利農(nóng)
無(wú)定形的依普利農(nóng)可以用任何適當(dāng)?shù)墓腆w依普利農(nóng)粉碎方法進(jìn)行少量制備，例如通過(guò)壓碎、研磨和微粉化。
可以通過(guò)例如凍干依普利農(nóng)溶液，特別是依普利農(nóng)水溶液而制備純相的無(wú)定形依普利農(nóng)。這些方法說(shuō)明于下面的實(shí)施例C-13和C-18。
劑量和治療方法
醛固酮拮抗劑的給藥量及本發(fā)明中的劑量方案依賴于多種因素，包括年齡、體重、性別、受試者的醫(yī)學(xué)狀況、致病作用的嚴(yán)重程度、給藥途徑和頻率、以及應(yīng)用的特定的醛固酮拮抗劑，因此變化范圍很大。對(duì)受試者的每日給藥劑量約為0.001-30mg/kg體重，優(yōu)選約0.005-20mg/kg體重，更優(yōu)選約0.01-15mg/kg體重，還更優(yōu)選約為0.05-10mg/kg體重，最優(yōu)選約為0.01-5mg/kg體重，這些都是合適的。對(duì)人類受試者的醛固酮拮抗劑給藥量一般約為0.1-2000mg，優(yōu)選約為0.5-500mg，更優(yōu)選約為0.75-250mg，還更優(yōu)選約為1-100mg。本發(fā)明中的方法也特別的包括基本上不產(chǎn)生利尿或抗高血壓作用的醛固酮拮抗劑的每日劑量。每天可分1-4次來(lái)給予這些每日劑量。
可在對(duì)血壓的測(cè)量或適當(dāng)?shù)奶娲笜?biāo)(如利鈉肽、內(nèi)皮素和下文討論的其他替代指標(biāo))基礎(chǔ)之上確定和調(diào)節(jié)醛固酮拮抗劑的劑量?？蓪⑷┕掏卓箘┙o藥后的血壓和/或替代指標(biāo)水平與給予醛固酮拮抗劑前相應(yīng)的基線水平相比較，從而確定本發(fā)明中的方法的效力，如果需要可對(duì)其進(jìn)行滴定。本發(fā)明中主要的有用替代指標(biāo)是用于腎臟疾病和心血管疾病的替代指標(biāo)。
一般而言，按照本發(fā)明，醛固酮在細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高的個(gè)體(尤其是存在鹽敏感和/或高鈉攝取的人類受試者)中的致病性以及確定醛固酮拮抗劑的合適劑量最初要依賴于當(dāng)時(shí)存在的病理。因此，最開始要對(duì)受試者進(jìn)行高血壓、微血管功能障礙、以及與微血管功能障礙相關(guān)的病理進(jìn)行評(píng)估。相關(guān)的病理包括腎臟和心臟病理、神經(jīng)病和視網(wǎng)膜病。
預(yù)防給藥
在受試者易患致病作用的時(shí)期內(nèi)，在對(duì)該致病作用進(jìn)行診斷并繼續(xù)給予醛固酮拮抗劑之前，預(yù)防性給予醛固酮拮抗劑是有益的，尤其是對(duì)那些在鈉水平升高時(shí)的醛固酮介導(dǎo)的一或多種致病作用影響的受試者來(lái)講是有益的。因此，可對(duì)不表現(xiàn)顯著的臨床癥狀但易患致病作用的個(gè)體給予醛固酮拮抗劑的預(yù)防劑量。這樣的醛固酮拮抗劑預(yù)防劑量可以，但并非必須低于用于治療特定致病作用的劑量。
高血壓給藥劑量
對(duì)于治療具有鹽敏感和/或高鈉攝取的人類受試者的高血壓來(lái)說(shuō)，首先要在血壓測(cè)定(袖帶式水銀血壓計(jì))的基礎(chǔ)上將受試者分為血壓正常、臨界高血壓或高血壓受試者。例如，當(dāng)受試者收縮壓和舒張壓分別為小于125mmHg和小于80mmHg時(shí)認(rèn)為血壓正常；當(dāng)受試者收縮壓和舒張壓分別為125-140mmHg和80-90mmHg時(shí)可認(rèn)為是臨界高血壓；當(dāng)受試者收縮壓和舒張壓分別大于140mmHg和大于90mmHg時(shí)認(rèn)為是高血壓。當(dāng)高血壓的嚴(yán)重性增加時(shí)，醛固酮拮抗劑的給藥劑量就要增加。在對(duì)給藥后血壓進(jìn)行測(cè)量的基礎(chǔ)上，對(duì)醛固酮拮抗劑的給藥劑量進(jìn)行滴定。在對(duì)個(gè)體對(duì)治療效果的反應(yīng)進(jìn)行了最初的評(píng)價(jià)后，根據(jù)所要達(dá)到的血壓降低效果相應(yīng)地增加或減少給藥劑量。
例如，可通過(guò)對(duì)收縮壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)來(lái)確定適當(dāng)?shù)慕o藥劑量。如圖10所示，依普利農(nóng)劑量增加降低了收縮壓。因此，按照本發(fā)明，可利用一種或多種醛固酮拮抗劑，以逐步增加這些化合物的劑量的方式對(duì)受試者進(jìn)行治療，直至收縮壓降低到一個(gè)最低水平，然而，同時(shí)也要維持血清鉀水平在正常范圍之內(nèi)。
同樣的，可通過(guò)對(duì)舒張壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)來(lái)確定適當(dāng)?shù)慕o藥劑量。如圖1 1所示，依普利農(nóng)劑量增加降低了舒張壓。因此，按照本發(fā)明，可利用一或多種醛固酮拮抗劑，以逐步增加這些化合物的劑量的方式對(duì)受試者進(jìn)行治療，直至舒張壓降低到一個(gè)最低水平，然而，同時(shí)也要維持血清鉀水平在正常范圍之內(nèi)。
心血管疾病給藥劑量
在對(duì)血液中利鈉肽濃度進(jìn)行測(cè)定的基礎(chǔ)之上，可確定和調(diào)節(jié)用于治療心血管功能病理的劑量。利鈉肽是一組結(jié)構(gòu)相似但遺傳上有差別的肽，它們?cè)谛难芗膊?、腎臟疾病和內(nèi)分泌平衡中具有多種作用。心房利鈉肽(″ANP″)和腦利鈉肽(″BNP″)心肌細(xì)胞來(lái)源的，而C型利鈉肽(″CNP″)是內(nèi)皮來(lái)源的。ANP和BNP結(jié)合到利鈉肽A受體(″NPR-A″)上，而利鈉肽A受體是通過(guò)3′，5′-環(huán)鳥苷酸(cGMP)來(lái)介導(dǎo)尿鈉增多、血管舒張、腎素抑制、抗有絲分裂以及松弛性等特性的。一般在存在血容量擴(kuò)張或遭受血管損傷如急性心肌梗塞后的受試者身上可觀察到升高的血利鈉肽水平，尤其是血BNP水平，并且在急性心肌梗塞后這樣的利鈉肽水平升高還要持續(xù)一段時(shí)間。(Uusimaa et al.Int.J.Cardiol 1999；695-14)。
相對(duì)于基線水平，給予醛固酮拮抗劑前檢測(cè)到的利鈉肽水平下降表明醛固酮的病理作用減少，從而與病理作用抑制建立了聯(lián)系。因此，可將血液中期望達(dá)到的利鈉肽水平與給予醛固酮拮抗劑前的相應(yīng)基線水平進(jìn)行比較，從而確定本發(fā)明中的方法在治療病理作用上的功效。在這些利鈉肽水平測(cè)定基礎(chǔ)之上，可對(duì)醛固酮拮抗劑的劑量進(jìn)行調(diào)整以減少心血管的病理作用。
同樣的，根據(jù)循環(huán)和尿cGMP水平，也可對(duì)心臟病理進(jìn)行鑒定并確定合適的給藥劑量。血漿cGMP水平升高往往伴隨著平均動(dòng)脈壓降低。cGMP的尿排泄升高與尿鈉排泄相關(guān)聯(lián)。
心臟病理也可通過(guò)減少的射血分?jǐn)?shù)或心肌梗塞出現(xiàn)或心衰或左室肥厚來(lái)鑒定。左室肥厚可通過(guò)超聲心動(dòng)圖或磁共振成像來(lái)鑒定，并且左室肥厚可用于監(jiān)測(cè)治療進(jìn)程和劑量的合適程度。
因此，在本發(fā)明的另一實(shí)施方案中，本發(fā)明中的方法可用于降低利鈉肽水平，尤其是降低BNP水平，因此也可治療相關(guān)的心血管疾病。
腎臟病理給藥劑量
在對(duì)蛋白尿、微白蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)減少或肌酸酐清除率減少進(jìn)行測(cè)定的基礎(chǔ)之上，可確定和調(diào)節(jié)用于治療腎臟功能病理的給藥劑量。通過(guò)對(duì)24小時(shí)內(nèi)收集的尿中大于0.3g的尿蛋白出現(xiàn)來(lái)鑒定蛋白尿。通過(guò)可免疫檢測(cè)的尿白蛋白濃度的升高來(lái)鑒定微白蛋白尿。在這些測(cè)定基礎(chǔ)之上，可對(duì)醛固酮拮抗劑的給藥劑量進(jìn)行調(diào)整來(lái)減少腎臟的病理作用。
神經(jīng)病病理給藥劑量
在感覺(jué)缺陷神經(jīng)檢測(cè)或感覺(jué)的運(yùn)動(dòng)能力神經(jīng)檢測(cè)基礎(chǔ)上，可鑒定神經(jīng)病，尤其是周圍神經(jīng)病，并進(jìn)行給藥調(diào)整。
視網(wǎng)膜病變病理給藥
可在眼科檢查基礎(chǔ)上對(duì)視網(wǎng)膜病變進(jìn)行鑒定并調(diào)節(jié)給藥劑量。
基于血漿腎素或血清醛固酮水平的給藥劑量
一般而言，按照本發(fā)明，在最初的評(píng)估期(也即受試者接受最初每日劑量的一或多種醛固酮拮抗劑的時(shí)期)內(nèi)，開始時(shí)一般要對(duì)接受治療的受試者給予一定量的一或多種醛固酮拮抗劑。最初的評(píng)估期約為1-4周，優(yōu)選約為持續(xù)1-2周。在最初的評(píng)估期后，采集血樣和尿樣進(jìn)行常規(guī)評(píng)估(也即一般的血和尿化學(xué))。如果不存在對(duì)劑量增加的禁忌癥(如高鉀血癥)，必要時(shí)就要增加這一或多種醛固酮拮抗劑的每日劑量。
通過(guò)對(duì)血漿腎素活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)也可確定合適的劑量。如圖1 2所示，增加依普利農(nóng)的劑量可使血漿腎素活性水平提高。因此，按照本發(fā)明，可利用一或多種醛固酮拮抗劑、以逐步增加這些化合物的劑量的方式對(duì)受試者進(jìn)行治療，直至獲得所想要的血漿腎素水平，然而，同時(shí)也要維持血清鉀水平在正常范圍之內(nèi)。
也可通過(guò)對(duì)血清醛固酮水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)來(lái)確定合適的劑量。如圖12所示，依普利農(nóng)劑量增加可使血清醛固酮水平升高。因此，按照本發(fā)明，可利用一或多種醛固酮拮抗劑、以逐步增加這些化合物的劑量的方式對(duì)受試者進(jìn)行治療，直至獲得所想要的血清醛固酮水平，然而，同時(shí)也要維持血清鉀水平在正常范圍之內(nèi)。
藥物組合物
可通過(guò)合適的給藥途徑如口服給藥、或通過(guò)靜脈內(nèi)、肌內(nèi)或皮下注射來(lái)進(jìn)行給藥。
對(duì)于口服給藥來(lái)講，藥物組合物可以如片劑、膠囊、懸浮液或液體形式存在。藥物組合物優(yōu)選以含有特定量的活性成分的劑量單位形式來(lái)進(jìn)行制備。這些劑量單位的示例為片劑或膠囊。依賴于受試者的情況和其他因素，對(duì)哺乳動(dòng)物給藥的每日劑量可變化很大。
同樣的，活性成分可以組合物形式通過(guò)注射進(jìn)行給藥，其中，例如鹽、右旋糖或水可作為合適的載體。這些制劑可以丸劑或含水或含水等滲無(wú)菌注射液或懸浮液的形式存在。結(jié)合一或多種潤(rùn)滑劑、防腐劑、表面活性劑或分散劑，可從含有一或多種可藥用的載體或稀釋劑、或粘合劑如明膠或羥丙基甲基纖維素的無(wú)菌粉末或顆粒來(lái)制備這些溶液和懸浮液。
術(shù)語(yǔ)″可藥用的″在此處用做形容詞，表示其所修飾的名詞是適合用做藥物產(chǎn)品的?？伤幱玫年?yáng)離子包括金屬離子和有機(jī)離子。更優(yōu)選金屬離子包括，但并不局限于合適的堿金屬鹽、堿土金屬鹽和其他生理上可接受的金屬離子。代表性的離子包括正常價(jià)態(tài)的鋁離子、鈣離子、鋰離子、鎂離子、鉀離子、鈉離子和鋅離子。優(yōu)選有機(jī)離子包括質(zhì)子化的叔銨和季銨離子， 部分包括三甲胺、二乙胺、N，N′-二芐基乙二胺、氯普魯卡因、膽堿、二乙醇胺、乙二胺、葡甲胺(正甲葡糖胺)和普魯卡因。代表性的可藥用的酸包括，但并不局限于鹽酸、氫溴酸、磷酸、硫酸、乙酸、甲酸、酒石酸、馬來(lái)酸、蘋果酸、檸檬酸、異檸檬酸、琥珀酸、乳酸、葡糖酸、葡萄糖醛酸、丙酮酸、草酰乙酸、延胡索酸、丙酸、谷氨酸、苯甲酸等。
當(dāng)用于治療目的時(shí)，本發(fā)明中的活性成分一般與適合于給定給藥途徑的一或多種佐劑結(jié)合使用。如果口服，這些化合物可與乳糖、蔗糖、淀粉粉末、鏈烷酸的纖維素酯、纖維素烷基酯、滑石、硬脂酸、硬脂酸鎂、氧化鎂、磷酸和硫酸的鈉或鈣鹽、明膠、阿拉伯膠、海藻酸鈉、聚乙烯吡咯烷酮、和/或聚乙烯醇混合，隨后制成片劑或膠囊以方便給藥。這樣的膠囊或片劑可含有控制釋放的制劑，這些控制釋放的制劑可由羥丙基甲基纖維素中的活性化合物的分散來(lái)提供。用于腸胃外給藥的制劑可以含水或含水等滲無(wú)菌注射液或懸浮液的形式存在。這些溶液和懸浮液可從具有一或多種在用于口服給藥制劑中所提及的載體或稀釋劑的粉末或顆粒進(jìn)行制備。這些成分可溶解在水、聚乙二醇、丙二醇、乙醇、玉米油、棉子油、花生油、芝麻油、苯甲醇、氯化鈉、和/或多種緩沖液中。其他佐劑和給藥方式在藥物學(xué)領(lǐng)域中是廣為人知的。
聯(lián)合治療
本發(fā)明中的方法可進(jìn)一步包括對(duì)其他活性成分給藥或與給予醛固酮拮抗劑相結(jié)合的治療方法。
例如，與用于治療高血壓和相關(guān)的心血管和腎臟病情及紊亂的其他活性藥物相結(jié)合，本發(fā)明中應(yīng)用的醛固酮拮抗劑可用于對(duì)受試者給藥。與醛固酮拮抗劑結(jié)合給藥的活性藥物包括，如選自由腎素抑制劑、血管緊張素II拮抗劑、ACE抑制劑、基本不具有醛固酮拮抗劑作用的利尿劑及視黃酸組成的組中的藥物。當(dāng)與藥物結(jié)合相關(guān)時(shí)，在一種治療方法中術(shù)語(yǔ)″聯(lián)合治療″(或″共治療″)包括對(duì)每種藥物以序貫方式進(jìn)行給藥，也包括以基本上是同時(shí)的方式對(duì)這些試劑結(jié)合給藥，例如以含有固定比的這些活性劑的單個(gè)膠囊或注射液形式給藥，或以多個(gè)、分開的膠囊或注射液形式對(duì)每種藥物給藥。
短語(yǔ)“血管緊張素II拮抗劑”包括，如在WO96/40257中描述過(guò)的血管緊張素II拮抗劑。
短語(yǔ)“血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑”(″ACE抑制劑″)包括一種試劑或化合物或兩種或多種試劑或化合物的聯(lián)合，它們具有部分或完全阻斷從十肽形式的血管緊張素的(″血管緊張素I″)到血管收縮性八肽形式的血管緊張素(″血管緊張素II″)的酶轉(zhuǎn)化的能力。阻斷血管緊張素II的形成可去除血管緊張素II的主要作用，從而能影響流體和電解質(zhì)平衡、血壓及血容量的調(diào)節(jié)。刺激腎上腺皮質(zhì)合成和分泌醛固酮受體及通過(guò)直接收縮小動(dòng)脈平滑肌來(lái)升高血壓都包括在血管緊張素II的主要作用之內(nèi)。
可用于聯(lián)合治療的ACE抑制劑的示例包括，但并不局限于，下列化合物AB-103、ancovenin、貝那普利、BRL-36378、BW-A575C、CGS-13928C、CL-242817、CV-5975、Equaten、EU-4865、EU-4867、EU-5476、foroxymithine、FPL 66564、FR-900456、Hoe-065、15B2、吲哚普利、酮甲基脲、KRI-1177、KRI-1230、L-681176、libenzapril、MCD、MDL-27088、MDL-27467A、莫維普利、MS-41、煙酰胺、噴托普利、非那卡因、匹伏普利、倫噻普利、RG-5975、RG-6134、RG-6207、RGH0399、ROO-911、RS-10085-197、RS-2039、RS 5139、RS 86127、RU-44403、S-8308、SA-291、螺普利拉、SQ-26900、SQ-28084、SQ-28370、SQ-28940、SQ-31440、Synecor、utibapril、WF-10129、Wy-44221、Wy-44655、Y-23785、Yissum P-0154、扎比普利、Asahi Brewery AB-47、alatriopril、BMS 182657、Asahi Chemical C-111、AsahiChemical C-112、Dainippon DU-1777、mixanpril、Prentyl、佐芬普利、1-(-(1-羧基-6-(4-哌啶基)己基)氨基)-1-氧代丙基八水-1H-吲哚-2-羧酸、Bioproject BP1.137、Chiesi CHF 1514、Fisons FPL-66564、idrapril、Marion Menell Dow MDL-100240、培哚普利拉和Servier S-5590、培哚普利拉、貝那普利、卡托普利、西拉普利、地拉普利、依那普利、依那普利拉、福辛普利、福森普利、咪達(dá)普利、賴諾普利、培哚普利、喹那普利、雷米普利、醋酸肌丙抗增壓素、temocapril、群多普利、西那普利、莫昔普利、喹那普利和螺拉普利。
值得特別注意的一組ACE抑制劑包括阿拉普利、貝那普利、卡托普利、西拉普利、地拉普利、依那普利、依那普利拉、福辛普利、福森普利、咪達(dá)普利、賴諾普利、培哚普利、喹那普利、雷米普利、醋酸肌丙抗增壓素、temocapril、群多普利、西那普利、莫昔普利、喹那普利和螺拉普利。
這些ACE抑制劑中很多都可經(jīng)商業(yè)購(gòu)得。例如，非常優(yōu)選的ACE抑制劑卡托普利在現(xiàn)在為Bristol-Myers-Squibb的一部分的E.R.Squibb & Sons，Inc.，Princeton，N.J.有售，以商標(biāo)″CAPOTEN″進(jìn)行銷售，并以每片12.5mg、50mg和100mg劑量的片劑劑型存在。依那普利或馬來(lái)酸依那普利以及賴諾普利是Merck & Co，WestPoint，Pa.銷售的兩種非常優(yōu)選的ACE抑制劑，依那普利的銷售商標(biāo)為VASOTEC，存在形式是每片2.5mg、5mg、10mg和20mg劑量的片劑劑型。賴諾普利的銷售商標(biāo)是PRINIVIL，存在形式是每片5mg、10mg、20mg和40mg劑量的片劑劑型。
利尿劑選自已知的幾類，如噻嗪類及相關(guān)的磺胺類、保鉀利尿劑、袢利尿劑和有機(jī)汞化合物利尿劑。噻嗪類利尿劑的非限制性示例有芐氟噻嗪、芐噻嗪、氯噻嗪、環(huán)噻嗪、氫氯噻嗪、氫氟噻嗪、甲基氯噻嗪、多噻嗪和三氯噻嗪。與噻嗪類相關(guān)的磺胺類利尿劑的非限制性示例有氯噻酮、氯噻酮和美托拉宗。保鉀利尿劑的非限制性示例有triameterene和阿米洛利。袢利尿劑，也即作用于腎亨氏袢的髓襻升支的利尿劑的非限制性示例有呋塞米和ethynacrylic酸。有機(jī)汞化合物利尿劑的非限制性示例有硫汞林鈉、汞乙氧茶堿、普魯卡因和含有茶堿的撒利汞。
在一個(gè)實(shí)施方案中，聯(lián)合治療包括對(duì)具有鹽敏感性和/或高鈉攝取的人類受試者給予ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑及基本不具有醛固酮拮抗活性的袢利尿劑，其中，ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑和袢利尿劑是以可產(chǎn)生下列一或多種效果的聯(lián)合給藥劑量給藥的(1)相對(duì)于不含醛固酮拮抗劑的所述聯(lián)合治療，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低了死亡率；(2)相對(duì)于不含醛固酮拮抗劑的所述聯(lián)合治療，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低了非致死性住院人數(shù)；(3)相對(duì)于不含醛固酮拮抗劑的所述聯(lián)合治療，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低了死亡率或非致死性住院人數(shù)；(4)相對(duì)于不含醛固酮拮抗劑的聯(lián)合治療，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低了在患有或易患心率變異性增加的受試者中由于猝死而造成的死亡率；(5)相對(duì)于不含醛固酮拮抗劑的所述聯(lián)合治療，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低了由于心衰而造成的死亡率；(6)相對(duì)于不含醛固酮拮抗劑的所述聯(lián)合治療，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低了左心室射血分?jǐn)?shù)大于約26％的受試者的死亡率或非致死性住院人數(shù)；(7)相對(duì)于不含醛固酮拮抗劑的所述聯(lián)合治療，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低了左心室射血分?jǐn)?shù)約小于26％的受試者的死亡率或非致死性住院人數(shù)；和/或(8)相對(duì)于不含醛固酮拮抗劑的所述聯(lián)合治療，抑制了由于受試者的肺動(dòng)脈纖維化增加或肺血壓水平升高而造成的臨床上顯著的咳嗽。優(yōu)選，接受聯(lián)合治療的受試者是(1)易于猝死；(2)在進(jìn)行聯(lián)合治療前，屬于紐約心臟協(xié)會(huì)III類或IV類的受試者；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)大于26％的受試者；和/或(4)易患或患有由于肺動(dòng)脈纖維化增加或肺血壓水平低而造成的臨床上顯著的咳嗽這種咳嗽的受試者。
這樣的聯(lián)合治療是有用的，例如，可在具有鹽敏感和/或飲食鈉攝取增加的受試者中降低死亡率或非致死性住院人數(shù)或預(yù)防或延遲心衰的發(fā)生，而心衰一般是起源于原發(fā)性高血壓或心肌梗塞后的心臟狀況?；静痪哂腥┕掏卓箘┗钚缘睦騽┮部膳cACE抑制劑和醛固酮拮抗劑結(jié)合使用。
另外，聯(lián)合治療可包括給予存在鹽敏感和/或高鈉攝取的人類受試者治療有效劑量的ACE抑制劑、治療有效劑量的醛固酮拮抗劑、治療有效劑量的基本不具有醛固酮拮抗活性的袢利尿劑和治療有效劑量的地高辛。
下列實(shí)施例含有對(duì)本發(fā)明中的方法的詳細(xì)描述。這些詳細(xì)描述在本發(fā)明的范圍之內(nèi)，并且用來(lái)例證本發(fā)明。這些詳細(xì)描述僅用于說(shuō)明性目的，并沒(méi)有限制本發(fā)明的發(fā)明范圍的意圖。每個(gè)實(shí)施例中用到的依普利農(nóng)原料基本上包含或曾經(jīng)包含L型多晶形物和含有或曾經(jīng)含有約少于10％的H型多晶形物。對(duì)絕大多數(shù)實(shí)施例來(lái)說(shuō)，所用的依普利農(nóng)物質(zhì)含有或曾含有檢測(cè)不到的數(shù)量的H型多晶形物(也即，約小于3％的H型多晶形物)。
實(shí)施例
A.生物學(xué)實(shí)施例
實(shí)施例A-1.利用依普利農(nóng)阻斷心肌梗塞和與血壓無(wú)關(guān)的腎動(dòng)脈病
為了證明依普利農(nóng)能夠預(yù)防醛固酮/鹽介導(dǎo)的心臟早期心血管損傷，應(yīng)用了在大鼠中建立的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，此模型兼具升高的血壓、中度的高鹽攝取、激活的RAAS和受抑制的一氧化氮產(chǎn)生。此模型涉及在飲用1％ NaCl的大鼠組中利用Nω-硝基-L-精氨酸甲酯(″L-NAME″)對(duì)一氧化氮合成酶進(jìn)行為期14天的長(zhǎng)期抑制，并與在第11-14天進(jìn)行為期3天的血管緊張素II輸注相結(jié)合。在此實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)在心臟損傷的14天L-NAME/血管緊張素II/NaCl模型中施行切除和替代實(shí)驗(yàn)確定了鹽皮質(zhì)激素對(duì)心臟和腎臟的早期病理作用。具體地，我們檢驗(yàn)了通過(guò)腎上腺切除術(shù)或依普利農(nóng)，一種選擇性醛固酮受體阻斷劑的藥理拮抗作用而造成的鹽皮質(zhì)激素減少是否會(huì)在此模型中預(yù)防心臟和腎臟的損傷，以及在腎上腺切除后的大鼠中醛固酮替代是否能恢復(fù)這些損傷。此外，我們確定了何種類型的心臟損傷是由L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理誘導(dǎo)的，并將這些變化與那些在腎臟中的變化進(jìn)行比較。
實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。在此研究中選用了得自Charles River Laboratories(Wilmington，MA)的雄性Wistar大鼠(n＝44)，體重200-225克。所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物都喂養(yǎng)在一個(gè)房間中，每天光照12小時(shí)，環(huán)境溫度為22±1℃。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物運(yùn)到后允許有1周的恢復(fù)時(shí)間，并且可自由接觸Purina Lab Chow 5001(Ralston Purina Inc，St.Louis，MO)和自來(lái)水，直至實(shí)驗(yàn)開始。實(shí)驗(yàn)開始后，將所有組中的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物都放置在單個(gè)的代謝籠中，每天進(jìn)行處理并稱重。每天測(cè)量24小時(shí)的液體攝取，食物攝取和排尿量。在開始L-NAME處理前3天和第1、5、9和13天測(cè)量收縮壓。在L-NAME處理的第14天，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物去頭，將軀干部血液收集到含有乙二胺四乙酸的冰冷試管中，取出心臟和腎臟，吸干并立即稱重。將心臟和腎臟保存在10％磷酸緩沖福爾馬林中，并隨后進(jìn)行處理以進(jìn)行光學(xué)顯微鏡評(píng)估。
藥物。依普利農(nóng)是由G.D.Searle Pharmaceuticals(St.Louis，MO)提供的，溶解在0.5％甲基纖維素中，并通過(guò)灌胃每天給藥兩次。將地塞米松溶解在芝麻油中，每天以單次皮下劑量(12ug/kg/日)給藥。已經(jīng)有報(bào)導(dǎo)，此地塞米松劑量可維持腎上腺切除后大鼠的正常體重增加、腎小球?yàn)V過(guò)率、空腹血漿葡萄糖水平和胰島素水平。Stanton，B.，Giebisch G et al.J.Clin.Invest 1985 751317-1326.在L-NAME處理的第14天對(duì)實(shí)驗(yàn)作出結(jié)論。血管緊張素II和醛固酮是通過(guò)Alzet微型滲透泵(分別為2001型和2002型，Alza Co，Palo Alto，CA)給藥的，此微型滲透泵是皮下植入到利用異氟醚麻醉的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的頸背。用于填充泵的血管緊張素II和醛固酮的濃度是基于生產(chǎn)商提供的平均泵速、泵植入前一天的動(dòng)物體重以及計(jì)劃的給藥劑量計(jì)算出來(lái)的。血管緊張素II(人，肽純度為99％)購(gòu)自American Peptide Inc.(Sunny Vale，CA)并以以前報(bào)導(dǎo)的225ug/kg/日的劑量給藥(Hou J etal.J.Clin.Islvest.1995 962469-2477)。醛固酮的劑量(40μg/kg/日)約比以前研究醛固酮誘導(dǎo)的心血管損傷時(shí)的給藥劑量減少了50％。此低劑量在易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠中誘導(dǎo)產(chǎn)生了損害(Rocha R et al.Hyperteftsion 1999 33232-237.)。地塞米松、醛固酮和L-NAME購(gòu)自Sigma Chemical Co.(St.Louis，MO)。在大鼠每天的流體攝取和體重的基礎(chǔ)上，對(duì)飲用水中的L-NAME濃度進(jìn)行每日調(diào)整以提供40mg/kg/日的劑量。
手術(shù)操作。在L-NAME處理開始前3天，利用戊巴比妥鈉(Nembutal，Abbott Laboratories，North Chicago，IL；60mg/kg，i.p.)對(duì)組4和組5中的大鼠進(jìn)行麻醉。在兩側(cè)分別切口，利用背腰方法實(shí)施雙側(cè)腎上腺切除術(shù)。手術(shù)操作后，腎上腺切除后的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨意飲用1％ NaCl。沒(méi)有發(fā)生任何術(shù)后死亡。
檢測(cè)和分析。利用Natsume K正210測(cè)壓計(jì)和流速計(jì)(PeninsulaLaboratories Inc，Belmomt，CA)通過(guò)尾縛帶式體積描記法對(duì)清醒的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行收縮壓測(cè)量。讓大鼠在37℃下暖和10分鐘，并允許在血壓測(cè)定前在Lucite室中靜靜的休息。在實(shí)驗(yàn)最后一天，利用磺基水楊酸濁度法確定收集的尿樣中的尿蛋白濃度。尿蛋白濃度與排尿量/24小時(shí)的乘積就是尿蛋白的分泌量。利用購(gòu)自Diagnostic Products Co.(Los Angeles，CA)的標(biāo)準(zhǔn)放射免疫測(cè)定試劑盒來(lái)確定血漿醛固酮的濃度。對(duì)產(chǎn)生的血管緊張素I進(jìn)行免疫檢測(cè)(DiaSorin Inc.，Stillwater，MN)來(lái)確定血漿腎素活性(″PRA″)。
組織學(xué)。如別處所報(bào)導(dǎo)的，利用對(duì)膠原蛋白特異性的染料Sirius紅對(duì)心臟進(jìn)行染色來(lái)對(duì)纖維化進(jìn)行確定(Young M et al.Am.J.Physiol 1995 269E657-E662)。利用自動(dòng)化圖象分析儀對(duì)間質(zhì)膠原蛋白進(jìn)行確定。也對(duì)心臟進(jìn)行蘇木精和伊紅染色以進(jìn)行光學(xué)顯微鏡分析。對(duì)取自每個(gè)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的2或3片含有右和左心室的心臟不同部位切片進(jìn)行分析。利用0-4這5個(gè)等級(jí)對(duì)心肌損傷水平進(jìn)行評(píng)分，其中0分表示沒(méi)有損傷。1分表示肌細(xì)胞表現(xiàn)出一些早期變化，如核固縮或核溶解、非收縮性邊緣波狀纖維和胞漿的嗜酸性染色，并出現(xiàn)分散的嗜中性細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)觀察到一個(gè)壞死透明區(qū)(具有嚴(yán)重的嗜中性細(xì)胞浸潤(rùn)的心肌細(xì)胞的丟失)時(shí)心臟評(píng)分為2分。當(dāng)發(fā)現(xiàn)兩或多個(gè)分開的壞死區(qū)(暗示在同一個(gè)心臟中出現(xiàn)了兩個(gè)不同的心肌梗塞)，但這些區(qū)域覆蓋并危害小于50％的心室壁時(shí)，對(duì)心臟的評(píng)分為3分。表現(xiàn)出大面積的壞死并危害了大約50％的左或右心室，這樣的心臟評(píng)分為4分。
將腎臟的冠狀切片切成3-4mm的小塊，并且至少將3-4個(gè)這樣的小塊制備成石蠟包埋塊。對(duì)組織學(xué)切片(2-3μm)進(jìn)行酸-Schiff試劑定期染色，并由不了解不同實(shí)驗(yàn)方法的病理學(xué)工作人員在10x和40x的光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行檢查。如果存在，那么腎小球損傷的特征為出現(xiàn)具有局部缺血變化或血栓形成變化的節(jié)段性硬化或球形硬化。腎動(dòng)脈和小動(dòng)脈損傷是以血管壁的纖維蛋白樣壞死的出現(xiàn)來(lái)分類的。對(duì)呈現(xiàn)損傷的腎動(dòng)脈和小動(dòng)脈特征進(jìn)行計(jì)數(shù)，將每個(gè)切片的損傷血管數(shù)目除以同一切片的腎小球數(shù)目以標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)過(guò)的組織的數(shù)量。腎血管病變傷是以每100個(gè)腎小球中的損傷血管數(shù)目來(lái)表示的。
統(tǒng)計(jì)分析。利用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行常態(tài)檢驗(yàn)。利用重復(fù)的測(cè)量，即時(shí)間和處理組的方差分析對(duì)收縮壓進(jìn)行分析。利用一組變量對(duì)常態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析。利用NewmanKeuls多比較檢驗(yàn)進(jìn)行Post-hoc分析。利用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)非常態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。隨后，利用精確的Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行選擇的成對(duì)比較。數(shù)據(jù)以常態(tài)分布的數(shù)據(jù)平均值±SE和非正常分布的數(shù)據(jù)的具有較高的四分位值和較低的四分位值的中位數(shù)進(jìn)行報(bào)道。
