專利名稱：治療頭痛的藥物和方法
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背景技術(shù)：
本發(fā)明涉及治療疼痛的方法。具體地說，本發(fā)明涉及肉毒毒素在治療和預(yù)防頭痛，以及治療一種急性疼痛緩解藥物的病癥中的應(yīng)用。本發(fā)明還包括用曲坦(triptan)類藥物與肉毒毒素治療頭痛的改進(jìn)的方法，以及提高曲坦類藥物治療頭痛如偏頭痛的有效性的方法。
很多情況下(若不是大多情況下)的身體不適導(dǎo)致疼痛。當(dāng)皮膚以及某些內(nèi)部組織中組成疼痛受體的游離神經(jīng)末稍受到機(jī)械、熱、化學(xué)或者其他有害刺激時(shí)，通常就感受到疼痛。這些疼痛受體能沿著傳入神經(jīng)元進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)然后到腦部傳遞信號。
產(chǎn)生疼痛原因可包括炎癥、損傷、疾病、肌肉痙攣和神經(jīng)性疾病或綜合征的發(fā)病階段。經(jīng)受疼痛的人若得不到有效治療，會因此產(chǎn)生功能限制、活動性降低、睡眠糟糕、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。
肌肉痙攣能導(dǎo)致刺激力敏感疼痛受體因而引起痛覺。所以疼痛能由肌肉痙攣引起或者歸因于此。另外，痙攣能通過擠壓血管，引起組織缺血；組織缺血轉(zhuǎn)而又釋放引發(fā)疼痛的物質(zhì)，這些物質(zhì)刺激疼痛受體導(dǎo)致痛覺，從而痙攣能夠間接刺激疼痛受體。而且，肌肉痙攣能導(dǎo)致局部pH降低，pH的降低能夠作為疼痛信號被感知或者產(chǎn)生疼痛信號。所以疼痛可能是肌肉痙攣或肌肉高張力的繼發(fā)效應(yīng)。
當(dāng)組織由于手術(shù)或者物理、化學(xué)或熱的不良事件或者生物因素的感染受損傷時(shí)會產(chǎn)生炎性疼痛。當(dāng)組織受到損傷時(shí)，大量內(nèi)源性引發(fā)疼痛的物質(zhì)會從損傷組織釋放出來，如緩激肽和組胺。這些引發(fā)疼痛的物質(zhì)能夠與感覺神經(jīng)末稍的受體結(jié)合從而開始傳入疼痛信號。
此外，引發(fā)疼痛的物質(zhì)會從傷害性傳入末梢釋放，并且從感覺末梢釋放的神經(jīng)肽能增強(qiáng)炎癥反應(yīng)應(yīng)答。因此，在炎癥過程中伴隨有肽能外周纖維的萌發(fā)以及肽含量的增加，同時(shí)許多纖維表現(xiàn)出P物質(zhì)(SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)共存。P物質(zhì)能誘使內(nèi)皮細(xì)胞收縮，這樣轉(zhuǎn)而導(dǎo)致血漿外滲使得其他物質(zhì)(緩激肽、ATP、組胺)到達(dá)損傷部位和傳入神經(jīng)末梢。感覺神經(jīng)末梢釋放的P物質(zhì)也能使肥大細(xì)胞脫顆粒。由于像組胺和5-羥色胺等炎癥介質(zhì)和催化生成緩激肽的蛋白水解酶的釋放，上述過程被認(rèn)為是神經(jīng)源性炎癥中的一個重要因素。CGRP很明顯并不導(dǎo)致血漿外滲，但它是很強(qiáng)的血管擴(kuò)張因子，并且還與SP以及其他炎癥介質(zhì)協(xié)同作用增強(qiáng)血漿外滲。以上列舉的炎癥介質(zhì)能使傷害感受器敏化或者產(chǎn)生疼痛。
在初級感覺傳入神經(jīng)元活化后，感覺信號傳導(dǎo)接下來的步驟是投射神經(jīng)元的活化，投射神經(jīng)元通過脊髓丘腦束將信號傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的更高部分如丘腦核。這些神經(jīng)元(除了與顱神經(jīng)有關(guān)的神經(jīng))胞體位于脊髓背角。在這個部位還會發(fā)現(xiàn)在初級傳入神經(jīng)元和投射神經(jīng)元之間的突觸。背角由一系列層疊排列的層構(gòu)成，第I層位于最背側(cè)，接著是第II層，等等。不同類型的初級傳入神經(jīng)在不同的層形成突觸。對于皮膚傳入神經(jīng)而言，C纖維在第I和II層形成突觸，δ纖維在第I、II和V層，β纖維在第III、IV和V層。更深的層(V-VII，X)被認(rèn)為涉及從如肌肉和內(nèi)臟的深層組織到達(dá)的感覺通路。
初級傳入神經(jīng)元和投射神經(jīng)元間突觸的神經(jīng)遞質(zhì)主要有P物質(zhì)、谷氨酸、CGRP和神經(jīng)肽Y。通過下行通路以及脊髓內(nèi)的局部中間神經(jīng)元可以改變這些突觸的傳遞效率。這些調(diào)節(jié)神經(jīng)元能釋放大量或者具有抑制作用(如阿片樣肽、甘氨酸)或者具有激動作用(如一氧化氮、膽囊收縮素)的介質(zhì)，這為感覺的增強(qiáng)或者減弱提供了一種機(jī)制。
盡管在損傷組織得到修復(fù)或是除去引發(fā)疼痛的刺激時(shí)，炎性疼痛通常是可逆轉(zhuǎn)并且消退的，然而現(xiàn)有治療炎性疼痛的方法存在許多缺陷和不足。因此用典型的口服、腸胃外或局部給止痛藥物來治療疼痛癥狀或是例如由抗生素治療引起炎性疼痛的因素，能夠?qū)е滤幬飶V泛地全身分布和不希望有的副作用。此外，炎性疼痛的現(xiàn)有療法面臨藥效維持時(shí)間短的問題，這樣需要多次重復(fù)給藥，由此可能伴有耐藥性、抗體產(chǎn)生和或藥物依賴性和成癮性，這些情況的發(fā)生都是無法令人滿意的。而且頻繁給藥增加了患者的用藥花費(fèi)，并且需要患者記住堅(jiān)持服藥安排。
治療炎癥和肌肉疼痛的例子包括非甾體抗炎藥(NSAID)和阿片類物質(zhì)，非甾體抗炎藥如阿司匹林和布洛芬，阿片類物質(zhì)如嗎啡。
NSAID通過抑制損傷組織釋放的前列腺素的產(chǎn)生來緩解疼痛。像在關(guān)節(jié)炎疾病中，顯示前列腺素是疼痛和炎癥的外周介質(zhì)，降低它們的濃度為患者提供了一種緩解途徑。已有人提出前列腺素參與調(diào)節(jié)脊髓和腦部疼痛，這或許解釋了NSAID在某些不涉及炎癥和外周組織損傷的疼痛狀況下的鎮(zhèn)痛作用。然而，前列腺素只是多種疼痛介質(zhì)中的一種。所以，NSAID的活性是有限度的，在限度之上再增加劑量也不會進(jìn)一步減輕疼痛了。而且它們的副作用限制了它們的應(yīng)用。例如NSAID能引起胃腸道刺激，長期使用可能會導(dǎo)致胃腸廣泛潰瘍的發(fā)生。這