定量給藥方案。飲用了1％ NaCl的Wistar大鼠接受下列定量給藥方案中的一個(gè)方案1)僅僅給予大鼠1％ NaCl，作為對(duì)照組(NaCl，n＝8)；(2)L-NAME/血管緊張素II/NaCl在飲用溶液中進(jìn)行為期14天的L-NAME處理(40mg/kg/日)(n＝8)。在L-NAME處理的第11天時(shí)，在每個(gè)動(dòng)物皮下植入含有血管緊張素II(0.225μg/kg/日)的微型滲透泵；(3)L-NAME/血管緊張素II/NaCI+依普利農(nóng)從第0-14天，L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理組接受額外的依普利農(nóng)(100mg/kg/日，p.o.；n＝8)給藥。在L-NAME/血管緊張素II處理開始前三天對(duì)兩個(gè)額外的飲用NaCl的大鼠進(jìn)行腎上腺切除。手術(shù)后立即利用地塞米松對(duì)組4(L-NAME/血管緊張素II/NaCl+ADX，n＝11)進(jìn)行糖皮質(zhì)激素替代。在給予地塞米松外，在L-NAME處理的同時(shí)，在第0天開始對(duì)組5(L-NAME/血管緊張素II/NaCI+ADX/ALDO，n＝9)給予醛固酮。
結(jié)果
對(duì)血壓的作用
所有處理組的基線收縮壓都類似。相對(duì)于飲用NaCl的對(duì)照組，所有接受L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在收縮壓上有漸進(jìn)且顯著的升高(P＜0.01)。在實(shí)驗(yàn)最后觀察到的高血壓的程度沒(méi)有受到依普利農(nóng)處理或腎上腺切除的明顯影響(圖A-1)。
血漿腎素活性和醛固酮水平
PRA數(shù)據(jù)和循環(huán)的醛固酮水平在圖A-2中示出。相對(duì)于飲用鹽水的對(duì)照組，L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理顯著降低了未進(jìn)行切除手術(shù)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中的PRA。通過(guò)給予醛固酮防止了在進(jìn)行腎上腺切除后的L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理大鼠中觀察到高水平PRA(圖A-2A)。盡管在L-NAME/血管緊張素II/NaCl或L-NAME/血管緊張素II/NaCl+依普利農(nóng)處理組中的腎上腺完整的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中觀察到PRA的顯著抑制，但其血漿醛固酮水平與飲用鹽水的對(duì)照組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相似(圖A-2B)。正如所預(yù)期的，在腎上腺切除后的大鼠中的血漿醛固酮水平降低到檢測(cè)不到的水平，而施行了腎上腺切除并進(jìn)行了醛固酮輸注給藥的大鼠具有升高的醛固酮水平。
醛固酮在心臟損傷中的作用
表A-1A中總結(jié)的數(shù)據(jù)是在實(shí)驗(yàn)最后獲得的。三組腎上腺完整的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的體重沒(méi)有差別。然而，相對(duì)于腎上腺完整的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物組，腎上腺切除后的兩個(gè)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物組大鼠表現(xiàn)出體重的顯著降低。心臟總重和總體重的比可作為心臟肥厚的一個(gè)指標(biāo)。相對(duì)于飲用NaCl的對(duì)照組，所有接受L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物組的心臟肥厚指標(biāo)都偏高。相對(duì)于在L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理組大鼠中所觀察到的，依普利農(nóng)處理和腎上腺切除顯著減輕了心臟肥厚。醛固酮輸注逆轉(zhuǎn)了腎上腺切除對(duì)心臟肥厚指數(shù)的影響，并將其恢復(fù)到與L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理組沒(méi)有差別的水平。
表A-1A
對(duì)心臟進(jìn)行的組織學(xué)檢驗(yàn)表明在各個(gè)處理組間存在顯著的差異，P＜0.0001(圖A-3和A-4)。L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理大鼠產(chǎn)生了血管損傷和心肌壞死。圖A-3A展示了這些損傷的一個(gè)代表性顯微照片。心肌壞死的特征是失去肌纖維的交叉條紋、胞漿均化、細(xì)胞膜丟失、核固縮及最終核溶解、以及包括多形核細(xì)胞和單核細(xì)胞在內(nèi)的炎性細(xì)胞的流入。在小冠狀動(dòng)脈和小動(dòng)脈中出現(xiàn)了纖維蛋白樣壞死(沒(méi)有展示)。相反，在那些長(zhǎng)時(shí)間給予依普利農(nóng)或施行了腎上腺切除手術(shù)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，由于對(duì)L-NAME/血管緊張素II/NaCl作出反應(yīng)而產(chǎn)生的心臟損傷顯著減少(圖A-3B，A-4)。這兩組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物顯示的心肌壞死水平與在飲用NaCl的對(duì)照組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中觀察到的類似。而額外的醛固酮輸注完全逆轉(zhuǎn)了腎上腺切除產(chǎn)生的保護(hù)作用。
利用Sirius紅(一種膠原蛋白特異性染料)進(jìn)行的染色表明，接受L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理的任何組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心臟的間質(zhì)膠原蛋白體積比沒(méi)有增加(數(shù)據(jù)沒(méi)有展示)。此外，心肌壞死區(qū)域的膠原蛋白沉積沒(méi)有增加(圖A-3A和A-3C，分別利用蘇木精伊紅和Sirius紅對(duì)相鄰切片染色)。
醛固酮在腎臟損傷中的作用
在2周處理期最后，NaCl組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的尿蛋白排泄(24小時(shí))測(cè)定結(jié)果正常(圖A-5)。LNAME/血管緊張素II/NaCl處理顯著增加了尿蛋白的排泄。依普利農(nóng)處理和腎上腺切除術(shù)防止了在接受LNAME/血管緊張素II/NaCl處理的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中發(fā)生蛋白尿。相反，對(duì)腎上腺切除后的大鼠給予醛固酮完全恢復(fù)了LNAME/血管緊張素II/NaCl處理對(duì)蛋白尿的影響。
對(duì)腎臟進(jìn)行的組織學(xué)評(píng)估也顯示了各組間的顯著差異，P＜0.001(圖A-6和A-7)。雖然在飲用NaCl的對(duì)照組的腎臟中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈病，但接受L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物顯示了主要涉及弓形動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈及小動(dòng)脈在內(nèi)的嚴(yán)重的腎臟血管損傷(圖A-6)。這些血管顯示了具有中層增厚和血管周結(jié)締組織增生的血管壁的纖維蛋白樣壞死。許多分離的腎小球具有局灶性血栓形成區(qū)域。在L-NAME/血管緊張素II/NaCI處理組大鼠的遠(yuǎn)端小管水平上經(jīng)常觀察到蛋白管型，而在近端小管中可經(jīng)常觀察到蛋白顆粒的重吸收。在接受依普利農(nóng)處理的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中的腎臟動(dòng)脈病傾向于減少。然而，相對(duì)于L-NAME/血管緊張素II/ NaCI處理組大鼠，對(duì)組織病理學(xué)評(píng)分分析來(lái)說(shuō)，60％的損傷減少?zèng)]有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性(P＝0.1)。腎上腺切除術(shù)將L-NAME/血管緊張素II/NaCI處理誘導(dǎo)的腎臟動(dòng)脈病顯著減少到與飲用NaC的1對(duì)照組沒(méi)有顯著差別的水平(圖A-7)。正如在對(duì)心臟的處理中所觀察到的，對(duì)腎上腺切除后的、L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理組大鼠進(jìn)行醛固酮輸注時(shí)，損傷顯著增加。
我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)飼以高鈉食物的大鼠聯(lián)合給予血管緊張素II和一氧化氮合成抑制劑L-NAME可引起高血壓、心臟肥厚、心肌壞死、蛋白尿及腎臟動(dòng)脈病的發(fā)生。相反，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)通常與慢性心血管損傷相關(guān)的心肌纖維化的證據(jù)。腎上腺切除清除了醛固酮的存在，防止了心肌壞死、蛋白尿和血管損傷的發(fā)生。當(dāng)對(duì)腎上腺切除后的大鼠輸注醛固酮時(shí)，腎上腺切除術(shù)的保護(hù)作用喪失。同樣的，依普利農(nóng)的醛固酮拮抗作用減少了心血管損傷。因此，環(huán)氧甾族化合物在L-NAME/血管緊張素II/NaCl處理組大鼠中防止和減少了急性心血管損傷的發(fā)生。
這項(xiàng)研究表明，L-NAME/血管緊張素II/NaCl在心臟和腎臟水平上誘導(dǎo)高血壓和晚期器官損傷方面是非常有效的。依普利農(nóng)在防止這樣的作用方面是有效的。此外，由于依普利農(nóng)不顯著改變收縮壓，所以其療效與其對(duì)鈉潴留、體積擴(kuò)張和高血壓的影響無(wú)關(guān)。最后，這些數(shù)據(jù)暗示依普利農(nóng)不防止纖維化，但減少了小動(dòng)脈的中層纖維蛋白樣壞死以及隨后的組織壞死。纖維化可能是一個(gè)修復(fù)過(guò)程。
實(shí)施例A-2在大鼠和狗中阻斷醛固酮誘導(dǎo)的鹽潴留而產(chǎn)生的急性作用
方法確定了利用醛固酮處理過(guò)的、施行了腎上腺切除術(shù)的鹽水負(fù)荷大鼠的抗鹽皮質(zhì)激素藥理學(xué)活性。在進(jìn)行醛固酮注射前要對(duì)待檢測(cè)化合物進(jìn)行為期30分鐘的灌胃給藥。對(duì)尿鈉、鉀和水排泄量進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果用排泄的尿鈉與鉀的比(Na/K)±SEM來(lái)表示(表A-2A)。
也在飲用鹽水的清醒的狗(n＝6)中評(píng)價(jià)了抗鹽皮質(zhì)激素藥理學(xué)活性，這些狗進(jìn)行了靜脈內(nèi)輸注醛固酮和口服給予依普利農(nóng)。對(duì)排泄的尿鈉和鉀的濃度進(jìn)行測(cè)定。測(cè)定結(jié)果以尿鈉和鉀的變化及Na/K比來(lái)表示，并與經(jīng)醛固酮處理的數(shù)據(jù)進(jìn)行單獨(dú)比較(表A-2B)。
結(jié)果這些結(jié)果證明了依普利農(nóng)對(duì)醛固酮誘導(dǎo)的鈉和水潴留及體內(nèi)鉀損失這兩方面產(chǎn)生的藥理學(xué)逆轉(zhuǎn)。在這些模型中，在口服給予單劑量后，依普利農(nóng)引起了效果顯著的尿鈉增多。
表A-2A
表A-2B
實(shí)施例A-3對(duì)大鼠皮下和口服給予依普利農(nóng)的比較
方法確定了利用醛固酮處理過(guò)的、施行了腎上腺切除術(shù)的鹽水負(fù)荷大鼠的抗鹽皮質(zhì)激素藥理學(xué)活性。在進(jìn)行醛固酮注射前對(duì)依普利農(nóng)進(jìn)行為期30分鐘的灌胃或皮下注射給藥。對(duì)尿鈉、鉀和水排泄量進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果以排泄的尿鈉與鉀的比(Na/K)±SEM來(lái)表示
結(jié)果這些結(jié)果表明依普利農(nóng)在拮抗醛固酮介導(dǎo)的腎臟作用方面的體內(nèi)效力(表A-3A)。皮下注射提供了比口服給藥更好的效力(表XVIII和XIX)。
表A-3A
表A-3B
實(shí)施例A-4高血壓模型容量擴(kuò)張的高血壓大鼠
方法對(duì)單側(cè)腎切除大鼠給予1％ NaCl飲用水并利用2002型Alza滲透泵對(duì)醛固酮(0.5g/kg/hr)進(jìn)行皮下輸注。每天對(duì)待檢測(cè)化合物皮下注射給藥兩次。利用遙測(cè)技術(shù)，通過(guò)與壓力傳感器相連接的植入式發(fā)送器對(duì)血壓和心率進(jìn)行連續(xù)測(cè)定，而此壓力傳感器是插管到腹主動(dòng)脈上的。
結(jié)果在利用遙測(cè)技術(shù)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)的情況下，兩種待測(cè)劑量的依普利農(nóng)都降低了嚙齒類動(dòng)物模型的血壓(表A-4A，數(shù)據(jù)是3周后的24小時(shí)平均值)。依普利農(nóng)沒(méi)有導(dǎo)致心率的顯著變化。
表A-4A
表A-4A
實(shí)施例A-5依普利農(nóng)對(duì)易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠(SHR-SP)，即一種高血壓與卒中遺傳模型的影響
依普利農(nóng)對(duì)易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠(SHR-SP)的影響
方法SHR-SP是在New York Medical College的動(dòng)物機(jī)構(gòu)飼養(yǎng)的，飼養(yǎng)以正常食物和非鹽飲用水(也即自來(lái)水)。在13周齡時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物(n＝7-8)給予依普利農(nóng)(100mg/kg/日，p.o.BID)或載體。通過(guò)尾縛帶式體積描記法對(duì)收縮壓的間接測(cè)量值進(jìn)行評(píng)估。
結(jié)果結(jié)果在表A-5A中示出。在研究開始時(shí)，兩組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物具有類似的、升高的血壓。在僅接受載體處理的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的收縮壓在為期3周的實(shí)驗(yàn)過(guò)程中持續(xù)升高。相反，利用依普利農(nóng)處理的動(dòng)物的收縮壓維持在處理前的水平上。這些數(shù)據(jù)證明，在此高血壓和卒中的遺傳模型中，依普利農(nóng)是一種有效的抗高血壓藥物。
表A-5A
實(shí)施例A-6用于治療心肌損傷的醛固酮受體拮抗劑
Sprague Dawley大鼠(250g)是單側(cè)腎切除的，并為其提供1％NaCl溶液作為唯一的水源。隨后在大鼠中植入可皮下遞送醛固酮(0.75ug/hr)或載體的Alzet微型泵。將這兩個(gè)處理組進(jìn)一步分為接受正常大鼠食物或接受含有依普利農(nóng)(100mg/k/d)的食物的組。利用植入腹主動(dòng)脈中的無(wú)線遙測(cè)技術(shù)單位來(lái)測(cè)量血壓。將大鼠處死進(jìn)行心臟檢查。
如圖A-8所示，在此高鹽/單側(cè)腎切除大鼠模型中，醛固酮引起了組織病理學(xué)可證明的心臟損傷。處理后2-4周，心臟特征性地顯示出血管周炎癥、血管壁肥厚、內(nèi)皮增厚(新血管內(nèi)膜)、冠狀動(dòng)脈的纖維蛋白樣壞死。極少量的心肌細(xì)胞發(fā)生變化，且沒(méi)有明顯的纖維化。處理后6-8周，出現(xiàn)了組織學(xué)上明顯的心肌細(xì)胞壞死、修復(fù)性纖維化(瘢痕)、以及反應(yīng)性間質(zhì)纖維化。相反，在大鼠食物中補(bǔ)充依普利農(nóng)防止了組織學(xué)損傷(圖A-9)。
正如圖A-10所示，單側(cè)腎切除大鼠的心肌損傷要求有高鹽攝取和醛固酮的存在。鈉不能單獨(dú)引起心肌損傷，通過(guò)給予依普利農(nóng)而產(chǎn)生的醛固酮阻滯可防止醛固酮+高鈉引起的心肌損傷。
實(shí)施例A-7利用依普利農(nóng)預(yù)防卒中和腦血管損傷
實(shí)驗(yàn)選用了15只雄性的9周齡、飲用鹽水的SHRSP。如圖A-11所示，載體處理的所有SHRSP(n＝8)出現(xiàn)卒中癥狀并在15.2±0.6齡時(shí)死亡，而將依普利農(nóng)處理的SHRSP(100mg/kg/日，n＝7)在18.5周齡時(shí)處死用于進(jìn)一步評(píng)估前沒(méi)有表現(xiàn)任何卒中癥狀(P＜.005)。依普利農(nóng)處理也防止了顯著的蛋白尿產(chǎn)生(38±18 v 136±19mg/日，P＜.005)，但并不防止嚴(yán)重的高血壓的產(chǎn)生(237±3 v 242±4mmHg)(圖A-12)。如圖A-13所示，大腦組織學(xué)分析顯示，在所有載體處理過(guò)的SHRSP中有液化的壞死出現(xiàn)，并與存在局灶性出血的腦動(dòng)脈和小動(dòng)脈纖維蛋白樣病變相關(guān)。通過(guò)給予依普利農(nóng)可顯著減少這些病變。利用一個(gè)0-4的半定量評(píng)分系統(tǒng)對(duì)大腦損傷進(jìn)行評(píng)分(圖A-14)，在載體處理過(guò)的大鼠中觀察到的評(píng)分為3.5±3，而在接受依普利農(nóng)給藥的動(dòng)物中觀察到的評(píng)分為0.5±2(P＜0.001)。因此，依普利農(nóng)通過(guò)與動(dòng)脈血壓下降無(wú)關(guān)的機(jī)制為飲用鹽水的SHRSP的大腦提供了血管保護(hù)作用。在飲用鈉的大鼠中的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示了內(nèi)源性鹽皮質(zhì)激素(如醛固酮)在發(fā)生卒中方面的一個(gè)迄今未被認(rèn)識(shí)的作用。此外，在存在飲食鈉攝取增加的大鼠中，依普利農(nóng)給藥防止了由醛固酮引起的卒中的發(fā)生。
實(shí)施例A-8依普利農(nóng)對(duì)易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠的血管保護(hù)作用
在第一個(gè)方案中，利用為期5-6周的口服給予依普利農(nóng)(100mg/kg/d)對(duì)飲用鹽水的SHRSP(n＝9)進(jìn)行處理。相對(duì)于載體處理組(n＝9)，依普利農(nóng)防止了蛋白尿(16±2 v 85±11mg/d，P＜.001)和腎臟損傷(1±1 v 40±5％，P＜.0005)的發(fā)生，但并不防止嚴(yán)重的高血壓(219±6 v 227±4mmHg)的發(fā)生。在第二個(gè)實(shí)驗(yàn)方案中，在內(nèi)源性血管緊張素II形成受到抑制和長(zhǎng)期輸注載體或外源性血管緊張素II的情況下，在卡托普利處理過(guò)的SHRSP中檢查了鹽皮質(zhì)激素在血管病變發(fā)生方面的作用?？ㄍ衅绽幚磉^(guò)的SHRSP接受了下列三種處理方案中的一種方案(i)輸注載體來(lái)溶解血管緊張素II，但不給予依普利農(nóng)(n＝5)；(ii)血管緊張素II輸注(25ng/分，皮下；n＝7)加灌胃給予2ml/kg/d的0.5％甲基纖維素；(iii)血管緊張素II輸注(25ng/分，皮下；n＝7)加依普利農(nóng)(100mg/kg/d，通過(guò)灌胃給藥)。兩周后，所有三組SHRSP的收縮壓都是相當(dāng)?shù)模⑶疑吆芏唷Ｔ诮邮芸ㄍ衅绽虞d體處理的SHRSP中，血漿醛固酮水平下降，并且沒(méi)有注意到任何腎臟病理存在。血管緊張素II輸注的增加升高了血漿醛固酮水平，逆轉(zhuǎn)了卡托普利在防止蛋白尿(分別為96mg/d)和腎臟損傷方面的保護(hù)作用。盡管有連續(xù)的血管緊張素II輸注，相對(duì)于載體處理組，依普利農(nóng)處理仍顯著減弱了蛋白尿(28±5 v96±13mg/d，P＜.001)和腎臟損傷(3±1 v 18±4％，P＜.0001)。這些發(fā)現(xiàn)表明，內(nèi)源鹽皮質(zhì)激素在飲用鹽水的SHRSP中介導(dǎo)腎臟損傷的發(fā)生，并且不依賴于血管緊張素II及其對(duì)血壓的影響。
材料與方法
實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。按照已制定的指導(dǎo)原則，利用本地動(dòng)物群體的雄性SHRSP/A3N大鼠(F-75-F-78代)，n＝37，來(lái)進(jìn)行研究。這些大鼠是從NIH原種培育的，源自O(shè)kamoto和同事最開始描述的SHRSP/A3N亞株(Okamoto K et al.Circ.Res.34 and 35(suppl I)I-143-I-153)。將所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物喂養(yǎng)在New York Medical College的動(dòng)物管理設(shè)施的房間內(nèi)，維持1212小時(shí)光照黑夜循環(huán)，環(huán)境溫度為22±1℃。大鼠在4周齡時(shí)斷奶，并允許其自由接觸Purina Lab鼠食5001(Ralston Purina，St.Louis，MO)和自來(lái)水，直至實(shí)驗(yàn)開始。
方案1依普利農(nóng)對(duì)腎臟病理變化的影響
從8.1周齡開始，對(duì)18只SHRSP給以1％ NaCl飲用水，并飼以易于卒中的嚙齒類動(dòng)物食物(#39-288，Zeigler Brothers，Inc.，Gardners，PA)。這些食物較標(biāo)準(zhǔn)食物含有較低的鉀(0.7wt％ v 1.2wt％)和蛋白(17wt％ v 22wt％)，并可在SHRSP中誘發(fā)高卒中發(fā)生率(Stier CT et al.Hypertension.13115-121)。在8.4周齡時(shí)，將所有動(dòng)物等分為兩組，開始長(zhǎng)期進(jìn)行依普利農(nóng)或載體處理。依普利農(nóng)(SC-66110)是由G.D.Searle & Co.，(St.Louis，MO)提供的。將依普利農(nóng)以50mg/ml的濃度懸浮在0.5％的甲基纖維素(Sigma Chemical Co.，St.Louis，MO)中，并通過(guò)灌胃每天給藥兩次，以提供每天100mg/kg的總劑量。與螺內(nèi)酯不同，由于依普利農(nóng)不產(chǎn)生活性代謝物，所以要給予高劑量。載體對(duì)照組大鼠接受了2ml/kg/d的0.5甲基纖維素溶液給藥。將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物單獨(dú)飼養(yǎng)在代謝籠中以便測(cè)量24小時(shí)排尿量和蛋白排泄量。每天對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物檢查卒中的神經(jīng)學(xué)癥狀。每周對(duì)清醒的大鼠測(cè)量動(dòng)脈收縮壓和心率。進(jìn)行了為期5周的處理后，動(dòng)物達(dá)到13.1周齡，實(shí)驗(yàn)結(jié)束。在上午1000-下午1200快速將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物去頭，隨后將軀干部血液收集到冷凍的EDTA試管中。將收集的血液保存在-20℃下以用于日后的血漿醛固酮水平檢測(cè)。迅速取出腎臟，稱重，隨后保存在固定劑中以用于日后的組織學(xué)檢驗(yàn)。
方案2依普利農(nóng)對(duì)血管緊張素II誘導(dǎo)的SHRSP腎臟損傷的影響
在第二組的19只SHRSP中，對(duì)內(nèi)源鹽皮質(zhì)激素在血管緊張素II誘導(dǎo)的腎臟損傷發(fā)生中的作用進(jìn)行了評(píng)估。在8.3周齡時(shí)，對(duì)SHRSP隨意飼養(yǎng)以易于卒中的嚙齒類動(dòng)物食物(#39-288，Zeigler BrosInc.，Gardners，PA)和1％ NaCl飲用溶液。為了在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中提供一致的內(nèi)源血管緊張素II水平的本底抑制，將卡托普利(SigmaChemical Co.，St.Louis，MO)添加到所有動(dòng)物的飲用溶液中以提供50mg/kg/d的劑量。以前已經(jīng)有報(bào)導(dǎo)表明，在不進(jìn)行血管緊張素II輸注的情況下，這樣的卡托普利劑量可在飲用鹽水的SHRSP中防止發(fā)生腎臟和腦血管損傷(Rocha R et al.Hypertension.33232-237)。在9.3周齡時(shí)，將含有血管緊張素II(human type，American PeptideInc.，Sunnyvale，CA)或載體(sterile 0.9％ NaCl)的2002型Alzet微型滲透泵(Alza Co.，Palo Alto，CA)植入到通過(guò)異氟醚(OhmedaCaribe Inc.，Guayama，PR)吸入麻醉后的SHRSP的頸背皮下。將大鼠飼養(yǎng)在單個(gè)的代謝籠中并接受下列三種處理方式中的一種(i)輸注載體來(lái)溶解血管緊張素II，但不給予依普利農(nóng)(n＝5)；(ii)輸注血管緊張素II(25ng/分，皮下；n＝7)加利用灌胃給予2ml/kg/d的0.5％甲基纖維素；(iii)輸注血管緊張素II(25ng/分，皮下；n＝7)加依普利農(nóng)(100mg/kg/d，通過(guò)灌胃給藥)。在預(yù)實(shí)驗(yàn)中，我們證明了利用25ng/分的血管緊張素II劑量就可逆轉(zhuǎn)在飲用鹽水的SHRSP中利用依那普利進(jìn)行ACE抑制劑處理所產(chǎn)生的血管保護(hù)性作用。選定的依普利農(nóng)劑量的依據(jù)是方案1中的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，而方案1中的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在不依賴于收縮壓的變化的情況下，在飲用鹽水的SHRSP的13周齡時(shí)間內(nèi)幾乎完全保護(hù)了大鼠免于遭受蛋白尿和腎臟損傷。每天對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行處理并稱重。收集尿樣以用于蛋白尿評(píng)估。每周測(cè)量收縮壓和心率。在2周處理之后，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物去頭，將軀干部血液收集到冷凍的EDTA試管中，取出腎臟，吸干，并立即稱重。將腎臟的冠狀切片進(jìn)行固定，隨后進(jìn)行處理以進(jìn)行光學(xué)顯微鏡評(píng)估。
測(cè)定和分析。利用Natsune K正210測(cè)壓計(jì)和流速計(jì)(PeninsulaLaboratories Inc，Belmont，CA)通過(guò)尾縛帶式體積描記法對(duì)清醒的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行收縮壓測(cè)量。讓大鼠在37℃下暖和10分鐘，并允許在血壓測(cè)定前在Lucite室中安靜地休息。利用稱重法對(duì)尿量進(jìn)行測(cè)定。利用磺基水楊酸濁度法確定尿蛋白濃度。以125I-醛固酮作示蹤劑(Coat-a計(jì)數(shù)醛固酮)，Diagnostic Products Co.，Los Angeles，CA)，通過(guò)免疫測(cè)定對(duì)血漿醛固酮進(jìn)行測(cè)量。
組織學(xué)。將腎臟保存在10％磷酸緩沖福爾馬林中。利用蘇木精和伊紅對(duì)其冠狀切片(2-3μm)進(jìn)行染色，并如以前所述以盲法進(jìn)行光學(xué)顯微鏡檢查(Stier CT et al.J Pharmacol Exp Ther(1992)2601410-1415)。腎小球損傷分為局部缺血性病變和血栓形成性病變。局部缺血性病變定義為存在或不存在可感知的系膜溶解的腎小球毛細(xì)管從回縮。腎小球血栓形成性病變定義為下列任一種或其結(jié)合節(jié)段性或球形纖維蛋白樣壞死、腎小球毛細(xì)管的局灶性血栓、毛細(xì)管內(nèi)(內(nèi)皮和系膜)和/或毛細(xì)管外細(xì)胞(新月體)的腫脹和增生、以及存在或不存在顯著的細(xì)胞過(guò)多的網(wǎng)狀系膜基質(zhì)擴(kuò)張。將每個(gè)腎臟中表現(xiàn)任一種病變的腎小球的數(shù)目清點(diǎn)出來(lái)，并以其占每個(gè)中央冠狀切片所呈現(xiàn)的腎小球的總數(shù)的百分比來(lái)表示(平均值±SEM＝218±7個(gè)腎小球/實(shí)驗(yàn)動(dòng)物；方案1的范圍＝162-261個(gè)腎小球以及平均值±SEM＝229±7個(gè)腎小球/實(shí)驗(yàn)動(dòng)物；方案2的范圍＝196-290個(gè)腎小球)。通過(guò)計(jì)算同一中央冠狀切片的總動(dòng)脈數(shù)和表現(xiàn)血栓形成性和/或增生性動(dòng)脈病的小動(dòng)脈數(shù)來(lái)評(píng)估血管損傷。血管血栓形成性病變定義為下列情況的任一種或其結(jié)合血管壁纖維蛋白樣壞死、紅細(xì)胞的外滲和破碎、血管腔和/或血管壁血栓形成。增生性動(dòng)脈病的特征在于具有腫脹的圓形到卵圓形小泡狀核的腫脹的肌內(nèi)膜細(xì)胞顯著增生，而這些肌內(nèi)膜細(xì)胞為細(xì)胞外粘液性基質(zhì)(″洋蔥皮″)所包圍并經(jīng)常造成結(jié)節(jié)性肥厚。血管損傷是以每100個(gè)腎小球中存在的病變動(dòng)脈和小動(dòng)脈的數(shù)目來(lái)表示的。對(duì)管型和管狀(局部缺血的)回縮和簡(jiǎn)化的存在進(jìn)行半定量評(píng)估。
統(tǒng)計(jì)分析。利用二因素方差分析對(duì)處理方法和時(shí)間的顯著作用進(jìn)行了確定。利用斯氏成對(duì)t-檢驗(yàn)對(duì)僅具有一組變量的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。當(dāng)對(duì)多于兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較時(shí)，就要在post-hoc Newma正Keul′s多比較檢驗(yàn)后進(jìn)行單因素方差分析。利用2.01版GraphPadPrism統(tǒng)計(jì)軟件包(GraphPad Software Inc.，San Diego，CA)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜.05時(shí)認(rèn)為在統(tǒng)計(jì)上是顯著的。數(shù)據(jù)以平均值±SEM來(lái)進(jìn)行報(bào)道。
結(jié)果
方案1
圖A-15展示了長(zhǎng)期進(jìn)行依普利農(nóng)(100mg/kg/d)或載體處理的SHRSP的實(shí)驗(yàn)結(jié)束前收縮壓和尿蛋白排泄結(jié)果。此柱狀圖展示了實(shí)驗(yàn)結(jié)束前易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠的(A)動(dòng)脈收縮壓(SBP)和(B)尿蛋白排泄(UPE)，而這些高血壓大鼠從8.4到13.1周齡接受了長(zhǎng)期的依普利農(nóng)(100mg/kg/d)或載體處理。從8.1周齡開始，給予實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飲用1％ NaCl溶液并隨意飼以易于卒中的嚙齒類動(dòng)物食物。相對(duì)于載體處理的同窩大鼠，其***P＜.001。數(shù)值以平均值±SEM來(lái)表示。
相對(duì)于同窩大鼠對(duì)照，依普利農(nóng)防止了蛋白尿(85±11 v 16±2mg/d，P＜.001)發(fā)生，但并不防止嚴(yán)重的高血壓(227±4 v 219±6mmHg)發(fā)生。在研究過(guò)程中，依普利農(nóng)處理組和載體處理組在收縮壓和心率上也沒(méi)有差別。
表A-8A總結(jié)了腎臟病變的組織學(xué)分析結(jié)果。如圖A-16A所示，載體處理且飲用鹽水的SHRSP的腎臟35±5％的腎小球顯示出局部缺血性或血栓形成性損傷，并且在小的動(dòng)脈和小動(dòng)脈中展示出大量的血栓形成性和增生性損傷。此圖展示了利用蘇木精和伊紅對(duì)飲用鹽水的易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠的中央冠狀切片進(jìn)行染色而得到的代表性顯微照片(原始放大倍數(shù)，x130)，而這些高血壓大鼠從8周齡開始就接受為期5周的依普利農(nóng)或載體處理。接受載體處理的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腎皮質(zhì)顯示了典型的惡性腎硬化，如局部缺血性回縮(小箭頭)、毛細(xì)管叢血栓形成(大箭頭)、存在碎裂的和滲出的紅細(xì)胞的小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死、以及同心增生性動(dòng)脈病(箭頭)。幾個(gè)更小的動(dòng)脈和小動(dòng)脈顯示出由于中層肥厚而造成的血管壁增厚(雙箭頭)。也存在斑塊狀局部缺血性回縮和小管簡(jiǎn)化。其他的是擴(kuò)張和蛋白管型。相反，在為期5周的依普利農(nóng)處理后，年齡匹配的同窩大鼠僅表現(xiàn)出很少的局部缺血性或血栓形成性腎小球?qū)嵗?圖A-16B；接受依普利農(nóng)(100mg/kg/d，通過(guò)灌胃給藥)處理的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腎皮質(zhì)沒(méi)有顯示顯著的病理)。
在載體處理過(guò)的SHRSP中，10±5％的小管存在蛋白管型，而依普利農(nóng)處理過(guò)的SHRSP中有0.11±0.04％的小管存在蛋白管型(P＜.001)。同樣的，與在依普利農(nóng)處理過(guò)的SHRSP僅有0.5±0.2％的小管表現(xiàn)出缺血性回縮相比，載體處理過(guò)的SHRSP有48±7％的小管表現(xiàn)出缺血性回縮(P＜.001)。這兩組中的血漿醛固酮濃度沒(méi)有顯著的差異，載體處理過(guò)的SHRSP中的平均值為305±68pg/ml，而在依普利農(nóng)處理過(guò)的SHRSP中的平均值為315±35pg/ml。9只接受載體處理的SHRSP中的6只表現(xiàn)出明確的卒中癥狀，而依普利農(nóng)處理過(guò)的SHRSP中沒(méi)有表現(xiàn)卒中癥狀(P＜.01，F(xiàn)isher′s精確檢驗(yàn))。
在處理的前3周中，體重沒(méi)有受到依普利農(nóng)影響(數(shù)據(jù)未給出)。其后，載體處理組的體重下降，但依普利農(nóng)處理組SHRSP的體重維持不變或增加。尸體解剖時(shí)，載體處理后的SHRSP的腎絕對(duì)重量平均為2.42±0.11g，依普利農(nóng)處理后的SHRSP的腎絕對(duì)重量平均為2.58±0.06g，沒(méi)有受長(zhǎng)期的依普利農(nóng)給藥影響。因?yàn)檩d體處理后的SHRSP的最終體重較依普利農(nóng)處理后的SHRSP的最終體重輕(220±7g v279±7g，P＜.001)，所以此組的腎重量與體重之比明顯較高。
方案2
圖A-17A展示了經(jīng)卡托普利處理、飲用鹽水的SHRSP的收縮壓，而這些SHRSP在伴隨或不伴隨依普利農(nóng)口服給藥的情況下接受了載體(鹽水)或血管緊張素II輸注。圖A-17含有一個(gè)線形圖，其展示了在進(jìn)行卡托普利加載體(CAP)、卡托普利加血管緊張素II(CAP+血管緊張素II)或卡托普利加血管緊張素II加依普利農(nóng)(CAP+血管緊張素II+EPL)處理過(guò)程中，飲用鹽水的易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠的(A)動(dòng)脈收縮壓和(B)尿蛋白排泄。從8.3周齡開始進(jìn)行卡托普利處理(50mg/kg/d)。在9.3周齡時(shí)皮下植入含有血管緊張素II(25ng/分)的Alzet微型滲透泵，并開始利用載體(n＝5)、單獨(dú)應(yīng)用血管緊張素II(n＝7)或血管緊張素II加EPL(100mg/kg/d)(n＝7)進(jìn)行伴隨處理。與CAP或CAP+血管緊張素I1+EPL處理相比***P＜.001。數(shù)值為平均值±SEM。所有SHRSP發(fā)生了嚴(yán)重的高血壓，但在各組間沒(méi)有顯著差別。在卡托普利加載體處理組中的實(shí)驗(yàn)結(jié)束前收縮壓平均值為224±6mmHg，在卡托普利加血管緊張素II加載體處理組中的收縮壓平均值為224±4mmHg，在卡托普利加血管緊張素II加依普利農(nóng)處理的SHRSP的收縮壓平均值為231±5mmHg。結(jié)果表明，將血管緊張素II添加到卡托普利中沒(méi)有較卡托普利加載體處理進(jìn)一步升高血壓。此外，在接受血管緊張素II加依普利農(nóng)的卡托普利處理組SHRSP中的血壓測(cè)定是相似的。在開始血管緊張素II輸注后兩天，也即9.5周齡時(shí)，所有三組SHRSP中的尿蛋白排泄水平仍然是低水平的(圖A-17B)。其后，卡托普利加載體處理的SHRSP沒(méi)有產(chǎn)生蛋白尿。然而，接受卡托普利加血管緊張素II加載體處理的SHRSP產(chǎn)生了顯著的蛋白尿。相反，在接受卡托普利加血管緊張素II加依普利農(nóng)的SHRSP中防止了蛋白尿產(chǎn)生。研究進(jìn)行的最后，在卡托普利處理組中的尿蛋白排泄的平均值為14±1mg/d，在卡托普利加血管緊張素II處理組中的尿蛋白排泄的平均值為96±13mg/d，在卡托普利加血管緊張素II加依普利農(nóng)處理組中的尿蛋白排泄的平均值為28±5mg/d(卡托普利組或卡托普利加血管緊張素II加依普利農(nóng)組與卡托普利加血管緊張素II組對(duì)比時(shí)，P＜.001)。在卡托普利加血管緊張素II處理組中的血漿醛固酮濃度平均值為404±160pg/ml，在接受卡托普利加血管緊張素II加依普利農(nóng)處理的組中的血漿醛固酮濃度平均值為231±37pg/ml(P＝NS；圖A-18)。圖A-18是一條柱狀圖，其表明易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠中的血漿醛固酮水平，而這些大鼠是在8.3周齡時(shí)接受卡托普利處理(50mg/kg/d)和1％ NaCl/易于卒中的嚙齒類動(dòng)物食物的。在9.3周齡時(shí)對(duì)含有載體或血管緊張素II(25ng/分)的微型滲透泵進(jìn)行皮下植入，并開始進(jìn)行含有或不含有依普利農(nóng)的伴隨處理。2周后將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物處死(相對(duì)于單獨(dú)接受卡托普利處理組，*P＜.05)。相對(duì)于單獨(dú)接受卡托普利處理組(107±26pg/ml；P＜.05)，這些值有顯著的提高，但卻與方案1中的觀測(cè)值相似。
與高水平蛋白尿相一致，在2周處理的最后，卡托普利處理、飲用鹽水的SHRSP的腎臟沒(méi)有出現(xiàn)任何損傷。對(duì)卡托普利處理的SHRSP給予血管緊張素II加載體誘導(dǎo)了惡性腎硬化顯著的、可影響腎小球和微血管的血栓形成性微血管病發(fā)生(表A-8B)。相反，同時(shí)接受依普利農(nóng)的卡托普利處理組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物顯著減少了作為對(duì)血管緊張素1I輸注的反應(yīng)而產(chǎn)生的腎硬化。圖A-19展示了飲用鹽水、卡托普利處理組SHRSP的腎臟組織學(xué)變化的代表性顯微照片(對(duì)鹽水飲用組易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠(SHRSP)的腎皮質(zhì)進(jìn)行蘇木精和伊紅染色)(原始放大，x130)?？ㄍ衅绽虞d體處理防止了腎臟病理發(fā)生(圖A-19A)。進(jìn)行血管緊張素II加載體輸注的卡托普利處理組SHRSP(圖A-19B)展示出與那些進(jìn)行載體處理的飲用鹽水的SHRSP(圖A-16A)相似的腎臟病變。相反，在卡托普利加血管緊張素II加依普利農(nóng)處理組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，腎臟血管和腎小球病變顯著減少(圖A-19C)。如方案1中所述，對(duì)腎小管局部缺血的出現(xiàn)進(jìn)行半定量評(píng)估。在卡托普利加載體處理組SHRSP中沒(méi)有這些變化?？ㄍ衅绽友芫o張素II加載體處理的SHRSP的21±3％的小管顯示出局部缺血性回縮和簡(jiǎn)化，然而，在卡托普利加血管緊張素II加依普利農(nóng)處理的SHRSP中僅有2.5±0.9％的小管展示出相似的變化(P＜.0001)。
整個(gè)研究過(guò)程中，各組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的體重沒(méi)有差別，在實(shí)驗(yàn)最后，卡托普利加載體處理組為258±6g，卡托普利血管緊張素II加載體處理組為223±7g，卡托普利血管緊張素II加依普利農(nóng)處理組為234±5g。對(duì)SHRSP進(jìn)行解剖時(shí)，卡托普利加載體處理組的絕對(duì)腎重為2.56±0.06g，卡托普利血管緊張素II加載體處理組為2.12±0.06g，卡托普利血管緊張素II加依普利農(nóng)處理組為2.00±0.03g。絕對(duì)腎重或腎重量是以其占體重的百分比來(lái)表示的，并且不受依普利農(nóng)處理的影響。
表A-8A腎小球損傷(病變/100個(gè)腎小球)局部缺血性24±2 1.0±1.0 ***血栓形成性11±4 0.1±0.1 ***合計(jì) 35±5 1.0±1.0 ***腎臟血管病(病變/100腎小球)血栓形成性25±4 1.0±1.0 ***增生性9±1 0.1±0.1 ***合計(jì) 34±4 1.0±1.0 ***
從8.4周齡開始，對(duì)易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠(SHRSP)長(zhǎng)期給予依普利農(nóng)(100mg/kg/d，灌胃給藥，分為兩劑)或載體(0.5％甲基纖維素，2ml/kg/d，灌胃給藥)處理。在8.1周齡時(shí)，開始對(duì)所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼以1％ NaCl飲用溶液和易于卒中的嚙齒類動(dòng)物食物，5周后，大鼠為13.1周齡，此時(shí)結(jié)束實(shí)驗(yàn)。相對(duì)于載體處理組***表示P＜.001。數(shù)值為平均值±SEM。
表A-8B腎小球損傷(病變/100個(gè)腎小球))局部缺血性 0±0 13±3 3.0±1.0**血栓形成性 0±0 2±11.0±0.3合計(jì) 0±0 15±3 3.0±1.0**腎臟血管病(病變/100腎小球)血栓形成性 0±0 15± 4.0±1.0***增生性 0±0 1±10.1±0.1合計(jì) 0±0 16±2 4.0±1.0***
在8.3周齡時(shí)開始對(duì)鹽水飲用組易于卒中的自發(fā)性高血壓大鼠(SHRSP)進(jìn)行卡托普利處理(50mg/kg/d)。9.3周齡時(shí)，在所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中皮下植入含有血管緊張素II(25ng/分)的微型滲透泵，并開始進(jìn)行依普利農(nóng)(100mg/kg/d)或載體處理。所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物持續(xù)飼以1％ NaCI飲用溶液和易于卒中的嚙齒類動(dòng)物食物，并在2周后將它們處死。相對(duì)于卡托普利加血管緊張素II加載體處理組，**表示P＜.01；***表示P＜.001。數(shù)值為平均值±SEM。
接受依普利農(nóng)處理的飲用鹽水的SHRSP顯著減少了蛋白尿并幾乎完全防止了腎小球和腎臟血管損傷。依普利農(nóng)處理也在很大程度上防止了在載體處理的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中觀察到的可能是腎小管的局部缺血、收縮(回縮)和簡(jiǎn)化的斑塊。與依普利農(nóng)在飲用鹽水的SHRSP中防止其發(fā)生腎臟病變相一致的是發(fā)生在這些大鼠和那些具有鹽皮質(zhì)激素-鹽高血壓大鼠中的惡性腎硬化的緊密平行，而具有鹽皮質(zhì)激素-鹽高血壓的大鼠是嚴(yán)重高血壓的低腎素模型。
依普利農(nóng)的有益作用不依賴于血壓降低。在存在鹽皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的高血壓的大鼠中，我們不清楚此病理(血栓形成性微血管損傷)是否能歸因于由于嚴(yán)重高血壓、不依賴于高血壓的鹽皮質(zhì)激素的直接作用、或二者的結(jié)合或其他因素引起的直接的機(jī)械損傷。升高的動(dòng)脈血壓是作為對(duì)醛固酮的反應(yīng)的血栓形成性微血管損傷發(fā)生的先決條件。我們的結(jié)果表明，單單高血壓不足以在SHRSP中產(chǎn)生血管損傷，內(nèi)源鹽皮質(zhì)激素介導(dǎo)了惡性腎硬化的發(fā)生。在飲用鹽水的SHRSP中，嚴(yán)重的腎臟血管病變開始的很早，這表明在這些實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中產(chǎn)生了病變的鹽敏感性。同樣的，在鹽皮質(zhì)激素(去氧皮質(zhì)酮醋酸鹽)處理的大鼠中誘導(dǎo)腎臟損傷，高鹽攝取是必需的。我們的觀察結(jié)果顯示，同高血壓一樣，高鹽攝取可作為醛固酮誘導(dǎo)的病變形成的一個(gè)先決條件，但單單高鹽攝取不足以引起病變發(fā)生。
雖然致死是SHRSP卒中的典型結(jié)果，但不是本研究的終點(diǎn)，我們觀察到依普利農(nóng)在預(yù)防卒中的神經(jīng)癥狀發(fā)生方面具有一定的保護(hù)作用。依普利農(nóng)對(duì)血漿醛固酮水平?jīng)]有產(chǎn)生作用(依普利農(nóng)處理的SHRSP中為315±35pg/ml，載體處理過(guò)的SHRSP中為305±68pg/ml)，這與其抑制醛固酮的作用而不是抑制醛固酮的合成相一致。本研究的結(jié)果共同說(shuō)明了SARA在飲用鹽水的SHRSP中可對(duì)血管產(chǎn)生保護(hù)。
在這些條件下，這兩組中的血管緊張素II水平應(yīng)該相似，因?yàn)閮?nèi)源血管緊張素II的形成受到了抑制，而外源血管緊張素II的輸注是穩(wěn)定的。盡管同時(shí)伴隨著卡托普利處理，但低劑量的血管緊張素II(25ng/分)輸注可有效誘導(dǎo)蛋白尿及與腎小球的局部缺血性和血栓形成性病變相關(guān)的血栓形成性和增生性動(dòng)脈病發(fā)生。在初步研究中，低劑量的血管緊張素II(也即25ng/分)沒(méi)有升高SHRSP的血壓。與我們?cè)跊](méi)有進(jìn)行卡托普利處理的飲用鹽水的SHRSP(方案1)中的發(fā)現(xiàn)類似，我們觀察到依普利農(nóng)對(duì)在卡托普利處理的飲用鹽水的SHRSP中預(yù)防血管緊張素II誘導(dǎo)的腎臟血管損傷方面有顯著的保護(hù)作用，并且此保護(hù)作用與血壓降低無(wú)關(guān)。這些觀察結(jié)果與ACE抑制劑的血管保護(hù)作用特別的涉及內(nèi)源RAAS干擾這個(gè)主張相一致，也確定了內(nèi)源鹽皮質(zhì)激素在血管緊張素II誘導(dǎo)的腎臟損傷中起著重要的作用。
血管緊張素II的已確定的作用是作為高血壓血管疾病的致病因子。血管緊張素II不僅是有效的血管收縮劑，也是腎上腺素反應(yīng)的促進(jìn)劑。ACE抑制劑的有益功效一般歸因于降低了血管緊張素II對(duì)血管的作用；然而，這些藥物也能抑制血漿醛固酮水平。相對(duì)于卡托普利處理的SHRSP，在存在或不存在依普利農(nóng)的情況下接受血管緊張素II的SHRSP的血漿醛固酮水平顯著升高，而與在方案1的載體處理組SHRSP中觀察到的結(jié)果相似。此外，血管緊張素II輸注與腎臟病變發(fā)生相關(guān)，這種作用在很大程度上為依普利農(nóng)的MR拮抗作用所弱化。我們的研究是在SHRSP中進(jìn)行的，當(dāng)飼以高鹽食物時(shí)，SHRSP一般表現(xiàn)出RAAS抑制的損害。這種現(xiàn)象可用來(lái)解釋我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中所觀察到的差異。本研究揭示了內(nèi)源鹽皮質(zhì)激素對(duì)低劑量輸注血管緊張素II所誘導(dǎo)的SHRSP的腎臟損傷進(jìn)展的關(guān)鍵作用。這些發(fā)現(xiàn)表明，鹽皮質(zhì)激素是SHRSP中血管緊張素II血管毒性作用的重要介質(zhì)，這與我們以前在不進(jìn)行血管緊張素II輸注情況下所觀察到的醛固酮輸注逆轉(zhuǎn)了卡托普利對(duì)血管損傷作用的保護(hù)相一致。這些發(fā)現(xiàn)共同證明了依普利農(nóng)給藥是在SHRSP中防止病變形成的有效處理方法，該病變是在RAAS激活之后發(fā)生的。
總之，依普利農(nóng)長(zhǎng)期給藥可有效減少飲用鹽水的SHRSP的蛋白尿、惡性腎硬化的腎臟病變以及卒中癥狀。此外，長(zhǎng)期的外源低劑量血管緊張素II(25ng/分)給藥逆轉(zhuǎn)了已知的卡托普利處理在降低飲用鹽水的SHRSP血漿醛固酮水平和防止腎臟發(fā)生上的能力。然而，血管緊張素II誘導(dǎo)腎臟病變的能力在很大程度上為依普利農(nóng)的選擇性醛固酮阻滯所削弱。這些作用不依賴于血壓上的主要變化。
實(shí)施例A-9作用的機(jī)理和特異性鹽皮質(zhì)激素
體內(nèi)的受體結(jié)合
藥代動(dòng)力學(xué)及吸收
在IV和口服給予劑量為15mg/kg的作為水溶液的[14C]依普利農(nóng)后的雄性和雌性大鼠中研究依普利農(nóng)的藥代動(dòng)力學(xué)和代謝。對(duì)血漿、尿和糞便樣品進(jìn)行總放射性分析。利用LC/MS/MS法，對(duì)已收集的未酸化的血漿中的依普利農(nóng)濃度和以開放內(nèi)酯環(huán)形式存在的依普利農(nóng)濃度進(jìn)行分析。此外，利用獨(dú)立LC/MS/MS法，對(duì)已收集的酸化的血漿中的“總依普利農(nóng)”濃度(內(nèi)酯環(huán)閉合形式和開放形式)進(jìn)行分析。
在IV給予[14C]依普利農(nóng)后，雄性大鼠和雌性大鼠中的總放射性的清除半衰期分別為1.9和1.6小時(shí)。在對(duì)雄性大鼠和雌性大鼠口服給予[14C]依普利農(nóng)水溶液后1.1和0.8小時(shí)，達(dá)到總放射性的平均峰血漿濃度(Cmax)，這表明放射性藥劑的吸收速度是很快的。雄性和雌性大鼠的平均Cmax值分別為7.64和7.67pg當(dāng)量/mL。口服給予[14C]依普利農(nóng)后，雄性大鼠和雌性大鼠中總放射性的全身利用度分別為59.6％和66.4％，表明他們對(duì)依普利農(nóng)有很好的吸收。
在IV給藥后，雄性大鼠和雌性大鼠中的總放射性的清除半衰期分別為0.803和1.14小時(shí)。雄性大鼠和雌性大鼠體內(nèi)依普利農(nóng)的血漿清除率(CL)值分別為1.22和1.20L/kg/hr。總依普利農(nóng)的相應(yīng)值分別為0.983 and 0.694L/kg/hr。
口服給藥后，母體藥物血漿濃度有一個(gè)可觀察到的性別差異，在雌性大鼠血漿中的濃度較高。依普利農(nóng)在體內(nèi)很快吸收，在雄性大鼠中，給藥后0.5小時(shí)達(dá)到1.71ug/mL的Cmax，而在雌性大鼠中，給藥后在1小時(shí)就達(dá)到了3.54ug/mL的Cmax。雄性大鼠和雌性大鼠體內(nèi)的依普利農(nóng)全身利用度分別為25.6％和66.1％。雄性大鼠和雌性大鼠體內(nèi)總依普利農(nóng)的Cmax分別為3.20和6.35ug/mL。雄性大鼠和雌性大鼠體內(nèi)的依普利農(nóng)的全身利用度分別為29.4％和74.2％。
分布
在對(duì)色素沉著的雄性大鼠(Long-Evans Hooded)口服給予作為水溶液的20mg/kg[14C]依普利農(nóng)后，開始進(jìn)行大鼠組織分布研究。組織吸收放射性藥物的速度很快，在0.5小時(shí)絕大多數(shù)組織就達(dá)到了Cmax。血液和血漿中的平均Cmax分別為4.90和8.64微當(dāng)量/g。除胃腸道組織外，具有最高平均Cmax值的組織為肝、胰和腎，濃度分別為41.1、12.1和10.1微克當(dāng)量/g。具有最低Cmax的組織為眼(除晶體)、腦和脊髓，濃度分別為0.045、0.516和0.630微克當(dāng)量/g。至給藥后96小時(shí)，除盲腸、腎、大腸和肝的放射性濃度為小于0.024微克當(dāng)量/g外，其他所有組織的放射性濃度都在檢測(cè)限以下。
實(shí)施例A-10選擇性醛固酮受體阻滯改善了飲食誘導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化中的內(nèi)皮的功能
對(duì)依普利農(nóng)在提高一氧化氮生物利用度方面的功效進(jìn)行了檢驗(yàn)，以確定依普利農(nóng)是否能改善或預(yù)防由于動(dòng)脈粥樣硬化而引發(fā)的內(nèi)皮功能障礙。
方法將New Zealand白兔隨機(jī)分到四個(gè)處理組中。對(duì)32只兔子飼以正常的(NC)或1％膽固醇食物(HC)，為期8周。最開始的2周后，隨機(jī)挑選出16只兔子來(lái)接受灌胃給予鹽水(S)或依普利農(nóng)(E，50mg/kg，每天兩次)，持續(xù)6周。8周后對(duì)兔子實(shí)施安樂(lè)死，提取主動(dòng)脈進(jìn)行等張研究，并通過(guò)光澤精化學(xué)發(fā)光(250uM)來(lái)估計(jì)血管片段中產(chǎn)生的超氧化物(O2-)。利用苯福林(3×10-7)對(duì)血管進(jìn)行預(yù)先收縮至約50％的最大收縮程度，并檢測(cè)其對(duì)己酰膽堿(Ach)和硝酸甘油(NTG)的劑量反應(yīng)。
結(jié)果Ach、NTG的峰值舒張、ED50(M)值、及O2-計(jì)數(shù)(每mg干重)在表A-10中有描述
表A-10*＝與HC-S的p≤0.01，#＝與NC-S和NC-E的p＜0.05
結(jié)論在飲食誘導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化情況下，依普利農(nóng)改進(jìn)了內(nèi)皮的功能并減少了O2-的產(chǎn)生。這些數(shù)據(jù)提供了證據(jù)證明依普利農(nóng)可為內(nèi)皮功能損害的狀況提供附加的治療策略。
藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)中用到的縮寫
ANCOVA 協(xié)方差分析
AUC 血漿濃度-時(shí)間曲線下的面積
Cmax 最大血漿濃度
Cmin 最小血漿濃度
CI 置信區(qū)間
CL/F表觀血漿清除率
CRF 病例報(bào)告表
CV 變異系數(shù)
Kel終末期清除速度常數(shù)
lqc 最后的可定量濃度
T1/2 血漿清除半衰期
Tmax 達(dá)到最大血液/血漿濃度的時(shí)間
XU 尿中收集的分析物總量
實(shí)施例A-11藥代動(dòng)力學(xué)研究
進(jìn)行了五項(xiàng)研究(包括在日本(日本)和歐洲(日本外)受試者中進(jìn)行的單劑量和多劑量耐受性及食物影響實(shí)驗(yàn))來(lái)獲取依普利農(nóng)的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)?？偣灿?6位歐洲受試者和38位日本受試者參加了單劑量和多劑量耐受性和食物影響實(shí)驗(yàn)。其中3個(gè)研究是日本外研究，包括的劑量范圍為10mg-1000mg。其他兩項(xiàng)研究是在日本進(jìn)行的，包括的劑量范圍為50mg-600mg。
日本外的實(shí)驗(yàn)包括(i)單劑量耐受性實(shí)驗(yàn)，和(ii)多劑量耐受性實(shí)驗(yàn)，以及(iii)食物影響研究。單劑量日本外實(shí)驗(yàn)對(duì)10、50、100、300或1000mg的依普利農(nóng)給藥劑量進(jìn)行了調(diào)查。對(duì)40名健康男性受試者口服給予單劑量依普利農(nóng)。日本外多劑量耐受性實(shí)驗(yàn)對(duì)為期11天的100、300和1000mg依普利農(nóng)的多劑量作用進(jìn)行了研究。以劑量逐漸增加的方式對(duì)24位健康的男性受試者給予依普利農(nóng)。在12位健康的男性受試者身上進(jìn)行了日本外食物影響研究，而對(duì)此12位健康受試者在兩個(gè)單獨(dú)的時(shí)間，在整夜禁食后或攝取高脂肪(75g)食物之后立即以交叉方式口服給予單劑量100mg依普利農(nóng)。
單劑量和多劑量耐受性實(shí)驗(yàn)都是在日本通過(guò)健康的男性日本受試者來(lái)進(jìn)行的。日本受試者單劑量耐受性實(shí)驗(yàn)對(duì)向32位受試者口服給予單劑量50、100、200、400和600mg依普利農(nóng)進(jìn)行了研究。接受100mg劑量的6位受試者參加了單劑量耐受性實(shí)驗(yàn)的食物影響處理。對(duì)這六位受試者在兩獨(dú)立的場(chǎng)合以交叉方式口服給予單劑量100mg依普利農(nóng)；在整夜禁食后或攝取脂肪食物之后立即給藥。在6位健康男性受試者中進(jìn)行多劑量耐受性實(shí)驗(yàn)(JE399-06-401)，而這些受試者已經(jīng)接受了7次每日一次的400mg依普利農(nóng)。
結(jié)合得自所有5項(xiàng)研究的單劑量空腹藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)國(guó)家(日本，日本外)、在國(guó)家內(nèi)進(jìn)行的研究、根據(jù)劑量標(biāo)準(zhǔn)化Cmax實(shí)施的給藥劑量以及AUC等因素進(jìn)行方差分析以對(duì)國(guó)家(群體)的影響進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)行劑量標(biāo)準(zhǔn)化以最大限度地降低劑量(單劑量為10mg，多劑量為100mg)。在缺乏靜脈內(nèi)數(shù)據(jù)的情況下，分布體積(V/F)和清除率(CL/F)參數(shù)用表觀值來(lái)代表，并標(biāo)準(zhǔn)化為70kg體重。日本與日本外實(shí)驗(yàn)在所有分析過(guò)的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的差異。相對(duì)于日本外實(shí)驗(yàn)中的3個(gè)劑量，由于在日本實(shí)驗(yàn)中僅有400mg依普利農(nóng)劑量，所以沒(méi)有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)分析和多劑量數(shù)據(jù)比較。
圖A-20到A-24到A-25到A-29分別圖示了得到的對(duì)依普利農(nóng)和無(wú)活性開放內(nèi)酯環(huán)形式依普利農(nóng)的劑量的單劑量藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。
表A-11A和A-11B展示了日本外研究和日本研究中依普利農(nóng)及其無(wú)活性開放內(nèi)酯環(huán)形式的單劑量藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的最小均方。在對(duì)得到的參數(shù)進(jìn)行評(píng)估方面，日本和日本外總體間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。
表A-11C包含有日本和日本外食物影響實(shí)驗(yàn)中喂養(yǎng)和禁食實(shí)驗(yàn)的幾何最小均方、平均值的比以及平均值比的相應(yīng)95％置信區(qū)間(CI)。利用包含有順序效應(yīng)、順序內(nèi)的受試者、實(shí)驗(yàn)時(shí)間和實(shí)驗(yàn)方法在內(nèi)的方差分析(ANOVA)模型對(duì)Cmax和AUC參數(shù)進(jìn)行分析，從而得到幾何最小均方、平均值的比以及平均值比的相應(yīng)95％ CI。
表A-11D和A-11E展示了日本外100、300及1000mg依普利農(nóng)劑量和日本400mg依普利農(nóng)劑量實(shí)驗(yàn)的劑量標(biāo)準(zhǔn)化藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的算術(shù)平均。沒(méi)有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)得到的數(shù)據(jù)僅僅用于比較。
對(duì)日本與日本外單劑量藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行的比較表明，得到的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。如AUC參數(shù)所反映的，從完全暴露的日本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)所觀察到的食物影響與在日本外實(shí)驗(yàn)中觀察到的數(shù)據(jù)類似。在日本實(shí)驗(yàn)(400mg)中的平均多劑量藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與日本外實(shí)驗(yàn)中得到的數(shù)據(jù)有很好的平行性。
表A-11A.單劑量依普利農(nóng)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的最小均方a-F-檢驗(yàn)，利用ANOVA模型對(duì)日本和日本外實(shí)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比的P值
表A-11B.單劑量SC-70303藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的最小均方a-F-檢驗(yàn)，利用ANOVA模型對(duì)日本和日本外實(shí)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比的P值
表A-11C.喂養(yǎng)和禁食狀態(tài)下依普利農(nóng)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的最小均方a-F-檢驗(yàn)，利用ANOVA模型對(duì)Japan和日本外實(shí)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比的P值
表A-11D.多劑量依普利農(nóng)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的算術(shù)平均
表A-11E.多劑量SC-70303藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的算術(shù)平均
本研究是單盲的、隨機(jī)的、安慰劑對(duì)照的、逐步增加口服劑量的連續(xù)研究，其中對(duì)40位日本健康男性受試者給予5組劑量(50，100，200，400 and 600mg)中的一組劑量。每組包括給予依普利農(nóng)的6位受試者和給予安慰劑的2位受試者。在禁食和喂養(yǎng)兩種狀態(tài)下交叉設(shè)計(jì)以對(duì)受試者給予單劑量100mg依普利農(nóng)，從而也在同一研究的六位受試者中對(duì)食物影響進(jìn)行評(píng)估。在48小時(shí)內(nèi)收集一系列的血樣和尿樣以對(duì)依普利農(nóng)的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估。
在測(cè)量的臨床實(shí)驗(yàn)參數(shù)中沒(méi)有臨床上顯著的反常狀況，沒(méi)有報(bào)道任何參加本研究的志愿者的副作用。
實(shí)施例A-12多劑量日本人藥代動(dòng)力學(xué)研究
在日本，以日本受試者做實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行了多劑量安全和藥代動(dòng)力學(xué)研究。這是單盲的、隨機(jī)的且以安慰劑做對(duì)照的研究?？偣灿?位日本男性受試者參與了這項(xiàng)研究(其中6位接受了400mg依普利農(nóng)的單劑量給藥，另2位接受了連續(xù)7天的安慰劑給藥)。在整個(gè)研究過(guò)程中收集一系列的血樣和尿樣以用于在單劑量給藥的第1天和給藥后7天進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)、腎臟和激素參數(shù)研究，
接受依普利農(nóng)給藥的一個(gè)實(shí)驗(yàn)受試者在第二天出現(xiàn)了輕微的疲勞，但另7位受試者沒(méi)有報(bào)道有其他的副作用。
實(shí)施例A-13肝損害
這是一項(xiàng)在16位正常的健康受試者和16位患有中度肝損害的受試者中進(jìn)行的開放標(biāo)記的多劑量研究。按照Child-Pugh分類系統(tǒng)，參與實(shí)驗(yàn)者的肝損害是B級(jí)(存在腹水情況)。這些肝損害個(gè)體在性別、年齡、體重和吸煙狀況上與正常的健康志愿者相匹配。
在第一天早上，對(duì)所有的參與研究者給予400mg單劑量依普利農(nóng)。在第二天沒(méi)有對(duì)他們進(jìn)行研究藥物給藥。在第3-7天，對(duì)受試者給予400mg單劑量依普利農(nóng)。在給藥前和給藥后第1和7天，收集血樣和尿樣以進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)分析。
對(duì)于患有肝損害的受試者來(lái)講，允許對(duì)與受試者的肝病或其并發(fā)癥相關(guān)的疾病進(jìn)行治療。不允許進(jìn)行對(duì)研究結(jié)果具有潛在影響的治療方式。在整個(gè)研究中，伴隨治療的給藥要一致。
從對(duì)第一劑研究藥物給藥前5天到給藥期結(jié)束，受試者要接受一種受控制的含鹽食品(每天50mEq鈉和80mEq鉀)。在研究藥物的給藥期內(nèi)，確定基線的和每24小時(shí)的肌酐清除率和鈉分泌率。
主要在幾何平均值的比及標(biāo)準(zhǔn)藥代動(dòng)力學(xué)變量的對(duì)數(shù)字的平均值比的的95％置信區(qū)間基礎(chǔ)上，將適度肝損害受試者的依普利農(nóng)生物利用度與健康的受試者的依普利農(nóng)生物利用度進(jìn)行比較。按照下面步驟就可得到幾何平均值的比和平均值的比的95％置信區(qū)間利用SAS GLM程序的LSMEANS選項(xiàng)可得到最小差并利用ANCOVA得到它們相應(yīng)的標(biāo)誤估計(jì)值以構(gòu)建平均差的95％置信區(qū)間；反對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化平均差和平均差的置信區(qū)間的終點(diǎn)，從而得到幾何平均值的比和平均值的比的95％置信區(qū)間。
在依普利農(nóng)給藥的第4-8天，分別對(duì)這兩組肝損害組的最低血漿濃度(Cmin)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)。在依普利農(nóng)給藥的第6-8天，對(duì)Cmin數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)的測(cè)量分析以評(píng)估在對(duì)依普利農(nóng)進(jìn)行400mg QD多劑量給藥的第四天時(shí)依普利農(nóng)是否達(dá)到了穩(wěn)態(tài)。
在利用多劑量AUC0-24和單劑量AUC0-∞間的幾何平均值及平均值比的9 5％置信區(qū)間對(duì)多劑量AUC0-24和單劑量AUC0-∞進(jìn)行比較的基礎(chǔ)上對(duì)線性動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了評(píng)估，而其中的平均值的比是利用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化的AUC數(shù)據(jù)、通過(guò)成對(duì)t-檢驗(yàn)得到的。
由于正常的受試者與那些患有肝損害的受試者相匹配，所以患有肝損害的受試者和與其相對(duì)應(yīng)的正常受試者間在性別、體重和年齡上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。在每個(gè)肝損害組及相匹配的正常組中，受試者主要是高加索人(＞82％)。受試者年齡在32-64歲，每個(gè)組的平均年齡約為46-51歲。每個(gè)組中的絕大多數(shù)受試者是男性(65％)。
確定了肝損害的病因主要是酒精性肝硬化(56％)、隨后是感染性肝硬化(17％)、慢性活動(dòng)性肝炎(6％)及其他(17％)?；加兄卸雀螕p害的受試者的平均診斷了6.6年。28％(5/18)患有適度肝損害的受試者吸煙，而相對(duì)應(yīng)的35％(6/17)的正常受試者吸煙。
表A-13A單劑量和多劑量給藥后的依普利農(nóng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)總結(jié)
表A-13B展示了依普利農(nóng)的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的最小幾何均方、95％置信區(qū)間和相應(yīng)的p值
表A-13B生物利用度評(píng)估
表A-13C線性動(dòng)力學(xué)評(píng)估
在第6-8天對(duì)最低血漿濃度進(jìn)行的重復(fù)測(cè)量分析結(jié)果表明，在依普利農(nóng)400mg QD劑量給藥的第4天就得到了依普利農(nóng)的穩(wěn)態(tài)濃度(正常受試者日作用的p值為0.0761，而患有適度肝損害的受試者的p值為0.1118)。
在單劑量給藥后3小時(shí)和多劑量給藥后的所有時(shí)間內(nèi)，患有適度肝損害的受試者的依普利農(nóng)血漿濃度始終比正常受試者的要高(圖A-30)。
本研究表明，依普利農(nóng)的代謝不會(huì)受到適度肝損害的負(fù)面影響。單劑量(400mg)和多劑量(400mg QD)依普利農(nóng)給藥后，患有適度肝損害的受試者血漿中的依普利農(nóng)(由AUC表示)在統(tǒng)計(jì)上要顯著高于與之對(duì)應(yīng)的正常組受試者(依普利農(nóng)要高41-50％)。在依普利農(nóng)多劑量400mg QD給藥后的第四天，血漿依普利農(nóng)濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)。
在單劑量(AUC0-∞，43578.3對(duì)29114.1ng/mL hr)和多劑量(AUC0-24，43765.9對(duì)30066.4ng/mL hr)給藥后，相對(duì)于與之對(duì)應(yīng)的正常受試者，患有適度肝損害的受試者的AUC值在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著的增加。在患有適度肝損害的受試者中，相對(duì)于與之對(duì)應(yīng)的正常受試者，單劑量給藥后的平均依普利農(nóng)AUC值要高41-50％，多劑量給藥后的平均依普利農(nóng)AUC值要高46％。然而，在這兩組間，平均峰值依普利農(nóng)血漿濃度(Cmax)和達(dá)到依普利農(nóng)Cmax的時(shí)間(Tmax)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著差異。在多劑量400mg依普利農(nóng)QD給藥后，確立了依普利農(nóng)的線性動(dòng)力學(xué)。對(duì)這兩個(gè)待分析對(duì)象來(lái)講，平均AUC值的比(AUC0-24/AUC0-∞)的95％置信區(qū)間包括等同點(diǎn)1.0。在第6-8天對(duì)最低血漿濃度進(jìn)行的重復(fù)測(cè)量分析結(jié)果表明，在這兩個(gè)組中，在依普利農(nóng)400mg QD劑量給藥的第4天依普利農(nóng)就達(dá)到了穩(wěn)態(tài)濃度(日作用的p值≥0.0761)。
雖然患有適度肝損害的受試者的總的依普利農(nóng)濃度較正常受試者的要高，但這兩組的受試者都同樣很好的耐受了本研究治療。肝功能正常的受試者中有35％的受試者報(bào)告產(chǎn)生了副作用，而患有中度肝損害的受試者中有44％的受試者報(bào)告產(chǎn)生了副作用。副作用在程度上一般是輕微到中度的，并與研究方法有不確定的或可能的聯(lián)系。沒(méi)有導(dǎo)致退出本研究的不利事件，也沒(méi)有報(bào)告有嚴(yán)重的不利事件出現(xiàn)。
依普利農(nóng)給藥后，與其對(duì)應(yīng)的正常受試者相比，患有中度肝損害的受試者的血漿依普利農(nóng)濃度(由AUC表示)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著較高(依普利農(nóng)濃度高41-50％)。在多劑量依普利農(nóng)400mg QD給藥后4天，依普利農(nóng)的血漿濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)。雖然患有中度肝損害的受試者的依普利農(nóng)濃度較正常受試者的要高，但這兩組的受試者都同樣很好的耐受了本研究方法。
實(shí)施例A-14依普利農(nóng)在治療高血壓上的臨床作用
在患有高血壓的受試者中進(jìn)行了多中心、隨機(jī)、雙盲的平行組研究。研究設(shè)計(jì)是要將多種劑量的依普利農(nóng)(EPL)對(duì)血壓(BP)、耐受性和安全的影響與安慰劑(PL)進(jìn)行比較。給予螺內(nèi)酯作為主動(dòng)對(duì)照組。本研究包括兩周預(yù)處理時(shí)間來(lái)完成篩選操作并終止現(xiàn)行的任何抗高血壓治療。篩選期后是為期4周的單盲安慰劑入組治療期。隨后是為期8周的隨機(jī)雙盲主動(dòng)或安慰劑治療期。
主要的有效性測(cè)量值是與安慰劑相比的用縛帶測(cè)量的最低點(diǎn)的舒張壓從基線的改變。次要的有效性測(cè)量值包括縛帶確定的谷底收縮壓的變化和通過(guò)移動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)確定的24小時(shí)內(nèi)舒張壓和收縮壓平均值的變化。通過(guò)常規(guī)的臨床實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)、體檢、ECGs、和副作用監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)行安全評(píng)估。
對(duì)總共417名受試者進(jìn)行隨機(jī)分配來(lái)接受下列三種每日劑量(1)依普利農(nóng)(50、100或400mg，QD給藥或以多次劑量給藥)，(2)螺內(nèi)酯(100mg/天，每天多次給藥)，或(3)安慰劑。從基線血壓到最后的診視血壓(mmHg)的校正的平均改變?cè)诒鞟-14A中有描述。
表A-14A在利用依普利農(nóng)、螺內(nèi)酯和安慰劑進(jìn)行的雙盲治療中的血壓變化
這些反應(yīng)與對(duì)安慰劑的反應(yīng)有顯著差異(p±0.05)。不管EPL是以QD或BID方式給藥，在最低點(diǎn)(后4小時(shí))的24小時(shí)ABPM DBP和SBP減少都是類似的。對(duì)所有劑量來(lái)講，QD和BID給藥的峰與谷之比是類似的，這表明24小時(shí)內(nèi)每日一次的依普利農(nóng)給藥的抗高血壓效力是持續(xù)不變的。受試者對(duì)依普利農(nóng)具有很好的耐受性，副作用發(fā)生率與安慰劑的類似，并且沒(méi)有男性乳腺增生發(fā)生。
在如這樣的因素如種族(黑人、非黑人、日本人等)、性別、年齡、血漿腎素水平、醛固酮/腎素活性比、尿鈉與尿鉀之比、糖尿病、高血壓病史、心衰病史、腎臟功能障礙病史等的基線記錄基礎(chǔ)之上，對(duì)亞群進(jìn)行主要的和次要的有效性測(cè)量值的亞組分析?；趤喗M的連續(xù)測(cè)量值，如年齡，可以在中位數(shù)處一分為二。
實(shí)施例A-15在患有左室肥厚和原發(fā)性高血壓的受試者中對(duì)依普利農(nóng)和依那普利單獨(dú)給藥及兩者聯(lián)合給藥的有效性和安全性進(jìn)行對(duì)比研究。
在患有左室肥厚(LVH)和原發(fā)性高血壓的受試者中，對(duì)血壓(BP)變化和左室心肌重量(LVM)變化進(jìn)行為期9個(gè)月的處理后，進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究來(lái)評(píng)估依那普利和依普利農(nóng)單獨(dú)給藥和將兩者聯(lián)合給藥的影響，其中血壓(BP)變化和左室心肌重量(LVM)變化是通過(guò)磁共振成像(MRI)來(lái)進(jìn)行測(cè)定的。此項(xiàng)研究是多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑入組的平行組實(shí)驗(yàn)，而此實(shí)驗(yàn)最后最少涉及150位患有LVH和原發(fā)性高血壓的受試者，且此實(shí)驗(yàn)包括1-2周的預(yù)處理篩選期，隨后是為期2周的單盲安慰劑入組期和為期9個(gè)月的雙盲治療期。
將要進(jìn)入單盲安慰劑入組期的受試者(1)(a)按照Sokolow Lyonvoltage標(biāo)準(zhǔn)(Sokolow M et al.Am Heart J 1949；37161)或(b)按照Devereux標(biāo)準(zhǔn)(對(duì)男性受試者來(lái)說(shuō)，其LVMI＝134g/m2，對(duì)女性受試者來(lái)說(shuō)，其LVMI＝110g/m2；見(jiàn)Neaton JD et al.JAMA1993；27713-724)，以前的心電圖顯示其患有LVH；以及(2)具有如下所示的坐位血壓(a)如果目前接受抗高血壓治療，那么seDBP＜110mmHg及seSBP＝180mmHg，或(b)如果目前沒(méi)有接受抗高血壓治療，那么seDBP＝85mmHg和＜114mmHg以及seSBP＞140mmHg和＝200mmHg。
在第2次診視的單盲安慰劑入組期內(nèi)，所有受試者必需具有可證明其患有符合Devereux標(biāo)準(zhǔn)的LVH的超聲心動(dòng)圖。在為期兩周的單盲安慰劑入組期和MRI檢查后，在中心實(shí)驗(yàn)室認(rèn)為可以接受進(jìn)入實(shí)驗(yàn)的情況下，將受試者隨機(jī)分配到3個(gè)組中依普利農(nóng)、依那普利或依普利農(nóng)加依那普利各給予10mg劑量。在開始兩周的雙盲治療期內(nèi)，病人將接受(1)依普利農(nóng)50mg加安慰劑，(2)依那普利10mg加安慰劑，或(3)依普利農(nóng)50mg加依那普利10mg。在第2周，強(qiáng)制滴定給予所有受試研究藥物(1)依普利農(nóng)100mg加安慰劑，(2)依那普利20mg加安慰劑，或(3)依普利農(nóng)100mg加依那普利10mg。在第4周，強(qiáng)制滴定給予所有受試研究藥物(1)依普利農(nóng)200mg加安慰劑，(2)依那普利40mg加安慰劑，或(3)依普利農(nóng)200mg加依那普利10mg。表A-15A圖示了上述的劑量方案。
表A-15A.研究藥物劑量水平氫氯噻嗪12.5氨氯地平10mg
如果在第8周時(shí)未對(duì)BP進(jìn)行控制(DBP＝90mmHg或SBP＞180mmHg)，就要添加開放標(biāo)記的12.5mg氫氯噻嗪(HCTZ)。如果在第10周沒(méi)有對(duì)BP進(jìn)行控制，(1)如果HCTZ給藥是在第8周開始的，那么HCTZ劑量要增加到25mg，或(2)如果在第8周沒(méi)有進(jìn)行HCTZ給藥，那么就要添加給予12.5mg HCTZ。如果在第12周沒(méi)有對(duì)BP進(jìn)行控制，(1)如果在第8或10周沒(méi)有對(duì)HCTZ給藥，那么要添加給予12.5mg開放標(biāo)記的HCTZ，或(2)如果在第10周沒(méi)有對(duì)HCTZ給藥，那要將HCTZ給藥量增加到25mg，或(3)如果受試者接受了25mg HCTZ給藥，那要對(duì)其添加給予10mg氨氯地平。如果在第16周和隨后的診視時(shí)，受試者呈現(xiàn)持續(xù)未控制的DBP(也即seDBP＝90mmHg或seSBP＞180mmHg，保持連續(xù)兩次診視時(shí)間，間隔3-10天)，此受試者就要從研究中退出。
如果受試者僅僅單獨(dú)接受雙盲治療并在研究進(jìn)程的任何時(shí)間顯示出低血壓癥狀，那此受試者也要退出實(shí)驗(yàn)。那些正在接受開放標(biāo)記治療的受試者的滴定將以與添加時(shí)相反的順序進(jìn)行，直至他們的低血壓癥狀解決。如果終止給予開放標(biāo)記藥物后低血壓癥狀仍然存在，受試者將要從實(shí)驗(yàn)中退出。在本研究任何時(shí)候，在間隔1-3天的連續(xù)兩次診視時(shí)間內(nèi)，如果重復(fù)檢測(cè)到的血清鉀水平升高(＞5.5mEq/L)(BUN肌酐水平下降也可，對(duì)樣品進(jìn)行分配并送到本地和中心實(shí)驗(yàn)室，在本地實(shí)驗(yàn)室的測(cè)量值基礎(chǔ)上做出處理決定)，那么此受試者也要退出實(shí)驗(yàn)。注意如果BUN和/或肌酐水平顯著高于基線水平(肌酐＝2.0mg/dL或＝1.5x基線值或BUN＝35mg/dL或＝2x基線值)，則應(yīng)對(duì)此受試者進(jìn)行治療直至問(wèn)題解決。
在第0、2、4、6、8、10、12、16周讓受試者返回診所進(jìn)行評(píng)估，以后每月一次評(píng)估，持續(xù)9個(gè)月。每次診視要對(duì)心率、BP、血清鉀水平以及副作用進(jìn)行評(píng)估。在第2和第6周對(duì)BUN和肌酐水平進(jìn)行確定。每月額外對(duì)血液進(jìn)行臨床安全性實(shí)驗(yàn)室評(píng)估。每三個(gè)月進(jìn)行一次常規(guī)的尿液分析。在第0、12周和第6和9月進(jìn)行神經(jīng)激素特征(血漿腎素[總的和活性的]、血清醛固酮以及血漿可的松)和特殊研究(PIIINP、PAI、微白蛋白尿及tPA)。在第0周收集血樣用于基因分析。在篩選期和第9月進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ECG和體檢。在第0周和第9月，利用MRI對(duì)LV重量變化進(jìn)行檢驗(yàn)、對(duì)血樣進(jìn)行存儲(chǔ)潴留檢驗(yàn)、對(duì)血樣進(jìn)行促甲狀腺激素(TSH)檢驗(yàn)、對(duì)24小時(shí)采集的尿樣進(jìn)行白蛋白、鉀、鈉和肌酐分析。在第0和12周及在第6和9月對(duì)收集的24小時(shí)尿樣進(jìn)行尿醛固酮檢測(cè)。在提前結(jié)束的情況下，對(duì)那些已經(jīng)接受至少3月的雙盲治療的受試者進(jìn)行MRI并對(duì)血樣進(jìn)行TSH檢測(cè)。在第0和12周及第6和9月，收集所有受試者的數(shù)據(jù)。
下表圖解了研究方案
在依普利農(nóng)組與依那普利組中，主要的有效性測(cè)量值是如利用MRI所檢測(cè)的LVM從基線開始的變化。另外，需要利用tertile對(duì)受試者的鹽敏感程度進(jìn)行有效性評(píng)估(其中tertile是通過(guò)對(duì)鹽刺激產(chǎn)生的血壓反應(yīng)增加來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)確定的)。
次要的有效性測(cè)量值如下(1)三個(gè)治療組的受試者中從基線開始的LVM變化；(2)每個(gè)治療組的受試者中從基線開始的袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的坐位血壓(seDBP)和SBP(seSBP)變化；(3)主動(dòng)脈順應(yīng)性和心室充盈參數(shù)；以及(4)具體研究(PIIINP、微白蛋白尿、PAI及tPA)。另外，對(duì)三個(gè)組中的受試者進(jìn)行長(zhǎng)期的安全性和耐受性比較。
本項(xiàng)研究的主要目的是在患有LVH和原發(fā)性高血壓的受試者中對(duì)依那普利和依普利農(nóng)在左室心肌重量(LVM)變化上的作用進(jìn)行比較。次要的研究目的如下(1)比較三個(gè)治療組受試者中從基線開始的LVM變化(2)通過(guò)測(cè)量坐位的袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的最低DBP和SBP來(lái)對(duì)三個(gè)治療組受試者中的抗高血壓作用進(jìn)行比較；(3)在三組受試者中通過(guò)MRI檢測(cè)來(lái)對(duì)兩種給藥在主動(dòng)脈順應(yīng)性和心室充盈參數(shù)上的影響進(jìn)行比較；(4)在三個(gè)治療組中，通過(guò)測(cè)定III型原膠原蛋白(PIIINP)的氨基末端前肽來(lái)比較不同給藥對(duì)纖維化指標(biāo)的影響、通過(guò)測(cè)定微白蛋白尿來(lái)比較不同給藥在腎臟腎小球功能上的影響及通過(guò)測(cè)量纖維蛋白溶酶原激活劑抑制劑(PAI)和組織纖維蛋白溶酶原激活劑(tPA)來(lái)比較不同給藥在纖維蛋白溶解平衡上的影響；以及(5)對(duì)三個(gè)治療組進(jìn)行長(zhǎng)期安全性和耐受性比較。
在如這樣的因素如性別、年齡、血漿腎素水平、醛固酮/腎素活性比、尿鈉與尿鉀之比、糖尿病存在、高血壓病史、心衰病史、腎臟功能障礙病史等的基線記錄基礎(chǔ)之上，對(duì)其他亞群進(jìn)行主要的和次要的有效性測(cè)量值分析?；趤喗M的連續(xù)測(cè)量值，如年齡，可以在中位數(shù)處一分為二。
實(shí)施例A-16在患有低腎素性高血壓的受試者中進(jìn)行依普利農(nóng)和洛沙坦作用對(duì)比研究
在患有低腎素高血壓的受試者中進(jìn)行了一項(xiàng)旨在對(duì)比依普利農(nóng)和洛沙坦在抗高血壓方面的作用的臨床研究。此項(xiàng)研究是多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑入組的平行組實(shí)驗(yàn)，而此實(shí)驗(yàn)最后最少涉及150位受試者。利用刺激-單向試驗(yàn)對(duì)每位受試者進(jìn)行鹽敏感性檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)也包括1-2周的預(yù)處理篩選期，隨后是為期2周的單盲安慰劑入組期和為期16周的雙盲治療期。在安慰劑入組期結(jié)束，將在連續(xù)兩次插補(bǔ)診視中都符合入組血壓標(biāo)準(zhǔn)(平均坐位舒張壓[seDBP]＝90mmHg和＝115mmHg及平均坐位收縮壓[seSBP]＜200mmHg)的受試者隨機(jī)分配到接受依普利農(nóng)或洛沙坦給藥的組中。在開始的4周內(nèi)，要對(duì)受試者給予100mg依普利農(nóng)或50mg洛沙坦。如果在第四周時(shí)血壓沒(méi)有得到控制(DBP＝90mmHg)，那就要增加研究治療劑量至200mg依普利農(nóng)或100mg洛沙坦。如果在第8周時(shí)BP沒(méi)有得到控制，就要補(bǔ)加給藥12.5mg氫氯噻嗪(HCTZ)。如果在第12周時(shí)BP沒(méi)有得到控制，如果沒(méi)有在第8周補(bǔ)加給藥，那就要補(bǔ)加給予12.5mg HCTZ，如果在第8周開始補(bǔ)加給藥，那就將HCTZ的給藥劑量增加到25mg。對(duì)受試者進(jìn)行持續(xù)治療直至第16周。表A-16A圖示了上述的劑量方案。
表A-16A.研究藥物劑量水平*“依普利農(nóng)片劑”指活性依普利農(nóng)或與之相匹配的安慰劑，″洛沙坦膠囊″指活性洛沙坦或與之相匹配的安慰劑。
每次診視(0、2、4、6、8、10、12、14和16周)，對(duì)心率、BP、血清鉀水平和副作用進(jìn)行評(píng)估。在第0周，收集血樣以用于基因分析和存貯潴留分析，收集24小時(shí)尿樣以用于醛固酮、鉀、鈉、肌酐和肌酐清除率分析；貯藏第0周時(shí)的一份24小時(shí)尿樣收集物以在篩選期確定血漿腎素水平；在第0、8、16周確定血清醛固酮、血漿腎素和血漿可的松水平。在第0、4、8、12、16周對(duì)臨床安全性進(jìn)行額外的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估(血液學(xué)、血液化學(xué)和尿液分析)。在第0和16周進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖。在篩選期和第16周完成體檢。
下表圖解了研究方案
*簡(jiǎn)短的辦公室診視以評(píng)估重要的生命體征、K+和副作用
(1)對(duì)未受控制的BP的補(bǔ)救標(biāo)準(zhǔn)，如4、5部分所描述。
(2)受試者必需在連續(xù)兩次診視時(shí)符合入組BP標(biāo)準(zhǔn)以進(jìn)入雙盲階段
(3)用于基因分析的血樣
(4)如果BP沒(méi)有得到控制(DBP≥90mmHg)，將劑量增加到200mg依普利農(nóng)或100mg洛沙坦
(5)如果BP沒(méi)有得到控制(DBP≥90mmHg)，添加給予12.5mg HCTZ。
(6)如果BP沒(méi)有得到控制(DBP≥90mmHg)，如果在第8周沒(méi)有進(jìn)行任何添加給藥，那要添加給予12.5mg HCTZ，如果在第8周進(jìn)行了12.5mg HCTZ添加給藥，那將HCTZ的添加給藥劑量翻倍。
對(duì)于依普利農(nóng)和洛沙坦給藥，主要的有效性測(cè)量值是第8和16周時(shí)袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的坐位血壓seDBP從基線開始的平均變化。另外，利用tertile對(duì)受試者的鹽敏感程度進(jìn)行作用評(píng)估(其中tertile是通過(guò)對(duì)鹽刺激產(chǎn)生的血壓反應(yīng)增量來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)確定的)。
次要的有效性測(cè)量值如下(1)第8和16周時(shí)，袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的最低坐位血壓seSBP從基線開始的平均變化；(2)需要HCTZ增加給藥的受試者的百分?jǐn)?shù)；及(3)符合目標(biāo)BP(DBP＜90mmHg)或降低10mmHg血壓的DBP的百分?jǐn)?shù)。其他次要的有效性測(cè)量值可用以在接受依普利農(nóng)和洛沙坦治療的受試者中評(píng)估seDBP從基線開始的變化和預(yù)處理醛固酮/腎素比及24小時(shí)尿樣檢測(cè)(尿醛固酮，鉀、鈉、肌酐和肌酐清除率)之間的聯(lián)系，并通過(guò)報(bào)告的副作用、臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)估結(jié)果、體檢和心電圖來(lái)對(duì)依普利農(nóng)和洛沙坦的安全性和耐受性進(jìn)行評(píng)定。
在本研究中的受試者是患有低腎素性高血壓的受試者，將依普利農(nóng)的作用與選擇性血管緊張素II受體拮抗劑洛沙坦來(lái)進(jìn)行比較。在第8和12周，向兩組中患有未控制的高血壓的受試者添加給予氫氯噻嗪(HCTZ)。HCTZ可激活RAAS，從而證明了其在藥物成功中的激活作用。本項(xiàng)研究的主要目的是在第8和16周，在患有低腎素高血壓的受試者中對(duì)依普利農(nóng)和洛沙坦在袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的坐位收縮壓BP(seDBP)從基線開始的變化上的作用進(jìn)行比較。次要的研究目的如下(1)在依普利農(nóng)和洛沙坦治療組受試者中對(duì)比第8和16周時(shí)袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的坐位收縮壓(seSBP)從基線開始的平均變化、對(duì)比需要增加HCTZ給藥的受試者的百分?jǐn)?shù)、以及對(duì)比符合目標(biāo)BP(DBP＜90mmHg和DBP存在10mmHg的血壓下降)的受試者的百分?jǐn)?shù)；(2)在依普利農(nóng)和洛沙坦治療組受試者中評(píng)估seDBP從基線開始的變化和預(yù)處理期醛固酮/腎素比及預(yù)處理期24小時(shí)尿樣檢測(cè)(尿醛固酮，鉀、鈉、肌酐和肌酐清除率)之間的聯(lián)系；以及(3)通過(guò)報(bào)告的副作用、臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)估結(jié)果、體檢和心電圖來(lái)對(duì)依普利農(nóng)和洛沙坦的安全性和耐受性進(jìn)行評(píng)定。
在如這樣的因素如種族(黑人、非黑人、日本人等)、性別、年齡、血漿腎素水平、醛固酮/腎素活性比、尿鈉與尿鉀之比、糖尿病存在、高血壓病史、心衰病史、腎臟功能障礙病史等的基線記錄基礎(chǔ)之上，對(duì)其他亞群進(jìn)行主要的和次要的有效性測(cè)量值分析。在連續(xù)測(cè)定如對(duì)年齡的連續(xù)測(cè)定的基礎(chǔ)上，在中位數(shù)處將亞群一分為二。
實(shí)施例A-17在黑人和白人高血壓受試者中進(jìn)行依普利農(nóng)、安慰劑及洛沙坦在抗高血壓作用和安全性上的比較研究
在黑人和白人高血壓受試者中，進(jìn)行旨在對(duì)比依普利農(nóng)、安慰劑和洛沙坦在抗高血壓作用及安全性和耐受性的臨床研究。在此研究中，高血壓定義為坐位舒張壓(DBP)＝95mmHg和＜110mmHg及坐位收縮壓(SBP)＜180mmHg。此項(xiàng)研究是多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和主動(dòng)對(duì)照、安慰劑入組的平行組實(shí)驗(yàn)，其最后最少涉及500位患有適度高血壓的隨機(jī)的黑人和白人受試者。利用刺激-單向試驗(yàn)對(duì)每位受試者進(jìn)行鹽敏感性檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步包括1-2周的預(yù)處理篩選期，隨后是2-4周的單盲安慰劑入組期和為期16周的雙盲治療期。實(shí)驗(yàn)中要維持黑人受試者與白人受試者約2∶1的平衡比例，在每個(gè)研究中心要進(jìn)行預(yù)先安排。在單盲安慰劑入組期結(jié)束后，對(duì)符合條件的受試者隨機(jī)給予依普利農(nóng)、安慰劑或洛沙坦。
在開始的4周內(nèi)，要對(duì)雙盲治療受試者給予100mg依普利農(nóng)、50mg洛沙坦或與之相應(yīng)的安慰劑。如果在第4、8或12周時(shí)血壓沒(méi)有得到控制(DBP＝90mmHg或SBP＝140mmHg)，那就要增加研究治療劑量至100mg依普利農(nóng)或100mg洛沙坦或與之相應(yīng)的安慰劑。對(duì)于能完全控制血壓的受試者來(lái)講，給藥劑量不變。如果在第8或12周時(shí)血壓沒(méi)有得到控制(DBP＝90mmHg或SBP＝140mmHg)且受試者接受100mg依普利農(nóng)或100mg洛沙坦或與之相應(yīng)的安慰劑給藥，那就要增加研究治療劑量至200mg依普利農(nóng)或100mg洛沙坦或與之相應(yīng)的安慰劑。在第2、6、10周，不在增加研究治療劑量，留出時(shí)間以使現(xiàn)有劑量的作用發(fā)揮完全。表A-17A圖示了上述的劑量方案。
表A-17A.研究藥物劑量水平
如果在12周或其后時(shí)間內(nèi)的血壓得不到控制(DBP＝95mmHg或SBP＝150mmHg)，并且受試者接受的是研究藥物的最高耐受劑量，他/她就要退出本研究。如果在研究進(jìn)行中的任何時(shí)間出現(xiàn)了低血壓癥狀(也即頭昏目眩、眩暈、或與低血壓相關(guān)的昏厥)，可將研究藥物減量給藥至下一個(gè)更小的劑量；然而，如果受試者接受的是研究藥物的最小劑量(依普利農(nóng)50mg、洛沙坦50mg、或與之對(duì)應(yīng)的安慰劑)，或者在實(shí)驗(yàn)期內(nèi)1-3天間隔的連續(xù)兩次診視時(shí)，如果DBP＝110mmHg或SBP為180mmHg，那么此受試者也要退出本研究。受試者要接受為期16周的研究治療。
受試者要在第0、2、4、6、8、10、12、14、16和17周返回診所進(jìn)行評(píng)估。每次診視要對(duì)心率、BP、血清鉀水平和副作用進(jìn)行評(píng)估。在第0、16、17周或最后一次診視時(shí)對(duì)安全性進(jìn)行血液學(xué)和生物化學(xué)評(píng)估及尿液分析。另外，在第0、16周和最后一次診視時(shí)收集神經(jīng)激素特征(血漿腎素[總的和活性的]、血清醛固酮以及血漿可的松)。在第0、16、17周或最后一次診視時(shí)當(dāng)時(shí)就進(jìn)行尿樣的微白蛋白尿檢驗(yàn)。在篩選期、第17周和最后一次診視時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并體檢。
作為實(shí)驗(yàn)的一部分，通過(guò)100位受試者/部分(總共300位受試者)進(jìn)行了旨在確定群體藥代動(dòng)力學(xué)的亞研究。在第0天、3A和SA診視時(shí)要對(duì)血漿依普利農(nóng)濃度進(jìn)行確定。在第0天、3A和5A診視時(shí)收集兩份7mL血樣。在第0天時(shí)，在第0小時(shí)(給藥前)收集第一份血樣并在對(duì)研究藥物起始給藥后1小時(shí)收集第二份血樣；對(duì)3A和5A診視來(lái)講，受試者要在早上回去進(jìn)行臨床評(píng)估前在他/她通常安排的時(shí)間服用研究藥物，間隔1小時(shí)收集兩份血樣。在3A和5A診視時(shí)，要將受試者安排在一個(gè)上午或一個(gè)下午進(jìn)行診視。
下表圖解了研究方案
(1)在研究中的任何時(shí)間，如果在間隔1-3天的連續(xù)兩次診視時(shí)受試者的DBP≥110mmHg或SBP≥180mmHg，則此受試者需退出研究。
(2)如果BP沒(méi)有得到控制(DBP≥90mmHg或SBP≥140mmHg)，那就要增加研究治療劑量至100mg依普利農(nóng)或100mg洛沙坦或與之相應(yīng)的安慰劑。
(3)如果BP沒(méi)有得到控制(DBP≥90mmHg或SBP≥140mmHg)，如果以前接受的劑量是100mg依普利農(nóng)或100mg洛沙坦或與之相應(yīng)的安慰劑，那就要增加劑量至200mg依普利農(nóng)或200mg洛沙坦加安慰劑或與之相應(yīng)的安慰劑。
(4)如果實(shí)驗(yàn)中任何時(shí)間出現(xiàn)了低血壓癥狀并且受試者不是接受研究藥物的最低劑量給藥，則可將研究藥物給藥劑量降低到下一個(gè)更低的劑量；然而，如果受試者接受的是最低劑量(依普利農(nóng)50mg或洛沙坦50mg或與之相應(yīng)的安慰及)，他/她必需退出研究實(shí)驗(yàn)。
(5)收集群體PK樣品
(6)如果在間隔1-3天的連續(xù)兩次診視時(shí)鉀水平都升高(鉀濃度＞5.5mEq/L)，如果接受的最是低劑量研究藥物給藥，那此受試者就必需退出研究。如果不是接受的最低劑量給藥，可將研究藥物劑量降低一個(gè)水平。研究藥物降低給藥后，如果在間隔1-3天的連續(xù)兩次診視時(shí)鉀水平仍然＞5.5mEq/l，那此受試者就必需退出研究。如果在間隔1-3天的連續(xù)兩次診視時(shí)鉀水平＞5.0mEq/L但第12周后DBP≥95mmHg或SBP≥150mmHg，那此受試者就必需退出研究?！?.5mEq/L，則需增加研究藥物的給藥劑量。這種情況下，如果在第12周前DBP≥90mmHg或SBP≥140mmHg或在第12周時(shí)或
(7)如果在第12周前BP沒(méi)有得到控制(DBP≥90mmHg或SBP≥140mmHg)或在第12周時(shí)或第12周后DBP≥95mmHg或SBP≥150mmHg并且受試者接受的是研究藥物最大給藥劑量，他/她必需退出研究。
對(duì)于對(duì)所有受試者(黑人和白人)給予依普利農(nóng)和洛沙坦，主要的有效性測(cè)量值是第16周時(shí)袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的坐位最低DBP從基線開始的平均變化。另外，利用tertile對(duì)受試者的鹽敏感程度進(jìn)行作用評(píng)估(其中tertile是通過(guò)對(duì)鹽刺激產(chǎn)生的血壓反應(yīng)增加來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)確定的)。主要的安全性終末點(diǎn)是嚴(yán)格的，并且在為期16周的實(shí)驗(yàn)期內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用、受試者退出和實(shí)驗(yàn)室異常情況。
次要的終末點(diǎn)如下(1)第16周時(shí)，在所有患者和各種族內(nèi)及種族間，依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑給藥時(shí)，袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的坐位血壓DBP從基線開始的平均變化；(2)第16周時(shí)，在所有患者及各種族內(nèi)和種族間，依普利農(nóng)給藥時(shí)相對(duì)于洛沙坦，袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的坐位血壓從基線開始的平均變化；(3)第16周時(shí)，在所有患者及各種族內(nèi)和種族間，依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑或洛沙坦給藥時(shí)，袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的坐位血壓DBP從基線開始的平均變化；(4)第16周時(shí)，在所有患者及各種族內(nèi)和種族間，依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑或洛沙坦給藥時(shí)，通過(guò)微白蛋白尿與肌酐之比確定的微白蛋白尿從基線開始的平均變化；(6)第16周時(shí)，在所有患者及各種族內(nèi)和種族間，依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑或洛沙坦給藥時(shí)，血清鉀、鎂、鈉、白蛋白及肌酐從基線開始的平均變化；(7)第16周時(shí)，在所有患者及各種族內(nèi)和種族間，依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑或洛沙坦給藥時(shí)，神經(jīng)激素特征(血漿腎素[總的和活性的]、血清醛固酮以及血漿可的松)從基線開始的平均變化；(8)在所有患者及各種族內(nèi)和種族間，依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑及洛沙坦給藥時(shí)，研究藥物在選定的亞群，如女人、老年人(65歲)、肥胖者(體重指數(shù)＝30kg/m2)、微白蛋白尿(尿白蛋白與肌酐之比＞.041mg白蛋白/mg肌酐)以及特殊的高血壓患者(SBP＝160mmHg)中對(duì)神經(jīng)激素、代謝、腎臟和抗高血壓所產(chǎn)生的作用從基線開始的平均變化；以及(9)依普利農(nóng)相對(duì)于可影響藥物表觀清除率的患者因素(共變量)的血漿濃度-時(shí)間圖。
本研究的主要目的是(1)第16周時(shí)，按照測(cè)量的坐位舒張壓(DBP)值，比較依普利農(nóng)、安慰劑在所有患有輕微到中度高血壓的受試者(黑人和白人)的抗高血壓作用；及(2)在接受為期16周治療的所有受試者中，對(duì)比依普利農(nóng)與安慰劑的安全性和耐受性。
本研究的次要目的為(1)按照DBP測(cè)量結(jié)果，對(duì)比依普利農(nóng)和安慰劑在黑人和白人高血壓患者內(nèi)和黑人和白人高血壓患者之間產(chǎn)生的抗高血壓作用；(2)按照DBP測(cè)量結(jié)果，對(duì)比依普利農(nóng)和洛沙坦在黑人和白人高血壓患者內(nèi)和黑人和白人高血壓患者之間產(chǎn)生的抗高血壓作用；(3)按照坐位收縮壓(SBP)測(cè)量結(jié)果，對(duì)比依普利農(nóng)和安慰劑或洛沙坦給藥在黑人和白人高血壓患者內(nèi)和黑人和白人高血壓患者之間產(chǎn)生的抗高血壓作用；(4)按照現(xiàn)場(chǎng)尿樣的微白蛋白尿檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)比依普利農(nóng)和安慰劑或洛沙坦給藥在黑人和白人高血壓患者內(nèi)和黑人和白人高血壓患者之間對(duì)腎臟的作用；(5)按照血清鉀、鎂、鈉、白蛋白和肌酐水平的檢測(cè)結(jié)果，對(duì)比依普利農(nóng)和安慰劑或洛沙坦給藥在所有黑人和白人高血壓患者內(nèi)和黑人和白人高血壓患者之間對(duì)腎臟產(chǎn)生的作用；(6)對(duì)比依普利農(nóng)和安慰劑或洛沙坦給藥在所有黑人和白人高血壓患者內(nèi)和黑人和白人高血壓患者之間對(duì)神經(jīng)激素特征(血漿腎素[總的和活性的]、血清醛固酮以及血漿可的松)產(chǎn)生的作用；(8)依普利農(nóng)和安慰劑或洛沙坦在所有黑人和白人高血壓患者內(nèi)和黑人和白人高血壓患者之間給藥時(shí)，對(duì)比研究藥物在選定的亞群，如a)女人、b)老年人(65歲)、c)肥胖者(體重指數(shù)＝30kg/m2)、d)微白蛋白尿(尿白蛋白與肌酐之比＞.041mg白蛋白/mg肌酐)以及e)特殊的高血壓患者(SBP＝160mmHg)的神經(jīng)激素、代謝、腎臟和抗高血壓方面所產(chǎn)生的作用；以及(9)將依普利農(nóng)的血漿濃度-時(shí)間圖模型化并確定可影響藥物表觀清除率的患者因素(共變量)。
在如這樣的因素如性別、年齡、血漿腎素水平、醛固酮/腎素活性比、尿鈉與尿鉀之比、糖尿病存在、高血壓病史、心衰病史、腎臟功能障礙病史等的基線記錄基礎(chǔ)之上，對(duì)其他亞群進(jìn)行主要的和次要的有效性測(cè)量值分析。在連續(xù)測(cè)定如對(duì)年齡的連續(xù)測(cè)定基礎(chǔ)上，在中位數(shù)處將亞群一分為二。
實(shí)施例A-18依普利農(nóng)和依那普利給藥在患有2型糖尿病、白蛋白尿和高血壓的受試者中的抗高血壓、腎臟和代謝作用對(duì)比研究
在患有2型糖尿病、白蛋白尿和高血壓的受試者中進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，以此來(lái)對(duì)比依普利農(nóng)、依那普利及兩者結(jié)合給藥在抗高血壓、腎臟和代謝上的作用。此項(xiàng)研究是多中心、隨機(jī)、雙盲、主動(dòng)對(duì)照、安慰劑入組的平行實(shí)驗(yàn)，而在此實(shí)驗(yàn)最后最少涉及200位患有II型糖尿病、白蛋白尿和高血壓的隨機(jī)受試者。利用刺激-單向試驗(yàn)對(duì)每位受試者進(jìn)行鹽敏感性檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步包括1-2周的預(yù)處理篩選期，隨后是為期2-4周的單盲安慰劑入組期和為期24周的雙盲治療期。在單盲安慰劑入組期結(jié)束后，將符合條件的受試者隨機(jī)分配到下列三組中依普利農(nóng)加安慰劑、依那普利加安慰劑、或依普利農(nóng)加依那普利。在雙盲治療期的最開始兩周，受試者接受50mg依普利農(nóng)加安慰劑、10mg依那普利加安慰劑、或50mg依普利農(nóng)加10mg依那普利給藥。在第2周時(shí)，將研究藥物劑量強(qiáng)制增加到100mg依普利農(nóng)加安慰劑、20mg依那普利加安慰劑、或100mg依普利農(nóng)加10mg依那普利。在第4周時(shí)，將研究藥物劑量強(qiáng)制增加到200mg依普利農(nóng)加安慰劑、40mg依那普利加安慰劑、或200mg依普利農(nóng)加10mg依那普利。表A-18A圖示了上述的劑量方案。
表A-18A.研究藥物劑量水平氫氯噻嗪12.5mg氨氯地平10mg
如果在第8周時(shí)血壓(BP)沒(méi)有得到控制(舒張BP[DBP]＝90mmHg)，那么10mg氨氯地平將會(huì)作為第一種開放標(biāo)記藥物進(jìn)行給藥。如果在第10周時(shí)DBP沒(méi)有得到控制，如果在此之前沒(méi)有進(jìn)行附加給藥，那就要對(duì)10mg氨氯地平增加給藥，或者如果在此之前增加了10mg氨氯地平給藥，那么12.5mg氫氯噻嗪(HCTZ)就作為第二種開放標(biāo)記藥物增加給藥。如果在第12周或其后BP沒(méi)有得到控制，那么如果在此之前沒(méi)有進(jìn)行附加給藥，那就要對(duì)10mg氨氯地平增加給藥，或者如果在此之前增加了10mg氨氯地平給藥而沒(méi)有增加12.5mg HCTZ給藥，那么就增加12.5mg HCTZ給藥，或如果以前增加了12.5mg HCTZ給藥，那就將HCTZ的給藥劑量增加到25mg。如果在第15周或隨后的任何診視時(shí)，受試者在連續(xù)兩次間隔3-10天的診視時(shí)持續(xù)顯示相同的、未受控制的DBP＝95mmHg并且受試者接受了上述所有附加的開放標(biāo)記治療，那此受試者就要從實(shí)驗(yàn)研究中退出。
如果低血壓癥狀出現(xiàn)并且受試者接受了增加的開放標(biāo)記治療，那就以與添加相反的順序逐漸撤去該藥物，直至低血壓癥狀消失。如果受試者沒(méi)有接受開放標(biāo)記治療，那他/她就必須退出本項(xiàng)研究。
在研究進(jìn)程中的任何時(shí)期，在連續(xù)兩次間隔3-10天的診視時(shí)，如果受試者持續(xù)顯示DBP＝110或收縮BP[SBP]＝180mmHg，或如果重復(fù)測(cè)定下血清鉀水平升高(＞5.5mEq/L)(對(duì)樣品進(jìn)行分配并送到本地和中央實(shí)驗(yàn)室)，此受試者必須退出研究。
受試者要在第0、2、4、6、8、10、12、15、18、21、24和25周返回診所進(jìn)行評(píng)估。每次診視要對(duì)心率、BP、血清鉀水平和副作用進(jìn)行評(píng)估。在第0、4、6、8、10、15、21、24和25周時(shí)對(duì)安全性進(jìn)行血液學(xué)和生物化學(xué)評(píng)估及尿液分析。在第0、8、15和24周對(duì)膠原蛋白標(biāo)記(III型原膠原的氨基末端前肽[PIIINP]、IV型膠原蛋白的7S域[7SIVC]、I型膠原蛋白端肽[ICTP])、纖維蛋白溶解平衡(纖溶酶原激活劑抑制劑[PAI-1]及組織纖溶蛋白酶原激活劑[t-PA])、胰島素和糖化血紅蛋白進(jìn)行測(cè)定。在第0、8、15和24周收集藥物數(shù)據(jù)。在第0、8和24周對(duì)24小時(shí)收集的尿樣進(jìn)行白蛋白尿測(cè)定。在篩選期和第25周進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并體檢。在第0周對(duì)基因型、腰圍、血漿腎素(總的和活性的)水平、以及血清醛固酮水平進(jìn)行測(cè)定。
下表圖解了上述的研究方案。
(1)在研究進(jìn)程中的任何時(shí)期，如果受試者顯示DBP≥110mmHg或SBP≥180mmHg，并持續(xù)連續(xù)兩次間隔3-10天的診視時(shí)，此受試者必須退出實(shí)驗(yàn)。
(2)強(qiáng)制性增加給藥。在研究進(jìn)程中的任何時(shí)期，如果重復(fù)測(cè)量到血清鉀水平升高(K＞5.5mEq/L)，此受試者必須退出實(shí)驗(yàn)。
(3)對(duì)DBP≥90mmHg的受試者開放標(biāo)記、增加給藥10mg氨氯地平。
(4)如果DBP≥90mmHg，如果以前沒(méi)有增加給藥，那就要開放標(biāo)記增加給藥10mg藥氨氯地平，或如果以前已對(duì)氨氯地平增加給藥，那就要對(duì)12.5mg HCTZ開放標(biāo)記增加給藥。
(5)如果DBP≥90mmHg，如果以前沒(méi)有增加給藥，那就要增加給予開放標(biāo)記的氨氯地平，或者如果以前沒(méi)有增加給藥，那就增加給予12.5mgHCTZ，或?qū)CTZ的劑量增加到25mg。
(6)在在第15周或其后的時(shí)間，受試者展示了持續(xù)的、未控制的BP(DBP≥95mmHg，并持續(xù)連續(xù)兩次間隔3-10天的診視)并且受試者接受了上述的增加給予開放標(biāo)記治療，那此受試者必須從本研究退出。
(7)如果低血壓癥狀出現(xiàn)，那此受試者必須從本研究退出。
(8)如果低血壓癥狀出現(xiàn)并且受試者接受了給予開放標(biāo)記藥物，那就以與其添加相反的順序逐漸撤去添加的藥物，直至低血壓癥狀消失。
在第24周，主要的有效性測(cè)量值是依普利農(nóng)、依那普利或兩者結(jié)合給藥時(shí)尿白蛋白從基線開始的變化。另外，利用tertile對(duì)受試者的鹽敏感程度進(jìn)行作用評(píng)估(其中tertile是通過(guò)對(duì)鹽刺激產(chǎn)生的血壓反應(yīng)增加來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)確定的)。
次要的有效性測(cè)量值如下(1)在第8和24周，依普利農(nóng)、依那普利或兩者結(jié)合給藥時(shí)袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的最低坐位DBP(″seDBP″)和SBP(seSBP)從基線開始的平均變化；(2)在第8和24周，依普利農(nóng)、依那普利或兩者結(jié)合給藥時(shí)膠原蛋白指標(biāo)(PIIINP、7SIVC和ICTP)、纖維蛋白溶解平衡(PAI-1和t-PA)、代謝效應(yīng)(胰島素、糖化血紅蛋白、空腹血清葡萄糖、及脂質(zhì)[甘油三酯、總膽固醇和HDL膽固醇])從基線開始的平均變化；(3)在依普利農(nóng)、依那普利或兩者結(jié)合給藥時(shí)，歸因于基因型、基線軀干性肥胖、基線血漿腎素水平(總的和活性的)、或基線血清醛固酮水平的抗高血壓、代謝或尿白蛋白排泄反應(yīng)從基線開始的平均變化；及(4)通過(guò)副作用、臨床實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、體檢、生命體征及心電圖來(lái)對(duì)安全性和耐受性進(jìn)行評(píng)估。
相對(duì)于依那普利給藥，雙盲、主動(dòng)對(duì)照研究是設(shè)計(jì)來(lái)確定依普利農(nóng)對(duì)存在NIDDM和白蛋白尿的高血壓受試者在胰島素、甘油酯控制、腎臟功能和脂質(zhì)特征上的最終影響。本項(xiàng)研究的主要目的是在第24周時(shí)，在依普利農(nóng)、依那普利或兩者結(jié)合給藥的受試者中比較尿白蛋白排泄從基線開始的平均變化。本項(xiàng)研究次要目的是(1)在第8和24周，比較依普利農(nóng)、依那普利或兩者結(jié)合給藥對(duì)袖帶式血壓計(jì)測(cè)量seDBP和seSBP從基線開始的平均變化的影響；(2)第24周，比較依普利農(nóng)、依那普利或兩者結(jié)合給藥的影響，這是對(duì)膠原蛋白指標(biāo)(III型原膠原的氨基末端前肽[PIIINP]、IV型膠原蛋白的7S域[7SIVC]、I型膠原蛋白端肽[ICTP])、纖維蛋白溶解平衡(纖溶酶原激活劑抑制劑[PAI-1]及組織纖溶蛋白酶原激活劑[t-PA])及代謝效應(yīng)(胰島素、糖化血紅蛋白、空腹血清葡萄糖、及脂質(zhì)[甘油三酯、總膽固醇和HDL膽固醇])從基線開始的平均變化進(jìn)行測(cè)量得到的；(3)在依普利農(nóng)、依那普利或兩者結(jié)合給藥時(shí)，對(duì)抗高血壓、代謝或尿白蛋白排泄反應(yīng)從基線開始的平均變化的任何差異進(jìn)行測(cè)定，而這些變化要?dú)w因于基因型、基線軀干性肥胖(腰圍)、基線血漿腎素水平(總的和活性的)、或基線血清醛固酮水平；以及通過(guò)副作用、臨床實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、體檢、生命體征及心電圖進(jìn)行評(píng)估來(lái)對(duì)比二者的安全性和耐受性。
在如這樣的因素如種族(黑人、非黑人、日本人等)、性別、年齡、血漿腎素水平、醛固酮/腎素活性比、尿鈉與尿鉀之比、糖尿病存在、高血壓病史、心衰病史、腎臟功能障礙病史等的基線記錄基礎(chǔ)之上，對(duì)其他亞群進(jìn)行主要的和次要的有效性測(cè)量值分析。在連續(xù)測(cè)定如對(duì)年齡的連續(xù)測(cè)定基礎(chǔ)上，在中位數(shù)處將亞群一分為二。
實(shí)施例A-19在患有升高的收縮壓的受試者中進(jìn)行依普利農(nóng)和氨氯地平的抗高血壓作用的對(duì)比研究
在患有收縮期高血壓的受試者中進(jìn)行了一項(xiàng)旨在對(duì)比依普利農(nóng)和氨氯地平對(duì)舒張壓的作用的臨床研究。此項(xiàng)研究是多中心、隨機(jī)、雙盲、主動(dòng)對(duì)照、安慰劑入組的平行組實(shí)驗(yàn)，此實(shí)驗(yàn)最后最少涉及200位患有收縮期高血壓的隨機(jī)受試者，而收縮期高血壓定義為1)坐位收縮壓(SBP)＝＝150mmHg和＜165mmHg，及脈壓(PP)＝70mmHg，或2)SBP＝165mmHg和＜200mmHg，及坐位舒張壓(DBP)＜95mmHg。利用刺激-單向檢驗(yàn)對(duì)每位受試者進(jìn)行鹽敏感性檢驗(yàn)。
實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步包括1-2周的預(yù)處理篩選期，隨后是2-4周的單盲安慰劑入組期和為期24周的雙盲治療期。在單盲安慰劑入組期結(jié)束后，對(duì)符合條件的受試者隨機(jī)給予依普利農(nóng)或氨氯地平。雙盲治療期的最開始兩周，對(duì)受試者給予50mg依普利農(nóng)或2.5mg氨氯地平。在第2周，如果SBP沒(méi)有得到控制(SBP＝140mmHg)，那就要將研究治療劑量升高一個(gè)水平至100mg依普利農(nóng)或5mg氨氯地平；對(duì)于能完全控制BP的受試者來(lái)講，劑量不變。如果在第6或其后時(shí)間內(nèi)SBP沒(méi)有得到控制(SBP＝140mmHg)，如果沒(méi)有在第2周增加劑量，那就要將研究治療劑量提高一個(gè)水平至100mg依普利農(nóng)或5mg氨氯地平，或者如果已經(jīng)在第2周增加了給藥劑量，那就要將研究治療給藥劑量增至200mg依普利農(nóng)或10mg氨氯地平。對(duì)于能完全控制SBP的受試者來(lái)講，劑量不變。在第10周或其后時(shí)間，如果在連續(xù)兩次間隔1-3天的診視SBP＝170mmHg并且受試者正接受最大劑量的研究藥物，那他/她就必須退出研究。受試者就接受總共24周的雙盲研究治療。表A-19A圖示了上述的劑量方案。
表A-19A.研究治療劑量水平
如果在研究進(jìn)行中的任何時(shí)間出現(xiàn)了低血壓癥狀(SH)(也即頭昏目眩、眩暈、或與低BP相關(guān)的昏厥)，并且正在給予受試者不是最小研究藥物劑量，那就要對(duì)其減少給藥劑量。如果SH發(fā)生在研究藥物的最低劑量給藥時(shí)，那此受試者必須退出實(shí)驗(yàn)。
在研究進(jìn)程的任何時(shí)期，如果受試者間隔1-3天的連續(xù)兩次診視時(shí)SBP＝200mmHg或DBP＝110mmHg那么此受試者必須退出本研究。受試者需接受為期24周的雙盲研究治療。
受試者要在第0、2、6、10、14、19、24和25周返回診所進(jìn)行評(píng)估。每次診視要對(duì)心率、BP、血清鉀水平、伴隨治療和副作用進(jìn)行評(píng)估。在篩選期和第0、24及25周對(duì)安全性進(jìn)行血液學(xué)和生物化學(xué)評(píng)估及尿液分析。在第0、14和24周或最后一次診視時(shí)對(duì)膠原蛋白標(biāo)記[III型原膠原的氨基末端前肽(PIIINP)、IV型膠原蛋白的7S域(7SIVC)、I型膠原蛋白端肽(ICTP)]、纖溶酶原激活劑抑制劑(PAI-1)及組織纖溶蛋白酶原激活劑(t-PA)、微白蛋白尿進(jìn)行特殊研究，并在選定地點(diǎn)進(jìn)行移動(dòng)血壓測(cè)量(ABPM)和動(dòng)脈順應(yīng)性研究。在2A診視(單盲治療開始)和第0、14和24周或最后一次診視時(shí)進(jìn)行生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查。在基線期進(jìn)行DNA基因分析。在篩選期和第25周或最后一次診視時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并體檢。
下表圖解了上述研究方案
(1)在本研究的任何時(shí)間段，如果在連續(xù)兩次間隔1-3天的診視時(shí)SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，則此受試者必須從本研究退出。
(2)如果BP沒(méi)有得到控制(SBP≥140mmHg)，那就要增加給藥劑量。
(3)如果在連續(xù)兩次間隔1-3天的診視時(shí)間內(nèi)BP沒(méi)有得到控制(SBP≥170mmHg)，并且受試者接受的是最大給藥劑量，那他/她必須從本研究退出。
(4)如果出現(xiàn)了低血壓癥狀(SH)，可將依普利農(nóng)氨氯地平的給藥劑量降低到下一個(gè)更低的劑量水平。然而，如果SH出現(xiàn)在研究治療的最低給藥劑量(依普利農(nóng)50mg或氨氯地平2.5mg)時(shí)，受試者必須從本研究退出。
(5)如果在連續(xù)兩次間隔1-3天的診視時(shí)間內(nèi)鉀水平持續(xù)升高(鉀濃度＞5.5mEq/L)，可將研究藥物的給藥劑量降低一個(gè)水平。如果在連續(xù)兩次間隔1-3天的診視時(shí)間內(nèi)鉀水平維持＞5.5mEq/L，則受試者必須退出實(shí)驗(yàn)。如果在連續(xù)兩次間隔1-3天的診視時(shí)間內(nèi)鉀水平＞5.0mEq/L但≤5.5mEq/L，則必須降低研究藥物的給藥劑量。這種情況下，如果在第10周前SBP≥140mmHg或第10周或其后時(shí)間SBP≥170mmHg，受試者必須退出實(shí)驗(yàn)。
主要的有效性測(cè)量值是第24周依普利農(nóng)對(duì)氨氯地平給藥時(shí)袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的坐位SBP從基線開始的平均變化。次要的有效性測(cè)量值如下(1)第24周依普利農(nóng)相對(duì)于氨氯地平給藥時(shí)脈壓(SBP-DBP)從基線開始的平均變化；(2)第24周依普利農(nóng)相對(duì)于氨氯地平給藥時(shí)袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的坐位舒張壓(DBP)從基線開始的平均變化；(3)第24周依普利農(nóng)相對(duì)于氨氯地平給藥時(shí)通過(guò)ABPM記錄判斷的心率(HR)、PP、SBP和DBP從基線開始的平均變化；(4)第24周依普利農(nóng)相對(duì)于氨氯地平給藥時(shí)動(dòng)脈順應(yīng)性從基線開始的平均變化；(5)第24周依普利農(nóng)相對(duì)于氨氯地平給藥時(shí)PAI-1、t-PA和膠原蛋白標(biāo)記從基線開始的平均變化；(6)第24周依普利農(nóng)相對(duì)于氨氯地平給藥時(shí)，通過(guò)尿白蛋白與肌酐之比判斷的位量尿蛋白從基線開始的平均變化；(7)相對(duì)于基因型，患者對(duì)依普利農(nóng)和氨氯地平給藥的反應(yīng)；(8)依普利農(nóng)相對(duì)于氨氯地平給藥的安全性和耐受性；以及(9)在第14和24周依普利農(nóng)相對(duì)于氨氯地平給藥時(shí)，生活質(zhì)量評(píng)估從基線開始的平均變化。
另外，利用tertile對(duì)受試者的鹽敏感程度進(jìn)行作用(上述1-9項(xiàng))評(píng)估(其中tertile是通過(guò)對(duì)鹽刺激產(chǎn)生的血壓反應(yīng)增量來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)確定的)。
在患有收縮期高血壓的群體中進(jìn)行的此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)是設(shè)計(jì)來(lái)確定依普利農(nóng)相對(duì)于氨氯地平給藥的抗高血壓作用，來(lái)對(duì)比依普利農(nóng)治療組和氨氯地平治療組受試者的生活質(zhì)量，來(lái)對(duì)比依普利農(nóng)治療和氨氯地平治療對(duì)老年人的副作用，來(lái)評(píng)估這兩個(gè)治療組受試者的動(dòng)脈順應(yīng)性、血漿激活劑抑制因子(PAI-1)和膠原蛋白代謝的標(biāo)記物。本研究的主要目的是在第24周，利用對(duì)seated trough cuff SBP從基線開始的平均變化的評(píng)估來(lái)比較依普利農(nóng)和氨氯地平給藥對(duì)SBP的作用。次要的研究目的為(1)在第24周時(shí)比較依普利農(nóng)和氨氯地平給藥對(duì)脈壓(SBP-DBP)從基線開始的平均變化的影響；(2)在第24周，通過(guò)測(cè)量seated trough cuff舒張BP(DBP)從基線開始的平均變化來(lái)比較依普利農(nóng)和氨氯地平給藥的抗高血壓作用；(3)在第24周，通過(guò)ABPM記錄來(lái)比較依普利農(nóng)對(duì)氨氯地平給藥時(shí)HR、PP、SBP和DBP從基線開始的平均變化；(4)在第24周，通過(guò)測(cè)量從基線開始的平均變化來(lái)比較依普利農(nóng)和氨氯地平給藥對(duì)動(dòng)脈順應(yīng)性的作用；(5)在第24周，通過(guò)測(cè)量從基線開始的平均變化來(lái)比較依普利農(nóng)和氨氯地平給藥對(duì)PAI-1、組織纖維蛋白溶酶原激活質(zhì)(t-PA)及校驗(yàn)蛋白標(biāo)記物[III型酸溶原膠原的氨基末端前肽(PIIINP)、IV型膠原蛋白的7S域(7SIVC)及I型膠原蛋白telopeptide(ICTP)]的作用；(6)在第24周，通過(guò)測(cè)量從基線開始的平均變化來(lái)比較依普利農(nóng)和氨氯地平給藥對(duì)微白蛋白尿的作用，而微白蛋白尿是以尿白蛋白與肌酐之比來(lái)表示的；(7)相對(duì)于基因型，比較受試者對(duì)依普利農(nóng)和氨氯地平給藥的反應(yīng)；(8)在為期2 4周的治療中，按照利用報(bào)告的副作用、臨床實(shí)驗(yàn)室評(píng)估、體檢、生命體征和心電圖得到的評(píng)估結(jié)果來(lái)對(duì)比依普利農(nóng)和氨氯地平給藥的安全性和耐受性；以及(9)在第14和24周，通過(guò)測(cè)量從基線開始的平均變化來(lái)比較依普利農(nóng)和氨氯地平給藥對(duì)與生活質(zhì)量相關(guān)的受試者健康的影響。
在如這樣的因素如種族(黑人、非黑人、日本人等)、性別、年齡、血漿腎素水平、醛固酮/腎素活性比、尿鈉與尿鉀之比、糖尿病存在、高血壓病史、心衰病史、腎臟功能障礙病史等的基線記錄基礎(chǔ)之上，對(duì)其他亞群進(jìn)行主要的和次要的有效性測(cè)量值分析。在連續(xù)測(cè)定如對(duì)年齡的連續(xù)測(cè)定的基礎(chǔ)上，在中位數(shù)處將亞群一分為二。
實(shí)施例A-20在顯示心衰癥狀的受試者中進(jìn)行依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑給藥的劑量范圍研究
在患有心衰并同時(shí)進(jìn)行ACE抑制劑和袢利尿劑給藥治療的受試者中進(jìn)行了臨床研究來(lái)評(píng)估依普利農(nóng)給藥的劑量范圍的安全性和耐受性，來(lái)評(píng)定它們對(duì)神經(jīng)激素功能的作用，并檢查它們?cè)诟纳婆R床體征和癥狀上的潛能。另外，對(duì)于上述每個(gè)參數(shù)來(lái)說(shuō)，都要利用利用tertile對(duì)受試者的鹽敏感程度進(jìn)行評(píng)估(其中tertile是利用對(duì)鹽刺激產(chǎn)生的血壓反應(yīng)增加通過(guò)經(jīng)驗(yàn)確定的)。此項(xiàng)研究是隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對(duì)照平行組實(shí)驗(yàn)，其對(duì)依普利農(nóng)相對(duì)安慰劑給藥的三個(gè)不同的日劑量進(jìn)行了評(píng)估。本研究至少有100位受試者參加。利用刺激-單向試驗(yàn)對(duì)每位受試者進(jìn)行鹽敏感性檢驗(yàn)。
參與研究的群體是顯示射血分?jǐn)?shù)為40％的心衰癥狀的受試者，他們?cè)诩~約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)的功能分級(jí)中屬于II-IV級(jí)。合格的實(shí)驗(yàn)受試者將接受下列治療依普利農(nóng)25mg QD、50mg QD、100mg QD給藥或安慰劑，為期12周。神經(jīng)激素的評(píng)估措施是確定正末端心房利鈉肽(正末端ANP)、腦利鈉肽(BNP和前BNP)、血漿腎素(總的和活性的)以及血漿和尿醛固酮水平。利用NYHA的功能分級(jí)來(lái)對(duì)受試者的體征和癥狀進(jìn)行評(píng)定。通過(guò)對(duì)高鉀血癥和低血壓癥狀、其他負(fù)面體驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)室異常情況的發(fā)生率進(jìn)行測(cè)定來(lái)對(duì)安全性進(jìn)行評(píng)估。本研究是設(shè)計(jì)來(lái)檢測(cè)依普利農(nóng)和安慰劑治療在神經(jīng)激素水平及臨床體征和癥狀的主要變化上的差異。
本研究的主要目的是(1)在患有HF并同時(shí)接受ACE抑制劑和袢利尿劑給藥治療的受試者中，評(píng)估依普利農(nóng)給藥劑量范圍的安全性和耐受性；(2)在患有HF并同時(shí)接受ACE抑制劑和袢利尿劑給藥治療的受試者中，評(píng)估依普利農(nóng)給藥劑量范圍對(duì)神經(jīng)激素功能測(cè)量值[正末端心房利鈉肽(正末端ANP)、腦利鈉肽(BNP)及其前體形式(前BNP)、血清和尿醛固酮以及血漿腎素(總的和活性的)]的影響；及(3)按照對(duì)NYHA功能分類從基線開始的變化的評(píng)估，評(píng)估依普利農(nóng)給藥劑量范圍在為期12周的實(shí)驗(yàn)中在改善HF體征和癥狀上的作用。本研究的次要目的是(1)評(píng)估與ACE抑制劑和袢利尿劑聯(lián)合給藥的依普利農(nóng)的給藥劑量范圍對(duì)心率(HR)、BP和體重的影響；以及(2)當(dāng)ACE抑制劑和袢利尿劑與依普利農(nóng)同時(shí)給藥時(shí)，評(píng)估依普利農(nóng)對(duì)ACE抑制劑和袢利尿劑給藥劑量改變產(chǎn)生的影響。
下表圖解了上述研究方案
注意并行治療包括ACE-I+袢利尿劑有效性評(píng)估NYHA功能分類、醛固酮、腎素、正末端ANP、BNP、前BNP。
如果受試者對(duì)研究治療變得不能耐受，在研究治療劑量調(diào)整前就應(yīng)考慮改變伴隨治療(如鉀補(bǔ)充，、ACE-I等)的劑量。如果在研究進(jìn)行的任何階段血清鉀水平＝6.0mEq/L，那研究治療就要暫時(shí)中止。如果血清鉀水平持續(xù)＝6.0mEq/L，那就對(duì)此受試者終止研究治療。如果觀察到升高的血清鉀水平＜6.0mEq/L，即便是停止補(bǔ)充鉀，也要繼續(xù)對(duì)受試者進(jìn)行研究治療。如果研究治療終止，應(yīng)該按照良好的臨床操作對(duì)伴隨治療進(jìn)行復(fù)查，如果可能，調(diào)整伴隨治療的給藥劑量。
表A-20A總結(jié)了相對(duì)于血清鉀水平的必要的給藥劑量變化。在治療開始后一周內(nèi)對(duì)血清鉀進(jìn)行確定，并且在給藥劑量改變后一周內(nèi)也要確定血清鉀水平。如果觀察到血清鉀水平升高到＞5.5mEq/L，那就要將研究藥物的給藥劑量減少到下以個(gè)更低的劑量水平，也即從1片QD到1片QOD或從1片QOD到暫時(shí)終止。當(dāng)血清鉀水平＜5.5mEq/L時(shí)，從1片QOD劑量重新啟動(dòng)研究治療，并按表A-20B提供的方案增加給藥劑量。如果鉀水平增加是不真實(shí)的(也即由于溶血或最近的鉀補(bǔ)充給藥)，可在此鉀水平上進(jìn)行重復(fù)給藥。
表A-20A.相對(duì)于血清鉀水平的研究藥物劑量調(diào)整*如果持續(xù)升高，終止治療。如果在個(gè)別時(shí)期升高，保留治療。
在如這樣的因素如性別、年齡、血漿腎素水平、醛固酮/腎素活性比、尿鈉與尿鉀之比、糖尿病存在、高血壓病史、心衰病史、腎臟功能障礙病史等的基線記錄基礎(chǔ)之上，對(duì)其他亞群進(jìn)行主要的和次要的有效性測(cè)量值分析。在連續(xù)測(cè)定如對(duì)年齡的連續(xù)測(cè)定基礎(chǔ)上，在中位數(shù)處將亞群一分為二。
實(shí)施例A-21在對(duì)輕微到中度高血壓的治療中，依普利農(nóng)給藥劑量范圍的有效性和安全性評(píng)估
實(shí)施了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的平行組實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)估依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑的3種不同的每日給藥總劑量(50、100和200mg)的安全性和有效性。本研究包括為期2周的預(yù)處理期，在此期間內(nèi)淘汰了目前所有的抗高血壓治療方法并完成了受試者篩選操作。在淘汰高血壓治療方法后，利用刺激-單向試驗(yàn)對(duì)每位受試者進(jìn)行鹽敏感性檢驗(yàn)。鹽敏感性檢驗(yàn)后是為期4周的、單盲的、安慰劑入組治療，隨后是為期8周的、雙盲的、活性的與安慰劑治療期。表A-21A圖示了上述的給藥劑量方案。
表A-21A.劑量方案
如果在研究中的任何階段出現(xiàn)了低血壓癥狀(SH)，也即，頭昏目眩、眩暈、或與低血壓(BP)相關(guān)的昏厥，則此受試者必須退出實(shí)驗(yàn)。在雙盲治療期的任何時(shí)間，如果在連續(xù)兩次間隔1-3天的診視時(shí)間內(nèi)收縮壓(SBP)＝180mmHg或舒張壓(DBP)＝110mmHg，那此受試者必須退出實(shí)驗(yàn)。在研究中的任何階段，如果在連續(xù)兩次間隔1-3天的診視時(shí)間內(nèi)、在重復(fù)測(cè)定(對(duì)樣品進(jìn)行分配，并分送到當(dāng)?shù)睾椭醒雽?shí)驗(yàn)室，在當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室的測(cè)量結(jié)果基礎(chǔ)上作出處理決定)的基礎(chǔ)上血清鉀水平升高到＞5.5mmol/L，則此受試者必須退出實(shí)驗(yàn)。
主要的有效性測(cè)量值是相對(duì)于安慰劑給藥，在袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的最低坐位DBP從基線開始的變化。次要的有效性測(cè)量值是包括利用袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的最低坐位SBP的變化及通過(guò)移動(dòng)BP監(jiān)測(cè)(僅在選定的研究地點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè))確定的24小時(shí)DBP和SBP的平均值的變化。給藥8周后神經(jīng)激素(血漿腎素、血清醛固酮)的變化也時(shí)次要的有效性測(cè)量值。也要利用tertile對(duì)受試者的鹽敏感程度進(jìn)行作用評(píng)估(其中tertile是利用對(duì)鹽刺激產(chǎn)生的血壓反應(yīng)增量并通過(guò)經(jīng)驗(yàn)確定的)
本研究的主要目的是當(dāng)依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑以每日50、100和200mg劑量對(duì)患有輕微到中度高血壓的受試者進(jìn)行為期8周的給藥時(shí)，利用袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的DBP測(cè)量值從基線開始的變化來(lái)評(píng)估其抗血壓作用。依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑給藥8周后，本發(fā)明的次要目的是(1)對(duì)袖帶式血壓計(jì)測(cè)量的SBP從基線開始的變化進(jìn)行評(píng)估；(2)利用移動(dòng)血壓檢測(cè)(ABPM)確定依普利農(nóng)相對(duì)于安慰劑給藥的24小時(shí)抗高血壓作用；(3)對(duì)血漿腎素和血清醛固酮水平進(jìn)行評(píng)估；及(4)按照對(duì)報(bào)告的不良事件、臨床實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、體檢、生命體怔和心電圖的評(píng)估結(jié)果，確定依普利農(nóng)給藥在抗高血壓治療上的安全性和耐受性。
下表圖解了上述的研究方案
(1)對(duì)于不受控制的BP，也即DBP≥115mmHg或SBP≥190mmHg的補(bǔ)救標(biāo)準(zhǔn)。(2)對(duì)于不受控制的BP，也即DBP≥110mmHg或SBP≥180mmHg的補(bǔ)救標(biāo)準(zhǔn)。(3)如果在研究過(guò)程的任何時(shí)間血清鉀水平的重復(fù)測(cè)定值＞5.5mEq/L，則此受試者必須退出實(shí)驗(yàn)。(4)僅在那些參與ABPM的研究地點(diǎn)進(jìn)行移動(dòng)血壓檢測(cè)(ABPM)。
在如這樣的因素如性別、年齡、血漿腎素水平、醛固酮/腎素活性比、尿鈉與尿鉀之比、糖尿病存在、高血壓病史、心衰病史、腎臟功能障礙病史等的基線記錄基礎(chǔ)之上，對(duì)其他亞群進(jìn)行主要的和次要的有效性測(cè)量值分析。在連續(xù)測(cè)定如對(duì)年齡的連續(xù)測(cè)定基礎(chǔ)上，在中位數(shù)處將亞群一分為二。
實(shí)施例A-22依普利農(nóng)對(duì)患有急性心肌梗塞后心衰的受試者的安全性和作用
在患有急性心肌梗塞(AMI)后心衰(HF)的受試者中進(jìn)行了一項(xiàng)旨在比較依普利農(nóng)加標(biāo)準(zhǔn)治療和安慰劑加標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)所有原因引起的死亡率的影響的臨床實(shí)驗(yàn)。次要的終末點(diǎn)包括心血管發(fā)病率和死亡率。本研究是多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、兩個(gè)群體的平行組實(shí)驗(yàn)，本實(shí)驗(yàn)要持續(xù)到發(fā)生1012例死亡為止，估計(jì)需要大約6200名隨機(jī)受試者參與，估計(jì)平均約需2.5年的時(shí)間。
本研究的合格受試者要患有(1)由(a)異常的心臟酶(肌酸磷酸激酶[CPK]＞2倍的正常范圍的上限[ULN]和/或CPK-MB＞總CPK的10％)和(b)MI(在存在或不存在病理Q波情況下，與AMI共存的ST段和T波的遞增變化)的展開心電圖(ECG)診斷所證明的AMI(指標(biāo)事件)；和(2)AMI后和隨機(jī)化前確定的、由LV射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＝40％證明的左心室(LV)功能障礙；及(3)至少由下列情況中的一種情況所證明的HF的臨床證據(jù)(a)肺水腫(不存在顯著的慢性肺疾病情況下，雙側(cè)咳嗽后引發(fā)的爆裂音延伸到至少1/3的肺野上部)；或(b)胸部X線攝影證明存在肺靜脈充血，并且有間質(zhì)或肺泡水腫；(c)存在第三心音(S3)持續(xù)亢進(jìn)(＞100次/分)的聽(tīng)診證據(jù)。在急診室評(píng)估和對(duì)AMI后HF的假定性診斷后的任何時(shí)間，可對(duì)合格受試者進(jìn)行鑒定以參與本研究。如果他們的臨床狀況為，如不存在血管加壓藥給藥、不存在影響肌肉收縮力的藥物的給藥、未植入主動(dòng)脈內(nèi)氣球泵、未患有低血壓(收縮壓[SBP]＜90mmHg)或未患有可能導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈造影的復(fù)發(fā)性胸痛，那在AMI后3(＞48小時(shí))-10天間對(duì)有資格參加本研究的受試者進(jìn)行隨機(jī)化。帶有植入的心臟除顫器的受試者排除在本研究之外。
受試者接接受包括ACE抑制劑、利尿劑、硝酸鹽和β-阻滯劑給藥在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療，也可已經(jīng)接受抗凝劑和抗血小板藥物給藥，也可已經(jīng)接受溶栓給藥或緊急血管成形術(shù)。將受試者隨機(jī)分配來(lái)接受依普利農(nóng)25mg QD(每日一次)或安慰劑給藥。在第4周時(shí)，如果血清鉀水平＜5.5mEq/L，則將研究藥物給藥劑量增加到50mg QD(兩片)。在研究進(jìn)程中的任何時(shí)間，如果血清鉀水平＞5.5mEq/L但＜6.0mEq/L，則將研究藥物的給藥劑量降低到下一個(gè)更低的劑量水平，也即從從50mg QD降至25mg QD(1片)、從25mg QD降至25mg QOD(每隔一日給藥)或從25mg QOD降至?xí)簳r(shí)中止。在研究進(jìn)程中的任何時(shí)間，如果血清鉀水平＝6.0mEq/L，那研究治療應(yīng)該暫時(shí)終止，并且當(dāng)血清鉀水平＜5.5mEq/L時(shí)可從25mg QOD劑量重新啟動(dòng)研究藥物治療。在研究進(jìn)程中的任何時(shí)間，如果血清鉀水平持續(xù)＝6.0mEq/L，那那研究治療應(yīng)該永遠(yuǎn)停止。如果受試者變得不能對(duì)研究治療不能耐受，那在研究治療劑量調(diào)整前就應(yīng)該考慮改變伴隨治療的給藥劑量。在治療開始后48小時(shí)、第1和5周，在預(yù)定的其他診視時(shí)間和任何劑量改變后一周內(nèi)，確定血清鉀水平。
在篩選期、基線期(隨機(jī)化)、第1和4周、第3個(gè)月及之后每隔3個(gè)月直至研究結(jié)束進(jìn)行研究性診視。在篩選期對(duì)病史、心臟酶類、Killip分類、再灌注(如果可能)時(shí)間、AMI和HF的證據(jù)、LVEF確定、可能分娩的婦女的血清妊娠檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。在篩選期和最后一次診視(體制研究藥物給藥)時(shí)進(jìn)行體檢和12導(dǎo)聯(lián)ECG。在篩選期、第4周、第3和6個(gè)月及其后每隔6個(gè)月直至研究結(jié)束對(duì)安全性進(jìn)行血液學(xué)和生物化學(xué)評(píng)估及尿液分析。在篩選期額外收集血樣以進(jìn)行DNA分析。每次診視時(shí)對(duì)生命體怔(坐位心率和BP)、紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)功能分類、不良事件、以及所選的并行治療進(jìn)行記錄。在篩選期、第4周、第3、6、12個(gè)月和最后一次診視時(shí)完成生活質(zhì)量評(píng)估。每隔3個(gè)月直至研究結(jié)束，觀察所有的隨機(jī)化受試者是否到達(dá)終點(diǎn)。
下表圖解了本研究的研究方案
1并行治療包括ACE、±利尿劑，β-阻滯劑、±阿司匹林、±其他一般的AMI后療法。
2如果受試者對(duì)現(xiàn)行劑量可以耐受并且血清鉀水平＜5.5mEq/L，那么增加給藥劑量。見(jiàn)3.6部分，表1對(duì)研究治療劑量調(diào)整給出了完全的指導(dǎo)。
3在第48小時(shí)、第1和5周及任何研究治療劑量改變后一周內(nèi)，必須確定血清鉀水平。劑量調(diào)整是在最近的血清鉀水平上進(jìn)行的。在研究進(jìn)行的任何時(shí)間，如果血清鉀水平＞5.5mEq/L但＜6.0mEq/L，降低研究治療給藥劑量至下一個(gè)更低的水平。在研究進(jìn)行的任何時(shí)間，如果血清鉀水平≥6.0mEq/L，暫時(shí)中止研究治療。如果研究治療暫時(shí)中止了，當(dāng)血清鉀水平＜5.5mEq/L時(shí)，可從1片QOD給藥劑量重新啟動(dòng)研究治療，并按照表1的3.6部分的指導(dǎo)進(jìn)行滴定。在研究進(jìn)行的任何時(shí)間，如果血清鉀水平持續(xù)≥6.0mEq/L，永遠(yuǎn)停止研究治療。*在給藥開始后48小時(shí)確定血清鉀的水平。
主要的終末點(diǎn)是所有原因造成的死亡率。本實(shí)驗(yàn)是設(shè)計(jì)來(lái)檢測(cè)所有原因造成的死亡率的18.5％降低的，并且本實(shí)驗(yàn)在研究結(jié)束前要求發(fā)生1012例死亡。次要的終末點(diǎn)包括(1)心血管疾病死亡；(2)心臟性猝死；(3)由于進(jìn)展性的心衰而導(dǎo)致的死亡；(4)所有原因的住院治療；(5)心血管病的住院治療；(6)心衰的住院治療；(7)所有原因引起的死亡率加所有原因引起的住院治療；(8)心血管病死亡加心血管病住院治療；(9)心血管病死亡加心衰住院治療；(10)房性纖顫的新診斷；(11)復(fù)發(fā)性非致死性AMI和致死性AMI的住院治療；(12)卒中的住院治療；及(13)生活質(zhì)量。
本發(fā)明的主要目的是在患有AMI后心衰(HF)的受試者中比較依普利農(nóng)加標(biāo)準(zhǔn)治療和安慰劑加標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)所有原因引起的死亡率的影響。本研究的次要目的是對(duì)比兩治療組的以下指標(biāo)(1)心血管疾病死亡；(2)心臟性猝死；(3)由于累進(jìn)的心衰而導(dǎo)致的死亡；(4)所有原因的住院治療；(5)心血管病的住院治療；(6)心衰的住院治療；(7)所有原因引起的死亡率加所有原因引起的住院治療；(8)心血管病死亡加心血管病住院治療；(9)心血管病死亡加心衰住院治療；(10)房性纖顫的新診斷；(11)復(fù)發(fā)性非致死性AMI和致死性AMI的住院治療；(12)卒中的住院治療；及(13)生活質(zhì)量。
在前4周的治療時(shí)對(duì)受試者給予依普利農(nóng)25mg QD或安慰劑(1片)。在第4周時(shí)，如果血清鉀＜5.0mEq/L，將研究藥物給藥劑量增加到50mg QD(2片)。如果在第4周時(shí)血清鉀水平＝5.0mEq/L，但5周時(shí)血清鉀水平＜5.0mEq/L，那就研究藥物給藥劑量增加到50mg QD(2片)。在這種情況下，要在第6周進(jìn)行血清鉀水平檢測(cè)。
表A-22A總結(jié)了對(duì)于血清鉀水平所要求的劑量變化。在治療開始后48小時(shí)、第1和5周、以及在任何劑量改變后1周內(nèi)對(duì)血清鉀水平進(jìn)行確定。在研究進(jìn)行的任何時(shí)間，如果血清鉀水平＞5.5mEq/L，那就要將研究藥物的給藥劑量減少到下一個(gè)更低的劑量水平，也即從50mg QD到25mg QD、從25mg QD到25mg QOD或從25mg QOD到暫時(shí)終止。按照表A-22A給出的方案，當(dāng)血清鉀水平＜5.5mEq/L時(shí)，可從25mg QOD劑量重新啟動(dòng)研究治療。如果認(rèn)為鉀水平增加是不真實(shí)的(也即由于溶血或最近的鉀補(bǔ)充給藥)，可在此鉀水平上進(jìn)行重復(fù)給藥。
如果受試者對(duì)研究治療變得不能耐受，在研究治療劑量調(diào)整前就應(yīng)考慮改變伴隨治療(如鉀補(bǔ)充，、ACE-I等)的劑量。如果在研究進(jìn)行的任何階段血清鉀水平＝6.0mEq/L，那研究治療就要暫時(shí)中止。如果血清鉀水平持續(xù)＝6.0mEq/L，那就對(duì)此受試者終止研究治療。如果觀察到升高的血清鉀水平＜6.0mEq/L，即便是停止補(bǔ)充鉀，也要繼續(xù)對(duì)受試者進(jìn)行研究治療。如果研究治療終止，應(yīng)該按照良好的臨床操作對(duì)伴隨治療進(jìn)行復(fù)查，如果可能，調(diào)整伴隨治療的給藥劑量。
表A-22A.對(duì)于血清鉀水平進(jìn)行的研究治療劑量調(diào)整*如果血清鉀水平持續(xù)升高，停止治療。如果在個(gè)別時(shí)期升高，保留給藥劑量。
在如這樣的因素如種族(黑人，非黑人)、性別、年齡、糖尿病存在、射血分?jǐn)?shù)、血清鉀、血清肌酐、β-阻滯劑應(yīng)用、地高辛應(yīng)用、鉀補(bǔ)充劑應(yīng)用、最開始芐吲酸隨后AMI、Killip分類、再灌注狀況、高血壓病史、HF病史、吸煙史、咽峽炎病史、從指標(biāo)AMI到隨機(jī)化的時(shí)間、以及地域的基線記錄基礎(chǔ)之上，對(duì)其他亞群進(jìn)行主要的和次要的有效性測(cè)量值分析。在連續(xù)測(cè)定如對(duì)年齡、射血分?jǐn)?shù)、血清鉀和血清肌酐連續(xù)測(cè)定基礎(chǔ)上，在中位數(shù)處將亞群一分為二。
實(shí)施例A-22利用依普利農(nóng)來(lái)預(yù)防或治療內(nèi)皮功能障礙
在20分鐘仰臥休息之后，在局部麻醉的情況下對(duì)非優(yōu)勢(shì)臂動(dòng)脈進(jìn)行插管。30分鐘鹽水輸注后，通過(guò)前臂靜脈阻塞體積掃描測(cè)定基線前臂血流量。隨后利用恒定速度的注入器向待研究的臂中輸注藥物。在每個(gè)基線期時(shí)和每次藥物輸注的最后兩分鐘內(nèi)測(cè)定前臂血流量。在整個(gè)研究過(guò)程中，在有規(guī)則的時(shí)間間隔內(nèi)測(cè)定非輸注(對(duì)照)臂的血壓。
藥物輸注。首先，以25、50及100mmol/分鐘的速度輸注乙酰膽堿(內(nèi)皮依賴型血管舒張藥)，每個(gè)速度各5分鐘。隨后以4.2、12.6及37.8nmol/分的速度輸注硝普鈉(內(nèi)皮非依賴型血管舒張藥)，每個(gè)速度各5分鐘，隨后以1、2及4umol/分的速度輸注正單乙基-L-精氨酸(L-NMMA；競(jìng)爭(zhēng)性NO合成酶抑制劑)，每個(gè)速度各5分鐘。隨后以64、256及1024pmol/分的速度輸注血管緊張素I(只能通過(guò)轉(zhuǎn)化為血管緊張素II來(lái)發(fā)揮作用的血管收縮劑)，每個(gè)速度各7分鐘。在不同的藥物輸注中間，用鹽水對(duì)藥物輸注沖洗20-30分鐘以給出充足時(shí)間使前臂血流量回復(fù)到基線值。
結(jié)果，我們預(yù)期依普利農(nóng)會(huì)顯著增加前臂血流量以對(duì)乙酰膽堿作出反應(yīng)(前臂血流量變化的百分?jǐn)?shù))，并且由于L-NMMA而會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的血管收縮。在依普利農(nóng)存在情況下，我們進(jìn)一步預(yù)期血管緊張素I的反應(yīng)也會(huì)顯著降低，而血管緊張素II反應(yīng)無(wú)變化。本研究進(jìn)一步表明醛固酮與內(nèi)皮功能障礙相關(guān)并在心衰受試者中降低了NO生物活性。此外，我們預(yù)期依普利農(nóng)能預(yù)防這樣的功能障礙和其他由此而產(chǎn)生的病理變化。
B.組合物實(shí)施例
下列實(shí)施例例證了本發(fā)明的一些方面，但不要將其作為本發(fā)明的限制。在下文對(duì)產(chǎn)生給出的數(shù)據(jù)的實(shí)驗(yàn)方法有更詳盡的描述。在這些實(shí)施例中所用的符號(hào)和準(zhǔn)則與同時(shí)代的藥理學(xué)文獻(xiàn)中所用的符號(hào)和準(zhǔn)則相一致。除非有另外的聲明，(i)在這些實(shí)施例中提及的所有百分比是在組合物總重量基礎(chǔ)上的重量百分比，(ii)膠囊的組合物總重是總的膠囊填充重量，不包括實(shí)際應(yīng)用的膠囊的重量，以及(iii)包衣片劑包被的是傳統(tǒng)的包衣物質(zhì)如Opadry White YS-1-18027A，并且包衣的量量比約為包衣片劑總重量的3％。
實(shí)施例B-1
通過(guò)將下表所列的成分過(guò)篩并按給定的量混合就可制備成口服藥劑。隨后可將此口服藥劑置于硬明膠膠囊中。
成分 用量
依普利農(nóng) 12.5mg
硬脂酸鎂 10mg
乳糖 100mg
實(shí)施例B-2
通過(guò)混合和粒化10％明膠溶液制備口服藥劑。對(duì)濕顆粒進(jìn)行篩選、烘干并與淀粉、滑石和硬脂酸混合，篩選并壓制成片劑。
成分 用量
依普利農(nóng) 12.5mg
二水合硫酸鈣 100mg
蔗糖 15mg
淀粉 8mg
滑石 4mg
硬脂酸2mg
實(shí)施例B-3
通過(guò)將下表所列的成分過(guò)篩并按給定的量混合就可制備成口服藥劑。隨后可將此口服藥劑置于硬明膠膠囊中。
成分 用量
依普利農(nóng) 12.5mg
硬脂酸鎂 10mg
乳糖 100mg
實(shí)施例B-4
通過(guò)混合和粒化10％明膠溶液制備口服藥劑。對(duì)顆粒進(jìn)行篩選、烘干并與淀粉、滑石和硬脂酸混合，篩選并壓制成片劑。
成分 用量
依普利農(nóng) 12.5mg
二水合硫酸鈣100mg
蔗糖15mg
淀粉8mg
滑石4mg
硬脂酸 2mg
實(shí)施例B-525Mg劑量的立即釋放片劑
制備了含有下列組分的25Mg劑量的立即釋放片劑(片劑直徑為7/32″)成份片劑的重量％ 含量(mg)依普利農(nóng)29.4125.00一水合乳糖 42.0035.70(#310，NF)微晶纖維素 18.09(7.50％顆 15.38(NF，Avicel PH101) 粒內(nèi)加10.59％
顆粒外)交聯(lián)羥甲纖維素鈉5.00 4.25(NF，Ac-Di-Sol)羥丙基甲基纖維素3.00 2.55(#2910，USP，Pharmacoat 603)十二烷基硫酸鈉 1.00 0.85(NF)滑石1.00 0.85(USP)硬脂酸鎂0.50 0.42(NF)合計(jì)100 85Opadry White YS-1-18027A3.00 2.55
實(shí)施例B-650Mg劑量的立即釋放片劑
制備了含有下列組分的50Mg劑量的立即釋放片劑(片劑直徑為9/32″)成份 片劑的重量％ 含量(mg)依普利農(nóng) 29.41 50.00一水合乳糖 42.00 71.40(#310，NF)微晶纖維素 18.09(7.50％顆 30.75(NF，Avicel PH101) 粒內(nèi)加10.59％
顆粒外)交聯(lián)羥甲纖維素鈉 5.00 8.50(NF，Ac-Di-Sol)羥丙基甲基纖維素 3.00 5.10(#2910，USP，Pharmacoat 603)十二烷基硫酸鈉 1.00 1.70(NF)滑石 1.00 1.70(USP)硬脂酸鎂 0.50 0.85(NF)合計(jì) 100170Opadry White YS-1-18027A 3.00 5.10
實(shí)施例B-7100Mg劑量的立即釋放片劑
制備了含有下列組分的100Mg劑量的立即釋放片劑(片劑直徑為12/32″)成份 片劑的重量％ 含量(mg)依普利農(nóng) 29.41 100.00一水合乳糖 42.00 142.80(#310，NF)微晶纖維素 18.09(7.50％顆 61.50(NF，Avicel PH101) 粒內(nèi)加10.59％
顆粒外)交聯(lián)羥甲纖維素鈉 5.00 17.00(NF，Ac-Di-Sol)羥丙基甲基纖維素3.0010.20(#2910，USP，Pharmacoat 603)十二烷基硫酸鈉 1.003.40(NF)滑石1.003.40(USP)硬脂酸鎂0.501.70(NF)合計(jì)100 340成份片劑的重量％含量(mg)Opadry White YS-1-18027A3.0010.20
實(shí)施B-810mg劑量的立即釋放膠囊
制備了含有下列組分的10mg劑量的立即釋放膠囊成份 含量(mg) 代表性批料含量(kg)依普利農(nóng) 10.0 1.00乳糖，水合的，NF 306.8 30.68微晶纖維素，NF 60.0 6.00滑石，USP 10.0 1.00交聯(lián)羥甲纖維素鈉，NF 8.0 0.80十二烷基硫酸鈉，NF 2.0 0.20膠體二氧化硅，NF 2.0 0.20硬脂酸鎂，NF 1.2 0.12總的膠囊填充重量 400.0 40.00硬明膠膠囊，大小#0， 1膠囊 100,000膠囊白色不透明
實(shí)施例B-925mg劑量的立即釋放膠囊
制備了含有下列組分的25mg劑量的立即釋放膠囊成份 含量(mg) 代表性批料含量(kg)依普利農(nóng) 25.0 2.50乳糖，水合的，NF 294.1 29.41微晶纖維素，NF57.75.77滑石，USP 10.01.00交聯(lián)羥甲纖維素鈉，NF 8.0 0.80十二烷基硫酸鈉，NF2.0 0.20膠體二氧化硅，NF 2.0 0.20硬脂酸鎂，NF 1.2 0.12總的膠囊填充重量 400.0 40.00硬明膠膠囊，大小#0， 1膠囊 100,000膠囊白色不透明
實(shí)施例B-1050mg劑量的立即釋放膠囊
制備了含有下列組分的50mg劑量的立即釋放膠囊成份 含量(mg)代表性批料含量(kg)依普利農(nóng) 50.05.00乳糖，水合的，NF 273.2 27.32微晶纖維素，NF53.65.36滑石，USP 10.01.00交聯(lián)羥甲纖維素鈉，NF 8.0 0.80十二烷基硫酸鈉，NF2.0 0.20成份 含量(mg)代表性批料含量(kg)膠體二氧化硅，NF 2.0 0.20硬脂酸鎂，NF 1.2 0.12總的膠囊填充重量 400.0 40.00硬明膠膠囊，大小#0， 1膠囊 100,000膠囊白色不透明
實(shí)施例B-11 100mg劑量的立即釋放膠囊
制備了含有下列組分的100mg劑量的立即釋放膠囊成份 含量(mg)代表性批料含量(kg)依普利農(nóng) 100.0 10.00乳糖，水合的，NF 231.4 23.14微晶纖維素，NF45.44.54滑石，USP 10.0 1.00交聯(lián)羥甲纖維素鈉，NF8.0 0.80十二烷基硫酸鈉，NF 2.0 0.20膠體二氧化硅，NF2.0 0.20硬脂酸鎂，NF1.2 0.12總的膠囊填充重量400.0 40.00硬明膠膠囊，大小#0，1膠囊 100,000膠囊白色不透明
實(shí)施例B-12200mg劑量的立即釋放膠囊
制備了含有下列組分的200mg劑量的立即釋放膠囊成份含量(mg) 代表性批料含量(kg)依普利農(nóng)200.0 20.00乳糖，水合的，NF147.8 14.78微晶纖維素，NF 29.0 2.90滑石，USP 10.0 1.00交聯(lián)羥甲纖維素鈉，NF8.0 0.80十二烷基硫酸鈉，NF 2.0 0.20膠體二氧化硅，NF2.0 0.20硬脂酸鎂，NF1.2 0.12總的膠囊填充重量400.0 40.00硬明膠膠囊，大小#0，1膠囊 100,000膠囊白色不透明
C.固態(tài)實(shí)施例
下列實(shí)施例中包含對(duì)本發(fā)明應(yīng)用中所描述的多種固態(tài)形式依普利農(nóng)的制備方法的詳細(xì)描述。這些詳細(xì)描述在本發(fā)明的范圍之內(nèi)并且用來(lái)例證本發(fā)明。給出這些詳細(xì)描述僅僅是出于說(shuō)明性目的，并沒(méi)有限制本發(fā)明的發(fā)明范圍的意圖。除非另外指出，所有部分是以重量表示而溫度是以攝氏度來(lái)表示的。按照Ng等在專利WO98/25948中所提出的方案來(lái)制備下列實(shí)施例中所用到的依普利農(nóng)原料。
實(shí)施例C-1(a)從高純依普利農(nóng)原料制備甲基乙基酮溶劑合物及(b)從得到的溶劑合物制備L型結(jié)晶依普利農(nóng)
A.制備甲基乙基酮溶劑合物
在轉(zhuǎn)速900rpm的磁力攪拌下，在加熱板上加熱至沸騰，使高純依普利農(nóng)(437mg；純度大于99％，少于0.2％雙環(huán)氧化合物和11，12環(huán)氧化合物存在)溶解在10mL甲基乙基酮中。在持續(xù)磁力攪拌下，將得到的溶液冷卻至室溫。一旦達(dá)到室溫，將溶液轉(zhuǎn)移到1℃的水浴中，并維持?jǐn)嚢?個(gè)小時(shí)。1小時(shí)后，通過(guò)真空過(guò)濾收集固態(tài)甲基乙基酮溶劑合物。
B.制備L型結(jié)晶依普利農(nóng)
在常壓下，將步驟A中制備的固態(tài)甲基乙基酮溶劑合物置于100℃烘箱中烘干4小時(shí)。利用DSC和XPRD分析，確定烘干后的固態(tài)物質(zhì)為純的L型依普利農(nóng)。
實(shí)施例C-2從高純依普利農(nóng)原料制備另外的溶劑合物
利用下列物質(zhì)替代甲基乙基酮就可制備另外的溶劑化結(jié)晶形式的依普利農(nóng)正丙醇、2-戊酮、醋酸、丙酮、乙酸丁酯、氯仿、乙醇、異丁醇、乙酸異丁酯、異丙醇、乙酸甲酯、丙酸乙酯、正丁醇、正辛醇、乙酸丙酯、丙二醇、叔丁醇、四氫呋喃及甲苯，并基本上如實(shí)施例C-1的步驟A進(jìn)行結(jié)晶。基本上如實(shí)施例C-1的步驟B來(lái)制備L型依普利農(nóng)。
實(shí)施例C-3利用蒸汽擴(kuò)散培養(yǎng)來(lái)制備甲基乙基酮
在加熱板上加熱使依普利農(nóng)(400mg；純度大于99.9％)溶解在20mL甲基乙基酮中從而制備成貯存液。將8mL貯存液轉(zhuǎn)移到第一個(gè)20mL閃爍管中并用甲基乙基酮(80％)稀釋到10mL。將10mL貯存液轉(zhuǎn)移到第二個(gè)20mL閃爍管中并用甲基乙基酮(40％)稀釋到10mL。利用甲基乙基酮(20％)將最后2mL貯存液稀釋到10mL。將此四個(gè)含有稀釋液的小管轉(zhuǎn)移到含有少量己烷做干燥劑的干燥瓶中。此干燥瓶是密封的，并且允許己烷擴(kuò)散到甲基乙基酮溶液中。第二天，80％稀釋液樣品中的甲基乙基酮溶劑合物晶體增長(zhǎng)了。
實(shí)施例C-4通過(guò)旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)來(lái)制備甲基乙基酮溶劑合物
稱量約400mg依普利農(nóng)(純度大于99.9％)，置于250mL圓底燒瓶中。向燒瓶中添加溶劑(150mL)，如果必要，對(duì)溶液輕輕加熱，直到固體熔化。將生成的清澈溶液置于Buchi旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)器中，水浴溫度約為85℃，在真空下將溶劑蒸出。當(dāng)圓底燒瓶中剩余約10mL溶劑時(shí)，停止旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)。利用適當(dāng)?shù)姆椒?XPRD、DSC、TGA、顯微技術(shù)等)來(lái)分析產(chǎn)生的固體物質(zhì)以確定其形式。
實(shí)施例C-5漿液轉(zhuǎn)化
將約150mg L型依普利農(nóng)和150mg H型依普利農(nóng)添加到5mL乙酸乙酯中。形成的漿液在300rpm下攪拌(磁力攪拌)過(guò)夜。第二天，過(guò)濾收集固體樣品。通過(guò)XPRD進(jìn)行的樣品分析表明此樣品全部由L型依普利農(nóng)組成。
實(shí)施例C-6(a)從低純依普利農(nóng)原料制備溶劑合物及(b)利用得到的溶劑合物制備H型結(jié)晶依普利農(nóng)
向7ml閃爍管中添加想要的量的雜質(zhì)，并與足以提供100mg總樣品量的依普利農(nóng)混合來(lái)制備含有各種的量的雜質(zhì)7-甲基氫4α，5α9α，11α-雙環(huán)氧-17-羥基-3-氧-17α-孕烷-7α，21-二羧酸酯，γ-內(nèi)酯(“雙環(huán)氧化合物”)或雜質(zhì)7-甲基氫11α，12α-環(huán)氧-17-羥基-3-氧-17α-孕-4-烯-7α，21-二羧酸酯，γ-內(nèi)酯(11，12，-環(huán)氧化合物)的樣品。雙環(huán)氧化合物或11，12-環(huán)氧化合物在每個(gè)樣品中的重量百分?jǐn)?shù)在表C-6A和C-6B中分別給出。將微蚤磁力攪拌器連同1ml甲基乙基酮添加到每個(gè)閃爍管中。小管的蓋子不能蓋緊，在磁力攪拌下，通過(guò)加熱板加熱使小瓶中的液體回流并使其中的固體溶解。一旦固體溶解，在加熱板上使容易冷卻至室溫。冷卻時(shí)繼續(xù)磁力攪拌。將溶液冷至室溫后，通過(guò)真空過(guò)濾收集固體物質(zhì)，并立即利用X-射線粉末衍射(XPRD)對(duì)其進(jìn)行分析。隨后在常壓下將固體物質(zhì)置于100℃烘箱中烘干1小時(shí)。通過(guò)XPRD、在約12.1°的2θ下檢測(cè)H型衍射峰的面積來(lái)分析烘干后的固體中H型的含量。利用Inel Multipurpose衍射計(jì)記錄下所有的XPRD衍射圖樣。
表C-6A
表C-6B
A.雙環(huán)氧化合物結(jié)果
圖C-1展示了摻雜(a)0％、(b)1％、(c)3％及(d)5％雙環(huán)氧化合物的甲基乙基酮結(jié)晶濕餅(甲基乙基酮溶劑合物)的X-射線粉末衍射圖樣。對(duì)峰強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以利于進(jìn)行比較。在衍射圖樣中沒(méi)有出現(xiàn)H型或雙環(huán)氧化合物的特征峰。此圖樣是依普利農(nóng)甲基乙基酮溶劑合物的特征圖樣。
圖C-2展示了摻雜(a)0％、(b)1％、(c)3％及(d)5％雙環(huán)氧化合物的甲基乙基酮干燥固體的X-射線粉末衍射圖樣。對(duì)峰強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以利于進(jìn)行比較。在干燥的樣品中沒(méi)有檢測(cè)到與雙環(huán)氧化合物摻雜量為0和1％時(shí)形成的甲基乙基酮結(jié)晶相對(duì)應(yīng)的H型。在干燥的樣品中檢測(cè)到了與雙環(huán)氧化合物摻雜量為3和5％時(shí)形成的甲基乙基酮結(jié)晶相對(duì)應(yīng)的H型。在約12.1°的2θ下的H型衍射峰的面積和每個(gè)樣品中H型的估計(jì)含量在下表C-6C中給出。
表C-6C
表C-6C中報(bào)道的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了在去溶劑化過(guò)程中雙環(huán)氧化合物的存在影響了H型依普利農(nóng)的形成。這些結(jié)果表明當(dāng)將其混合和/或吸收到甲基乙基酮溶解化晶體中時(shí)，雙環(huán)氧化合物可有效的誘導(dǎo)H型依普利農(nóng)的形成。
重復(fù)雙環(huán)氧化合物摻雜量3％的實(shí)驗(yàn)，以此分析制備途徑對(duì)去溶劑化過(guò)程中H型依普利農(nóng)生成量的影響。在此實(shí)驗(yàn)中，將得自摻雜雙環(huán)氧化合物的結(jié)晶的甲基乙基酮溶劑合物分為兩部分。第一部分不進(jìn)行任何處理，而將第二部分置于研缽中，用杵輕輕研磨以導(dǎo)致高水平的晶體缺損。在常壓下，在100℃下將這兩部分烘干1小時(shí)。利用XPRD對(duì)烘干后的固體進(jìn)行分析。圖C-3中給出了從摻雜有3％雙環(huán)氧化合物的甲基乙基酮結(jié)晶得到的干燥固體在(a)在干燥前沒(méi)有對(duì)溶劑合物進(jìn)行研磨及(b)干燥前對(duì)溶劑合物進(jìn)行了研磨兩種情況下的XPRD圖樣。XPRD圖樣表明，相對(duì)于沒(méi)有研磨的樣品，研磨過(guò)的樣品中形成了更大量的H型依普利農(nóng)。這些結(jié)果暗示，甲基乙基酮溶劑合物分離和處理的條件可影響去溶劑化過(guò)程中的晶體形成。
B.11，12-環(huán)氧化合物的結(jié)果
圖C-4展示了摻雜(a)0％、(b)1％、(c)5％及(d)10％的11，12-環(huán)氧化合物的甲基乙基酮結(jié)晶濕餅(甲基乙基酮溶劑合物)的X-射線粉末衍射圖樣。對(duì)峰強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以利于進(jìn)行比較。在衍射圖樣中沒(méi)有出現(xiàn)H型依普利農(nóng)或11，12-環(huán)氧化合物的特征峰。此圖樣是依普利農(nóng)甲基乙基酮溶劑合物的特征圖樣。
圖C-5展示了摻雜(a)0％、(b)1％、(c)5％及(d)10％11，12-環(huán)氧化合物的甲基乙基酮結(jié)晶的干燥固體的X-射線粉末衍射圖樣。對(duì)峰強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以利于進(jìn)行比較。在干燥的樣品中沒(méi)有檢測(cè)到與11，12-環(huán)氧化合物摻雜量為0和1％和5％時(shí)形成的甲基乙基酮結(jié)晶相對(duì)應(yīng)的H型。在干燥的樣品中檢測(cè)到了與11，12-環(huán)氧化合物摻雜量為10％時(shí)形成的甲基乙基酮結(jié)晶相對(duì)應(yīng)的H型依普利農(nóng)。在約12.1°的2θ下的H型衍射峰的面積和每個(gè)樣品中H型依普利農(nóng)的估計(jì)含量在下表C-6D中給出。
表C-6D
表C-6D中報(bào)道的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了在去溶劑化過(guò)程中11，12-環(huán)氧化合物的存在影響了H型依普利農(nóng)的形成。對(duì)于摻雜11，12-環(huán)氧化合物和摻雜雙環(huán)氧化合物來(lái)講，在誘導(dǎo)形成H型依普利農(nóng)時(shí)，甲基乙基酮結(jié)晶中所需雜質(zhì)的百分含量在前者情況下要更高。
實(shí)施例C-7結(jié)晶和干燥對(duì)最終晶形的影響
進(jìn)行了下列四個(gè)實(shí)驗(yàn)來(lái)分析結(jié)晶和干燥對(duì)最終晶形的影響(i)依普利農(nóng)的甲基乙基酮結(jié)晶(利用23+3統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)來(lái)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì))，(ii)質(zhì)量較差的母液殘?jiān)慕Y(jié)晶，(iii)含有H型晶種的高純依普利農(nóng)的結(jié)晶，及(iv)含有L型晶種的低純依普利農(nóng)的結(jié)晶。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中的變量包括冷卻速度、原料的純度水平、以及結(jié)晶的終點(diǎn)溫度。對(duì)于本實(shí)施例的意圖來(lái)講，高純依普利農(nóng)定義為超純的研磨過(guò)的依普利農(nóng)(HPLC分析表明此物質(zhì)的純度為100.8％)，低純依普利農(nóng)定義為純度為89％的依普利農(nóng)。為了制備低純依普利農(nóng)，就需要對(duì)依普利農(nóng)制備過(guò)程中的母液進(jìn)行分析并進(jìn)行混合來(lái)產(chǎn)生一種含有61.1％依普利農(nóng)、12.8％雙環(huán)氧化合物和7.6％ 11，12-環(huán)氧化合物的物質(zhì)。隨后將這種物質(zhì)與足量的高純依普利農(nóng)混合來(lái)產(chǎn)生純度為89％的依普利農(nóng)。
甲基乙基酮結(jié)晶
在甲基乙基酮結(jié)晶實(shí)驗(yàn)中，利用60g高純依普利農(nóng)來(lái)進(jìn)行各項(xiàng)反應(yīng)。高終點(diǎn)定義為45℃，而低終點(diǎn)定義為5℃。高冷卻速度定義為3℃/分冷卻，而低冷卻速度定義為0.1℃/分冷卻。中心點(diǎn)為1.5C/分冷卻、純度為94.5％的依普利農(nóng)及25℃的終點(diǎn)。
利用FTIR得到進(jìn)行本底記錄后，將250mL甲基乙基酮加入到1L的Mettler RC-1，MP10反應(yīng)器中，并以100rpm的速度進(jìn)行攪拌。多次細(xì)查之后，將依普利農(nóng)加入到反應(yīng)器中，隨后再向其中加入另外470mL甲基乙基酮。將攪拌速度增加到500rpm使固體懸浮到液體中，并將批料溫度升高到80℃。將批料溫度保持在80℃以保證依普利農(nóng)溶解。一般在形成的透明溶液中能看到黑色或白色的斑點(diǎn)。隨后以期望的速度將批料溫度降低到期望的終點(diǎn)，其中在轉(zhuǎn)移到燒瓶中進(jìn)行過(guò)濾前要維持1小時(shí)。真空是反應(yīng)器，隨后利用120ml丙酮來(lái)沖洗轉(zhuǎn)移燒瓶和餅。一旦沖洗液流過(guò)餅就停止沖洗。在額定的75℃、微量氮?dú)獯祾邨l件下，從每個(gè)濕餅中取約10克置于真空烘箱中烘干。對(duì)下文所述的“高、高、高”和“低、低、低”實(shí)驗(yàn)來(lái)講，在高溫和低溫條件下進(jìn)行流化床干燥。高溫流化床干燥定義為100℃和鼓風(fēng)機(jī)設(shè)置為“4”，而低溫流化床干燥定義為40℃和鼓風(fēng)機(jī)設(shè)置為“1”。
質(zhì)量較差的母液殘?jiān)慕Y(jié)晶
在質(zhì)量較差的母液殘?jiān)慕Y(jié)晶實(shí)驗(yàn)中，將60g純度為61.1％的物質(zhì)和720mL甲基乙基酮直接加入到1L的Mettler RC-1，MP10反應(yīng)器中。在加入到反應(yīng)器中之前，不將純度為61.1％的物質(zhì)與高純依普利農(nóng)混合。將生成的混合物升溫至80℃，此混合物在此溫度下是不透明的漿液。繼續(xù)結(jié)晶，在45℃快速冷卻條件下對(duì)混合物進(jìn)行過(guò)濾。
H型晶種
在H型晶種實(shí)驗(yàn)中，將60g純(100.8％)依普利農(nóng)和720mL甲基乙基酮加入到1L Mettler RC-1，MP10反應(yīng)器中。將混合物加熱到80℃，隨后以1.5℃/分的速度冷卻到25℃。當(dāng)溶液冷卻到62℃時(shí)，向其中接種3g純相的H型晶體來(lái)開始結(jié)晶。H型晶體是通過(guò)下文實(shí)施例C-9中的消化過(guò)程制備的。
L型依普利農(nóng)晶種
在L型晶種實(shí)驗(yàn)中，將66.6g純度為89.3％的依普利農(nóng)(通過(guò)將48.3g純度為100％的依普利農(nóng)與18.3g純度為61.1％的依普利農(nóng)混合產(chǎn)生的)和720mL甲基乙基酮加入到1L Mettler RC-1，MP10反應(yīng)器中。將混合物加熱到80℃，隨后以1.5℃/分的速度冷卻到25℃。當(dāng)溶液冷卻到63℃時(shí)，向其中接種3g純相的L型晶體來(lái)開始結(jié)晶。L型晶種晶體是通過(guò)上文實(shí)施例C-1中的結(jié)晶和去溶劑化過(guò)程制備的。
實(shí)驗(yàn)結(jié)果在表C-7A中有報(bào)道。在n+1結(jié)晶實(shí)驗(yàn)中，僅在應(yīng)用低純依普利農(nóng)的實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)到了H型，其中此低純依普利農(nóng)中含有雙環(huán)氧化合物。在高冷卻速度下，也在最終產(chǎn)物中觀察到雙環(huán)氧化合物水平升高。
質(zhì)量較差的母液殘?jiān)Y(jié)晶實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生了治療較差的物質(zhì)，當(dāng)進(jìn)行X-射線粉末衍射分析時(shí)，顯示其為雙環(huán)氧化合物和H型的混合物。
H型晶種實(shí)驗(yàn)(其中向高純依普利農(nóng)中接種的是H型)產(chǎn)生了一種產(chǎn)品，利用X-射線粉末衍射進(jìn)行分析證明其含有77％H型，而DSC分析證明其含有100％的H型。然而，X-射線粉末衍射模型沒(méi)有對(duì)超出約15％的H型進(jìn)行線性分析。此實(shí)驗(yàn)是本實(shí)施例的4個(gè)實(shí)驗(yàn)中唯一一個(gè)在不存在雙環(huán)氧化合物的情況下產(chǎn)生H型的。
在L型晶種實(shí)驗(yàn)中(其中向低純依普利農(nóng)中接種的是L型)產(chǎn)生了含有100％L型的產(chǎn)物。
從依普利農(nóng)高溫流化床干燥得到的數(shù)據(jù)與從真空烘箱干燥得到的數(shù)據(jù)相對(duì)應(yīng)。低溫流化床干燥產(chǎn)生的結(jié)果與真空烘箱干燥的結(jié)果有差異。
表C-7A1冷卻速度(+)＝3℃/分.；(0)＝1.5℃/分.；以及(-)＝0.1℃/分。2冷卻終點(diǎn)(+)＝45℃；(0)＝25℃；以及(-)＝5℃。3雜質(zhì)水平(+)＝純度為89.3％的依普利農(nóng)原料；(++)＝純度為61.1％的依普利農(nóng)原料；(0)＝純度為100.8％的依普利農(nóng)原料；及(-)＝純度為94.5％的依普利農(nóng)原料。4在75℃真空烘箱中干燥溶劑合物后的重量百分比5當(dāng)利用XPRD分析時(shí)，產(chǎn)物為H型和雙環(huán)氧化合物的混合物。6利用XPRD分析時(shí)產(chǎn)物含有77％的H型，而利用DSC分析時(shí)產(chǎn)物含有100％的H型。
A.物質(zhì)純度
在表C-7A報(bào)道的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，產(chǎn)品純度、原料純度、冷卻速度和終點(diǎn)溫度的立方圖如圖C6所示。立方圖暗示，在開始結(jié)晶時(shí)利用較高純度的物質(zhì)會(huì)形成較高純度的產(chǎn)物。結(jié)晶的終點(diǎn)溫度對(duì)產(chǎn)物的純度影響不大。然而，冷卻速度輕微影響了純度較低的產(chǎn)物，而純度稍低的產(chǎn)物由于較快的冷度速度而形成的。實(shí)際上，在較高冷卻速度下生成的產(chǎn)物中雙環(huán)氧化合物的水平一般較高。
圖C-7展示了利用立方圖數(shù)據(jù)制備的半標(biāo)準(zhǔn)圖，如果這樣的變量存在，可利用其來(lái)確定對(duì)產(chǎn)品純度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著影響的變量。雖然也可認(rèn)為冷卻速度及冷卻速度和原料純度的相互作用在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著的影響，但是原料純度對(duì)產(chǎn)品純度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上最大的影響。
圖C-8是在這些結(jié)果基礎(chǔ)之上的相互作用圖，它表明了原料純度和冷卻速度的相互作用對(duì)產(chǎn)物純度的影響。在高純依普利農(nóng)(純度為100.8％的依普利農(nóng)原料)存在的情況下，冷卻速度似乎對(duì)最終產(chǎn)物的純度有很小的或沒(méi)有影響。然而，在低純依普利農(nóng)(純度為89.3％的依普利農(nóng)原料)存在的情況下，隨著冷卻速度升高，產(chǎn)品純度下降。結(jié)果暗示，在高冷卻速度下的依普利農(nóng)結(jié)晶過(guò)程中有更多的雜質(zhì)進(jìn)行結(jié)晶出來(lái)。
H型的含量
在表C-7A報(bào)道的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，H型重量分?jǐn)?shù)、原料純度、冷卻速度和終點(diǎn)溫度的立方圖如圖C-9所示。立方圖暗示，在開始結(jié)晶時(shí)利用較高純度的依普利農(nóng)會(huì)形成較少量的H型。結(jié)晶的終點(diǎn)溫度也對(duì)最終產(chǎn)物的形成產(chǎn)生影響。雖然一些H型是在雜質(zhì)存在、低終點(diǎn)溫度和快速冷卻條件下形成的，但冷卻速度對(duì)H型的形成影響不大。
圖C-10展示了利用立方圖的結(jié)果制備的半標(biāo)準(zhǔn)圖表，如果這樣的變量存在，可利用其來(lái)確定對(duì)最終產(chǎn)品中的H型含量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著影響的變量。可認(rèn)為原料純度、結(jié)晶的終點(diǎn)溫度和這兩個(gè)變量之間的相互作用在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著影響。
圖C-11是在這些結(jié)果基礎(chǔ)之上的相互作用圖，它表明了原料純度和終點(diǎn)溫度的相互作用對(duì)最終H型含量的影響。在高純依普利農(nóng)(純度為100.8％的依普利農(nóng)原料)存在的情況下，終點(diǎn)溫度似乎對(duì)H型含量的影響很小。在純依普利農(nóng)存在的情況下，沒(méi)有生成任何H型。然而，在低純依普利農(nóng)(純度為89.3％的依普利農(nóng)原料)存在時(shí)，兩種情況都有H型存在，在高終點(diǎn)溫度下H型含量顯著更高。
表C-7B報(bào)告了在利用流化床(LAB-LINE/P.R.L.Hi-SpeedFluid Bed Dryer，Lab-Line Instruments，Inc.)或真空烘箱(Baxter Scientific Products Vacuum Drying Oven，Model DP-32)干燥的物質(zhì)中H型的重量比。在利用高溫流化床或真空烘箱干燥的相似的物質(zhì)中觀察到了類似的H型含量。然而，在利用低溫流化床和真空烘箱干燥的相似的物質(zhì)中觀察到了差異。
表C-7B
實(shí)施例C-8從用來(lái)制備溶劑合物的甲基乙基酮制得的H型和L型的混合物的結(jié)晶，及(b)用于制備L型的溶劑合物的去溶劑化
將H型依普利農(nóng)(10g)與80mL甲基乙基酮相結(jié)合。將混合物加熱至開始回流(79℃)并在此溫度下攪拌30分鐘。隨后通過(guò)將漿液在65℃、50℃、35℃和25℃各維持90分鐘，將生成的漿液以逐步的、holdpoint方式冷卻。對(duì)漿液過(guò)濾，并利用20ml甲基乙基酮漂洗。將得到的固體先在過(guò)濾器上烘干，隨后在40-50℃的真空烘箱中烘干。在90-100℃的真空烘箱中完成烘干。得到去溶劑化的固體，回收率為82％。通過(guò)XPRD、MIR和DSC分析確定此固體含有L型結(jié)晶結(jié)構(gòu)。
實(shí)施例C-9利用制備L型的溶劑來(lái)對(duì)低純依普利農(nóng)原料進(jìn)行消化利用乙醇消化
將低純依普利農(nóng)(24.6g；利用HPLC進(jìn)行重量測(cè)定，結(jié)果其重量百分比為64％)與126mL乙醇3A相結(jié)合。將漿液加熱至回流并通過(guò)蒸餾去除溶劑。在通過(guò)大氣蒸餾將126ml溶劑去除的同時(shí)添加另外的126mL乙醇3A。一旦完成乙醇更新，將混合物冷卻到25℃并攪拌1小時(shí)。將固體進(jìn)行過(guò)濾并利用乙醇3A漂洗。對(duì)此固體物質(zhì)進(jìn)行空氣干燥以生成乙醇溶劑合物。將此溶劑合物進(jìn)一步在90-100℃真空烘箱中干燥6小時(shí)，得到14.9g H型依普利農(nóng)。
利用甲基乙基酮消化
在另一消化方法中，將1g低純依普利農(nóng)(純度約為65％)在4mL甲基乙基酮中消化2小時(shí)。2小時(shí)后，將混合物冷卻至室溫。一旦冷卻，通過(guò)真空過(guò)濾收集固體物質(zhì)，并通過(guò)XPRD分析來(lái)確定此甲基乙基酮溶劑合物。將此固體物質(zhì)在100℃下干燥30-60分鐘。利用XPRD分析干燥后的固體物質(zhì)為純H型。
實(shí)施例C-10利用制備L型的溶劑來(lái)對(duì)高純依普利農(nóng)原料進(jìn)行消化
利用乙醇消化
將高純依普利農(nóng)(1g)在8mL乙醇中消化約2小時(shí)。隨后將生成的溶液冷卻至室溫并利用真空過(guò)濾收集固體物質(zhì)。過(guò)濾后立即利用XPRD對(duì)此固體物質(zhì)進(jìn)行分析，結(jié)果表明此固體物質(zhì)是溶劑合物(推測(cè)是乙醇溶劑合物)。隨后，在空氣壓力下，將此固體物質(zhì)在100℃干燥30分鐘。對(duì)干燥后的固體物質(zhì)進(jìn)行XPRD分析，確定其中L型占絕大多數(shù)(沒(méi)有檢測(cè)到H型)。
利用甲基乙基酮消化
將低純度依普利農(nóng)(1g)在4mL甲基乙基酮中消化2小時(shí)。2小時(shí)后，將溶液冷卻至室溫并通過(guò)真空過(guò)濾收集固體物質(zhì)。立即通過(guò)XPRD分析來(lái)確定此固體物質(zhì)為溶劑合物(推測(cè)為甲基乙基酮溶劑合物)。隨后，在常壓下，將此固體物質(zhì)在100℃下干燥30-60分鐘。利用XPRD對(duì)干燥后的固體物質(zhì)進(jìn)行分析，確定其主要含有L型，而沒(méi)有H型的衍射峰出現(xiàn)。
實(shí)施例C-11直接從溶液開始的L型的結(jié)晶
方法A通過(guò)將其加熱至75℃，將依普利農(nóng)(2.5g)溶解在乙酸乙酯中。一旦依普利農(nóng)溶解，將溶液在75℃下維持30分鐘以保證其完全溶解。隨后將溶液以1℃/分的速度冷卻到13℃。一旦冷卻到13℃，利用高架攪拌器，以750rpm的轉(zhuǎn)速對(duì)此漿液進(jìn)行持續(xù)2小時(shí)的攪拌。利用真空過(guò)濾收集晶體并在40℃的真空烘箱中烘干1小時(shí)。此固體物質(zhì)的XPRD圖樣和DSC熱像圖是L型依普利農(nóng)的典型特征。對(duì)此固體進(jìn)行的熱重量分析(TGA)分析表明直到升溫至200℃，此固體物質(zhì)沒(méi)有重量損失。
方法B在另一方法中，在磁力攪拌存在的情況下，通過(guò)加熱板加熱使2g依普利農(nóng)溶解在350mL 15/85％乙腈/水中。一旦依普利農(nóng)溶解，就在磁力攪拌存在的情況下，將溶液冷卻到室溫并過(guò)夜。利用真空干燥收集產(chǎn)生的固體物質(zhì)。此晶體是雙折射的，并具有三角形的盤狀晶型。此固體物質(zhì)具有L型依普利農(nóng)的XPRD和DSC特征。TGA顯示直到200℃，此固體物質(zhì)沒(méi)有重量損失。
方法C在另一方法中，將640mg依普利農(nóng)置于含有20mL乙基苯的50mL燒瓶中。將產(chǎn)生的漿液加熱到116℃而變成透明的溶液。將此透明的溶液冷卻到25℃并維持30分鐘。在冷卻時(shí)間內(nèi)，在84℃開始成核。從溶液中過(guò)濾產(chǎn)生的固體，空氣干燥，產(chǎn)生530mg固體物質(zhì)(83％回收率)。溫臺(tái)顯微鏡和XPRD確定此固體物質(zhì)是L型晶體。
方法D在另一方法中，將1.55g依普利農(nóng)添加到2.0mL硝基苯中并加熱至200℃。將生成的漿液200℃下攪拌過(guò)夜。在隨后的白天時(shí)間內(nèi)將溶液冷卻至室溫(自然空氣對(duì)流)。利用XPRD和極化光顯微鏡確定此固體為L(zhǎng)型依普利農(nóng)。
方法E在另一方法中，將5.0g依普利農(nóng)(純度大于99％)添加到82g甲醇(104mL)中。在攪拌狀態(tài)(210rpm)下，將溶液加熱到60℃并在此溫度下維持20分鐘以保證依普利農(nóng)完全溶解。隨后，在攪拌下，以0.16℃/分的速度將此溶液冷卻到-5℃。通過(guò)過(guò)濾收集晶體并在40℃真空烘箱中干燥20小時(shí)。利用DSC和XPRD分析確定此干燥物質(zhì)為純L型依普利農(nóng)。
方法F在另一方法中，將6.0g依普利農(nóng)(含有9％乙醇的乙醇溶劑合物，校正后的純度為95.2％)添加到82g甲醇(104mL)中。在攪拌(210rpm)下，將溶液加熱到60℃并在此溫度下維持20分鐘以保證完全溶解。隨后以0.14℃/分的速度將溶液冷卻到50℃并在此溫度下維持2.5小時(shí)。隨后在同時(shí)攪拌下，以0.13℃/分的速度將溶液冷卻到5℃。利用過(guò)濾收集晶體并在40℃烘箱中烘干16小時(shí)。利用DSC和XPRD分析確定此干燥的固體物質(zhì)為純的L型依普利農(nóng)。
實(shí)施例C-12直接從溶液開始的H型的結(jié)晶
將150.5mg雙環(huán)氧化合物和2.85g依普利農(nóng)添加到1.5mL硝基苯中。將此混合物在200℃下磁力攪拌數(shù)小時(shí)。隨后利用天然空氣對(duì)流將此漿液冷卻到室溫。將樣品干燥并利用極化光顯微鏡和XPRD對(duì)其進(jìn)行分析。XPRD分析表明此樣品是H型和L型的混合物。通過(guò)極化光顯微鏡證明此晶體是半透明的，這表明沒(méi)有發(fā)生去溶劑化(轉(zhuǎn)化為H型或L型)。
實(shí)施例C-13通過(guò)粉碎來(lái)制備無(wú)定形依普利農(nóng)
將約一半體積的鋼制Wig-L-Bug容器中充滿約60g依普利農(nóng)(純度大于99.9％)。將鋼球和鋼蓋置于樣品容器上，通過(guò)Wig-L-Bug裝置攪動(dòng)30秒。將Wig-L-Bug容器表面的依普利農(nóng)刮掉，攪動(dòng)30秒。利用XPRD和DSC對(duì)產(chǎn)生的固體物質(zhì)進(jìn)行分析，確定其為無(wú)定形依普利農(nóng)和L型結(jié)晶依普利農(nóng)的混合物。
實(shí)施例C-14通過(guò)冷凍干燥來(lái)制備無(wú)定形依普利農(nóng)
向含有400mL水的燒杯中稱量約100mg粗依普利農(nóng)。將此溶液略微加熱5分鐘，隨后，在攪拌的同時(shí)進(jìn)行超聲處理并進(jìn)行另外5分鐘加熱。將大約350mL依普利農(nóng)溶液過(guò)濾到含有50mL HPLC水的1000mL圓底燒瓶中。在1-2分鐘內(nèi)，在干冰/丙酮浴中對(duì)溶液進(jìn)行瞬時(shí)冷凍。將此燒瓶置于Labconco Freezone 4.5冷凍干燥器中，干燥過(guò)夜。將燒瓶中的固體轉(zhuǎn)移到一個(gè)小棕色瓶中。在極化光顯微鏡的10X、1.25X視野下、在cargille油(1.404)中觀察一等份固體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中至少有95％是無(wú)定形依普利農(nóng)。圖C-12和C-13展示了得到的無(wú)定形依普利農(nóng)的XPRD圖樣和DSC熱像圖。圖C-12中，在39°的2θ下觀察到的峰可歸因于鋁制樣品容器。
實(shí)施例C-15依普利農(nóng)多晶形物組合物
制備了含有25mg、50mg、100mg和200mg劑量的L型依普利農(nóng)并含有下列組分的片劑
實(shí)施例C-16依普利農(nóng)多晶形物組合物
制備了含有100mg依普利農(nóng)并含有下列組分的膠囊(硬明膠較囊，#0)
實(shí)施例C-17依普利農(nóng)多晶形物組合物
制備了含有200mg依普利農(nóng)并含有下列組分的膠囊(硬明膠較囊，#0)
實(shí)施例C-18制備研磨的依普利農(nóng)
首先通過(guò)將溶劑合物在Fitzmill上過(guò)2目篩從而將干燥的甲基乙基酮解團(tuán)塊。隨后在供給流速約250kg/hr的液氮冷卻下，利用AlpineHosakawa柱盤精細(xì)磨對(duì)解團(tuán)塊的固體物質(zhì)進(jìn)行精細(xì)研磨。精細(xì)研磨產(chǎn)生了D90大小約為65-100微米的研磨的依普利農(nóng)。
由上文看來(lái)，本發(fā)明的數(shù)個(gè)目的都已實(shí)現(xiàn)。由于在不偏離本發(fā)明的范圍的情況下，可對(duì)上述本發(fā)明中的方法、結(jié)合和組合物做多種變化，所以應(yīng)該指出，包含在上述說(shuō)明中的任何內(nèi)容都解釋為例證性的，并且沒(méi)有對(duì)本發(fā)明做任何限制的意思。本專利申請(qǐng)中提及的所有文獻(xiàn)特別包含在本發(fā)明中，全文引用作為參考。
當(dāng)介紹本發(fā)明的要素或其優(yōu)選實(shí)施方案時(shí)，冠詞″一種″、″該″和″所述″是指其中存在一或多個(gè)要素。名詞″包含″，″包括″和″具有″指包含在內(nèi)的，意思是在列出的要素之外還有其他的附加要素。
權(quán)利要求
1.一種治療或預(yù)防人類受試者中的一種或多種醛固酮介導(dǎo)的致病作用的方法，該受試者患有或易患該一種或多種致病作用，該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑，其中該受試者具有選自低于正常的內(nèi)源性醛固酮水平、鹽敏感性和飲食鈉攝取增加的一種或多種狀況。
2.權(quán)利要求1的方法，其中該受試者具有低于正常的內(nèi)源性醛固酮水平。
3.權(quán)利要求2的方法，其中該致病作用選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫、內(nèi)皮功能障礙、壓力感受器功能障礙、偏頭痛、潮熱、和經(jīng)前期緊張。
4.權(quán)利要求2的方法，其中該致病作用為心血管病。
5.權(quán)利要求2的方法，其中該致病作用為腎功能障礙。
6.權(quán)利要求2的方法，其中該致病作用為水腫。
7.權(quán)利要求2的方法，其中該致病作用為胰島素病。
8.權(quán)利要求2的方法，其中該致病作用為心衰。
9.權(quán)利要求2的方法，其中該致病作用為卒中。
10.權(quán)利要求2的方法，其中該受試者滿足以下條件中的至少一個(gè)或多個(gè)
(a)受試者的血漿醛固酮(ng/dL)與血漿腎素(ng/ml/hr)的活性比大于約30；或
(b)受試者的清晨血漿腎素水平小于或等于約1.0ng/dL/hr；或
(c)受試者的收縮壓大于約130mmHg或舒張壓大于約85mmHg，或同時(shí)滿足兩者；或
(d)受試者的尿鈉與尿鉀的比小于約6；或
(e)受試者的一種或多種內(nèi)皮素的血漿水平升高；或
(f)受試者是非調(diào)節(jié)個(gè)體；或
(g)受試者患有或易患選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫和內(nèi)皮功能障礙的一種或多種狀況；
(h)受試者至少55歲；或
(i)受試者全部或部分為選自日本人種族、美國(guó)印第安人種族、黑人種族的至少一種種族的成員；或
(j)受試者具有一種或多種與鹽敏感性相關(guān)的遺傳標(biāo)記；或
(k)受試者具有一個(gè)或多個(gè)鹽敏感的1級(jí)、2級(jí)或3級(jí)親屬；或
(l)受試者身體中的脂肪超過(guò)了約25％。
11.權(quán)利要求2的方法，其中受試者患有或易患心血管病。
12.權(quán)利要求2的方法，其中受試者患有或易患腎功能障礙。
13.權(quán)利要求2的方法，其中受試者患有或易患心衰。
14.權(quán)利要求2的方法，其中受試者是胰島素抵抗的。
15.權(quán)利要求2的方法，其中受試者患過(guò)卒中。
16.權(quán)利要求2的方法，其中受試者大于約55歲。
17.權(quán)利要求2的方法，其中受試者全部或部分為日本人種族的成員。
18.權(quán)利要求2的方法，其中受試者全部或部分為黑人種族的成員。
19.權(quán)利要求2的方法，其中受試者具有低于正常的尿醛固酮水平。
20.權(quán)利要求2的方法，其中受試者具有低于正常的血清醛固酮水平。
21.權(quán)利要求2的方法，其中致病作用全部或部分由鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
22.權(quán)利要求2的方法，其中致病作用全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
23.權(quán)利要求2的方法，其中致病作用全部或部分由腦內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
24.權(quán)利要求23的方法，其中致病作用全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
25.權(quán)利要求24的方法，其中致病作用選自高血壓和卒中。
26.權(quán)利要求2的方法，其中致病作用全部或部分由腎內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
27.權(quán)利要求26的方法，其中致病作用全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
28.權(quán)利要求27的方法，其中致病作用選自腎性高血壓和腎硬化。
29.權(quán)利要求2的方法，其中致病作用全部或部分由受試者中醛固酮和飲食鈉攝取增加的聯(lián)合作用所導(dǎo)致。
30.權(quán)利要求2的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是心臟保護(hù)有效量的。
31.權(quán)利要求2的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是腎臟保護(hù)有效量的。
32.權(quán)利要求2的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是非利尿有效量的。
33.權(quán)利要求2的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-500mg/日。
34.權(quán)利要求2的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-100mg/日。
35.權(quán)利要求2的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-25mg/日。
36.權(quán)利要求2的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯型甾族化合物。
37.權(quán)利要求2的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
38.權(quán)利要求1的方法，其中受試者具有鹽敏感性。
39.權(quán)利要求38的方法，其中通過(guò)鹽刺激試驗(yàn)測(cè)定受試者是鹽敏感性的。
40.權(quán)利要求38的方法，其中當(dāng)受試者的每日氯化鈉攝取量從小于約3g/日增加為至少約10g/日時(shí)，受試者的收縮壓或舒張壓，或收縮壓和舒張壓至少增加約5％。
41.權(quán)利要求38的方法，其中該致病作用選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫、內(nèi)皮功能障礙、壓力感受器功能障礙、偏頭痛、潮熱、和經(jīng)前期緊張。
42.權(quán)利要求38的方法，其中該致病作用為心血管病。
43.權(quán)利要求38的方法，其中該致病作用為腎功能障礙。
44.權(quán)利要求38的方法，其中該致病作用為水腫。
45.權(quán)利要求38的方法，其中該致病作用為胰島素病。
46.權(quán)利要求38的方法，其中該致病作用為心衰。
47.權(quán)利要求38的方法，其中該致病作用為卒中。
48.權(quán)利要求38的方法，其中該受試者滿足以下條件中的至少一個(gè)或多個(gè)
(a)受試者的血漿醛固酮(ng/dL)與血漿腎素(ng/ml/hr)的活性比大于約30；或
(b)受試者的清晨血漿腎素水平小于或等于約1.0ng/dL/hr；或
(c)受試者的收縮壓大于約130mmHg或舒張壓大于約85mmHg，或同時(shí)滿足兩者；或
(d)受試者的尿鈉與尿鉀的比小于約6；或
(e)受試者的一種或多種內(nèi)皮素的血漿水平升高；或
(f)受試者是非調(diào)節(jié)個(gè)體；或
(g)受試者患有或易患選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫和內(nèi)皮功能障礙的一種或多種狀況；
(h)受試者至少55歲；或
(i)受試者全部或部分為選自日本人種族、美國(guó)印第安人種族、黑人種族的至少一種種族的成員；或
(j)受試者具有一種或多種與鹽敏感性相關(guān)的遺傳標(biāo)記；或
(k)受試者具有一個(gè)或多個(gè)鹽敏感的1級(jí)、2級(jí)或3級(jí)親屬；或
(l)受試者身體中的脂肪超過(guò)了約25％。
49.權(quán)利要求38的方法，其中受試者患有或易患心血管病。
50.權(quán)利要求38的方法，其中受試者患有或易患腎功能障礙。
51.權(quán)利要求38的方法，其中受試者患有或易患心衰。
52.權(quán)利要求38的方法，其中受試者是胰島素抵抗的。
53.權(quán)利要求38的方法，其中受試者患過(guò)卒中。
54.權(quán)利要求38的方法，其中受試者大于約55歲。
55.權(quán)利要求38的方法，其中受試者全部或部分為日本人種族的成員。
56.權(quán)利要求38的方法，其中受試者全部或部分為黑人種族的成員。
57.權(quán)利要求38的方法，其中受試者平均每日攝取至少約50毫當(dāng)量的鈉。
58.權(quán)利要求38的方法，其中受試者平均每日攝取至少約100毫當(dāng)量的鈉。
59.權(quán)利要求38的方法，其中受試者平均每日攝取至少約150毫當(dāng)量的鈉。
60.權(quán)利要求38的方法，其中受試者平均每日攝取至少約200毫當(dāng)量的鈉。
61.權(quán)利要求38的方法，其中致病作用全部或部分由鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
62.權(quán)利要求38的方法，其中致病作用全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
63.權(quán)利要求38的方法，其中致病作用全部或部分由腦內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
64.權(quán)利要求63的方法，其中致病作用全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
65.權(quán)利要求64的方法，其中致病作用選自高血壓和卒中。
66.權(quán)利要求38的方法，其中致病作用全部或部分由腎內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
67.權(quán)利要求66的方法，其中致病作用全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
68.權(quán)利要求67的方法，其中致病作用選自腎性高血壓和腎硬化。
69.權(quán)利要求38的方法，其中致病作用全部或部分由受試者中醛固酮和飲食鈉攝取增加的聯(lián)合作用所導(dǎo)致。
70.權(quán)利要求38的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是抗高血壓有效量的。
71.權(quán)利要求38的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是心臟保護(hù)有效量的。
72.權(quán)利要求38的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是腎臟保護(hù)有效量的。
73.權(quán)利要求38的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是非利尿有效量的。
74.權(quán)利要求38的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-500mg/日。
75.權(quán)利要求38的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-100mg/日。
76.權(quán)利要求38的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-25mg/日。
77.權(quán)利要求38的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯型甾族化合物。
78.權(quán)利要求38的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
79.權(quán)利要求1的方法，其中受試者的飲食鈉攝取增加。
80.權(quán)利要求79的方法，其中該致病作用選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫、內(nèi)皮功能障礙、壓力感受器功能障礙、偏頭痛、潮熱、和經(jīng)前期緊張。
81.權(quán)利要求79的方法，其中該致病作用為心血管病。
82.權(quán)利要求79的方法，其中該致病作用為腎功能障礙。
83.權(quán)利要求79的方法，其中該致病作用為水腫。
84.權(quán)利要求79的方法，其中該致病作用為胰島素病。
85.權(quán)利要求79的方法，其中該致病作用為心衰。
86.權(quán)利要求79的方法，其中該致病作用為卒中。
87.權(quán)利要求79的方法，其中該受試者滿足以下條件中的至少一個(gè)或多個(gè)
(a)受試者的血漿醛固酮(ng/dL)與血漿腎素(ng/ml/hr)的活性比大于約30；或
(b)受試者的清晨血漿腎素水平小于或等于約1.0ng/dL/hr；或
(c)受試者的收縮壓大于約130mmHg或舒張壓大于約85mmHg，或同時(shí)滿足兩者；或
(d)受試者的尿鈉與尿鉀的比小于約6；或
(e)受試者的一種或多種內(nèi)皮素的血漿水平升高；或
(f)受試者是非調(diào)節(jié)個(gè)體；或
(g)受試者患有或易患選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫和內(nèi)皮功能障礙的一種或多種狀況；
(h)受試者至少55歲；或
(i)受試者全部或部分為選自日本人種族、美國(guó)印第安人種族、黑人種族的至少一種種族的成員；或
(j)受試者具有一種或多種與鹽敏感性相關(guān)的遺傳標(biāo)記；或
(k)受試者具有一個(gè)或多個(gè)鹽敏感的1級(jí)、2級(jí)或3級(jí)親屬；或
(l)受試者身體中的脂肪超過(guò)了約25％。
88.權(quán)利要求79的方法，其中受試者患有或易患心血管病。
89.權(quán)利要求79的方法，其中受試者患有或易患腎功能障礙。
90.權(quán)利要求79的方法，其中受試者患有或易患心衰。
91.權(quán)利要求79的方法，其中受試者是胰島素抵抗的。
92.權(quán)利要求79的方法，其中受試者患過(guò)卒中。
93.權(quán)利要求79的方法，其中受試者大于約55歲。
94.權(quán)利要求79的方法，其中受試者全部或部分為日本人種族的成員。
95.權(quán)利要求79的方法，其中受試者全部或部分為黑人種族的成員。
96.權(quán)利要求79的方法，其中受試者平均每日攝取至少約50毫當(dāng)量的鈉。
97.權(quán)利要求79的方法，其中受試者平均每日攝取至少約100毫當(dāng)量的鈉。
98.權(quán)利要求79的方法，其中受試者平均每日攝取至少約150毫當(dāng)量的鈉。
99.權(quán)利要求79的方法，其中受試者平均每日攝取至少約200毫當(dāng)量的鈉。
100.權(quán)利要求79的方法，其中受試者具有鹽敏感性。
101.權(quán)利要求79的方法，其中致病作用全部或部分由鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
102.權(quán)利要求79的方法，其中致病作用全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
103.權(quán)利要求79的方法，其中致病作用全部或部分由腦內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
104.權(quán)利要求103的方法，其中致病作用全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
105.權(quán)利要求104的方法，其中致病作用選自高血壓和卒中。
106.權(quán)利要求79的方法，其中致病作用全部或部分由腎內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
107.權(quán)利要求106的方法，其中致病作用全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
108.權(quán)利要求107的方法，其中致病作用選自腎性高血壓和腎硬化。
109.權(quán)利要求79的方法，其中致病作用全部或部分由受試者中醛固酮和飲食鈉攝取增加的聯(lián)合作用所導(dǎo)致。
110.權(quán)利要求79的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是抗高血壓有效量的。
111.權(quán)利要求79的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是心臟保護(hù)有效量的。
112.權(quán)利要求79的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是腎臟保護(hù)有效量的。
113.權(quán)利要求79的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是非利尿有效量的。
114.權(quán)利要求79的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-500mg/日。
115.權(quán)利要求79的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-100mg/日。
116.權(quán)利要求79的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-25mg/日。
117.權(quán)利要求79的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯型甾族化合物。
118.權(quán)利要求79的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
119.一種治療或預(yù)防患有或易患高血壓的人類受試者中的高血壓的方法，該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑，其中受試者具有鹽敏感性或飲食鈉攝取增加，或具有鹽敏感性并且飲食鈉攝取增加。
120.權(quán)利要求119的方法，其中通過(guò)鹽刺激試驗(yàn)測(cè)定受試者為鹽敏感的。
121.權(quán)利要求119的方法，其中當(dāng)受試者的每日氯化鈉攝取量從小于約3g/日增加為至少約10g/日時(shí)，受試者的收縮壓或舒張壓，或收縮壓和舒張壓至少增加約5％。
122.權(quán)利要求119的方法，其中受試者平均每日攝取至少約50毫當(dāng)量的鈉。
123.權(quán)利要求119的方法，其中受試者平均每日攝取至少約100毫當(dāng)量的鈉。
124.權(quán)利要求119的方法，其中受試者平均每日攝取至少約150毫當(dāng)量的鈉。
125.權(quán)利要求119的方法，其中受試者平均每日攝取至少約200毫當(dāng)量的鈉。
126.權(quán)利要求119的方法，其中該受試者滿足以下條件中的至少一個(gè)或多個(gè)
(a)受試者的血漿醛固酮(ng/dL)與血漿腎素(ng/ml/hr)的活性比大于約30；或
(b)受試者的清晨血漿腎素水平小于或等于約1.0ng/dL/hr；或
(c)受試者的收縮壓大于約130mmHg或舒張壓大于約85mmHg，或同時(shí)滿足兩者；或
(d)受試者的尿鈉與尿鉀的比小于約6；或
(e)受試者的一種或多種內(nèi)皮素的血漿水平升高；或
(f)受試者是非調(diào)節(jié)個(gè)體；或
(g)受試者患有或易患選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫和內(nèi)皮功能障礙的一種或多種狀況；
(h)受試者至少55歲；或
(i)受試者全部或部分為選自日本人種族、美國(guó)印第安人種族、黑人種族的至少一種種族的成員；或
(j)受試者具有一種或多種與鹽敏感性相關(guān)的遺傳標(biāo)記；或
(k)受試者具有一個(gè)或多個(gè)鹽敏感的1級(jí)、2級(jí)或3級(jí)親屬；或
(l)受試者身體中的脂肪超過(guò)了約25％。
127.權(quán)利要求119的方法，其中受試者患有或易患心血管病。
128.權(quán)利要求119的方法，其中受試者患有或易患心衰。
129.權(quán)利要求119的方法，其中受試者患過(guò)卒中。
130.權(quán)利要求119的方法，其中受試者是胰島素抵抗的。
131.權(quán)利要求119的方法，其中受試者大于約55歲。
132.權(quán)利要求119的方法，其中受試者全部或部分為日本人種族的成員。
133.權(quán)利要求119的方法，其中受試者全部或部分為黑人種族的成員。
134.權(quán)利要求119的方法，其中高血壓全部或部分由鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
135.權(quán)利要求119的方法，其中高血壓全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
136.權(quán)利要求119的方法，其中高血壓全部或部分由腦內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
137.權(quán)利要求136的方法，其中高血壓全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
138.權(quán)利要求119的方法，其中高血壓全部或部分由腎內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
139.權(quán)利要求138的方法，其中高血壓全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
140.權(quán)利要求119的方法，其中高血壓全部或部分由受試者中醛固酮和飲食鈉攝取增加的聯(lián)合作用所導(dǎo)致。
141.權(quán)利要求119的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-500mg/日。
142.權(quán)利要求119的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-100mg/日。
143.權(quán)利要求119的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-25mg/日。
144.權(quán)利要求119的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯型甾族化合物。
145.權(quán)利要求119的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
146.一種治療或預(yù)防患有或易患心血管病的人類受試者中的心血管病的方法，該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑，其中受試者具有鹽敏感性或飲食鈉攝取增加，或具有鹽敏感性并且飲食鈉攝取增加。
147.權(quán)利要求146的方法，其中心血管病是心衰。
148.權(quán)利要求146的方法，其中通過(guò)鹽刺激試驗(yàn)測(cè)定受試者為鹽敏感的。
149.權(quán)利要求146的方法，其中當(dāng)受試者的每日氯化鈉攝取量從小于約3g/日增加為至少約10g/日時(shí)，受試者的收縮壓或舒張壓，或收縮壓和舒張壓至少增加約5％。
150.權(quán)利要求146的方法，其中受試者平均每日攝取至少約50毫當(dāng)量的鈉。
151.權(quán)利要求146的方法，其中受試者平均每日攝取至少約100毫當(dāng)量的鈉。
152.權(quán)利要求146的方法，其中受試者平均每日攝取至少約150毫當(dāng)量的鈉。
153.權(quán)利要求146的方法，其中受試者平均每日攝取至少約200毫當(dāng)量的鈉。
154.權(quán)利要求146的方法，其中該受試者滿足以下條件中的至少一個(gè)或多個(gè)
(a)受試者的血漿醛固酮(ng/dL)與血漿腎素(ng/ml/hr)的活性比大于約30；或
(b)受試者的清晨血漿腎素水平小于或等于約1.0ng/dL/hr；或
(c)受試者的收縮壓大于約130mmHg或舒張壓大于約85mmHg，或同時(shí)滿足兩者；或
(d)受試者的尿鈉與尿鉀的比小于約6；或
(e)受試者的一種或多種內(nèi)皮素的血漿水平升高；或
(f)受試者是非調(diào)節(jié)個(gè)體；或
(g)受試者患有或易患選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫和內(nèi)皮功能障礙的一種或多種狀況；
(h)受試者至少55歲；或
(i)受試者全部或部分為選自日本人種族、美國(guó)印第安人種族、黑人種族的至少一種種族的成員；或
(j)受試者具有一種或多種與鹽敏感性相關(guān)的遺傳標(biāo)記；或
(k)受試者具有一個(gè)或多個(gè)鹽敏感的1級(jí)、2級(jí)或3級(jí)親屬；或
(l)受試者身體中的脂肪超過(guò)了約25％。
155.權(quán)利要求146的方法，其中受試者患有或易患高血壓。
156.權(quán)利要求146的方法，其中受試者患過(guò)卒中。
157.權(quán)利要求146的方法，其中受試者是胰島素抵抗的。
158.權(quán)利要求146的方法，其中受試者大于約55歲。
159.權(quán)利要求146的方法，其中受試者全部或部分為日本人種族的成員。
160.權(quán)利要求146的方法，其中受試者全部或部分為黑人種族的成員。
161.權(quán)利要求146的方法，其中心血管病全部或部分由鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
162.權(quán)利要求146的方法，其中心血管病全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
163.權(quán)利要求146的方法，其中心血管病全部或部分由腦內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
164.權(quán)利要求163的方法，其中心血管病全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
165.權(quán)利要求146的方法，其中心血管病全部或部分由腎內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
166.權(quán)利要求165的方法，其中心血管病全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
167.權(quán)利要求146的方法，其中心血管病全部或部分由受試者中醛固酮和飲食鈉攝取增加的聯(lián)合作用所導(dǎo)致。
168.權(quán)利要求146的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是心臟保護(hù)有效量的。
169.權(quán)利要求146的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是非利尿有效量的。
170.權(quán)利要求146的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-500mg/日。
171.權(quán)利要求146的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-100mg/日。
172.權(quán)利要求14 6的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-25mg/日。
173.權(quán)利要求146的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯型甾族化合物。
174.權(quán)利要求146的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
175.一種治療或預(yù)防患有或易患心血管病的人類受試者中的心衰的方法，該方法包括給予受試者治療有效量的ACE抑制劑、袢利尿劑、以及一種或多種醛固酮拮抗劑，其中受試者具有鹽敏感性或飲食鈉攝取增加，或具有鹽敏感性并且飲食鈉攝取增加。
176.權(quán)利要求175的方法，其中通過(guò)鹽刺激試驗(yàn)測(cè)定受試者為鹽敏感的。
177.權(quán)利要求175的方法，其中當(dāng)受試者的每日氯化鈉攝取量從小于約3g/日增加為至少約10g/日時(shí)，受試者的收縮壓或舒張壓，或收縮壓和舒張壓至少增加約5％。
178.權(quán)利要求175的方法，其中受試者平均每日攝取至少約50毫當(dāng)量的鈉。
179.權(quán)利要求175的方法，其中受試者平均每日攝取至少約100毫當(dāng)量的鈉。
180.權(quán)利要求175的方法，其中受試者平均每日攝取至少約150毫當(dāng)量的鈉。
181.權(quán)利要求175的方法，其中受試者平均每日攝取至少約200毫當(dāng)量的鈉。
182.權(quán)利要求175的方法，其中該受試者滿足以下條件中的至少一個(gè)或多個(gè)
(a)受試者的血漿醛固酮(ng/dL)與血漿腎素(ng/ml/hr)的活性比大于約30；或
(b)受試者的清晨血漿腎素水平小于或等于約1.0ng/dL/hr；或
(c)受試者的收縮壓大于約130mmHg或舒張壓大于約85mmHg，或同時(shí)滿足兩者；或
(d)受試者的尿鈉與尿鉀的比小于約6；或
(e)受試者的一種或多種內(nèi)皮素的血漿水平升高；或
(f)受試者是非調(diào)節(jié)個(gè)體；或
(g)受試者患有或易患選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫和內(nèi)皮功能障礙的一種或多種狀況；
(h)受試者至少55歲；或
(i)受試者全部或部分為選自日本人種族、美國(guó)印第安人種族、黑人種族的至少一種種族的成員；或
(j)受試者具有一種或多種與鹽敏感性相關(guān)的遺傳標(biāo)記；或
(k)受試者具有一個(gè)或多個(gè)鹽敏感的1級(jí)、2級(jí)或3級(jí)親屬；或
(l)受試者身體中的脂肪超過(guò)了約25％。
183.權(quán)利要求175的方法，其中受試者患有或易患高血壓。
184.權(quán)利要求175的方法，其中受試者是胰島素抵抗的。
185.權(quán)利要求175的方法，其中受試者大于約55歲。
186.權(quán)利要求175的方法，其中受試者全部或部分為日本人種族的成員。
187.權(quán)利要求175的方法，其中受試者全部或部分為黑人種族的成員。
188.權(quán)利要求175的方法，其中心衰全部或部分由鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
189.權(quán)利要求175的方法，其中心衰全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
190.權(quán)利要求175的方法，其中心衰全部或部分由腦內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
191.權(quán)利要求190的方法，其中心衰全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
192.權(quán)利要求175的方法，其中心衰全部或部分由腎內(nèi)存在的醛固酮介導(dǎo)。
193.權(quán)利要求192的方法，其中心衰全部或部分由細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高時(shí)醛固酮的作用所導(dǎo)致。
194.權(quán)利要求175的方法，其中心衰全部或部分由受試者中醛固酮和飲食鈉攝取增加的聯(lián)合作用所導(dǎo)致。
195.權(quán)利要求175的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是心臟保護(hù)有效量的。
196.權(quán)利要求175的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑是非利尿有效量的。
197.權(quán)利要求175的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-500mg/日。
198.權(quán)利要求175的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-100mg/日。
199.權(quán)利要求175的方法，其中給予的治療有效量的醛固酮拮抗劑為約0.5-25mg/日。
200.權(quán)利要求175的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯型甾族化合物。
201.權(quán)利要求175的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
202.一種預(yù)防人類受試者中的一種或多種醛固酮介導(dǎo)的致病作用的方法，該受試者患有或易患該一種或多種致病作用，該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑，
其中該致病作用選自高血壓、心血管病、腎功能障礙、肝臟疾病、腦血管病、血管病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病、胰島素病、水腫、內(nèi)皮功能障礙、壓力感受器功能障礙、偏頭痛、潮熱、和經(jīng)前期緊張；并且
其中該受試者具有選自低于正常的內(nèi)源性醛固酮水平、鹽敏感性和飲食鈉攝取增加的一種或多種狀況。
203.權(quán)利要求202的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
204.一種治療或預(yù)防有需要的人類受試者的鹽敏感性的方法，該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
205.權(quán)利要求204的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
206.一種減少有需要的人類受試者的鈉食欲的方法，該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
207.權(quán)利要求206的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
208.一種減少或逆轉(zhuǎn)患有或易患鹽敏感性的人類受試者的鹽敏感性進(jìn)展的方法，該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
209.權(quán)利要求208的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
210.一種治療或預(yù)防人類受試者以減少或預(yù)防全部或部分由腦內(nèi)醛固酮水平異常所導(dǎo)致的一種或多種致病作用的方法，該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑，其中受試者具有鹽敏感性或飲食鈉攝取增加，或具有鹽敏感性并且飲食鈉攝取增加。
211.權(quán)利要求210的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
212.一種治療或預(yù)防人類受試者以減少或預(yù)防全部或部分由腎內(nèi)鈉潴留異常所導(dǎo)致的一種或多種致病作用的方法，該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑，其中受試者具有鹽敏感性或飲食鈉攝取增加，或具有鹽敏感性并且飲食鈉攝取增加。
213.權(quán)利要求212的方法，其中醛固酮拮抗劑為螺內(nèi)酯。
214.一種治療有需要的人類受試者中的鹽敏感性高血壓的方法，該方法包括給予受試者治療有效量的螺內(nèi)酯。
215.一種治療有需要的人類受試者中的鹽敏感性心衰的方法，該方法包括給予受試者治療有效量的螺內(nèi)酯。
全文摘要
本發(fā)明提供了治療或預(yù)防人類受試者中的一種或多種醛固酮介導(dǎo)的致病作用的方法，該受試者患有或易患該一種或多種致病作用，其中該受試者具有選自低于正常的內(nèi)源性醛固酮水平、鹽敏感性和飲食鈉攝取增加的一種或多種狀況。該方法包括給予受試者治療有效量的一種或多種醛固酮拮抗劑。
文檔編號(hào)A61K31/56GK1455667SQ0081981
公開日2003年11月12日 申請(qǐng)日期2000年11月14日 優(yōu)先權(quán)日2000年6月13日
發(fā)明者G·H·威廉斯, J·W·芬德, S·M·加奇韋特, B·羅尼克, K·N·菲德, R·羅查 申請(qǐng)人:法馬西亞公司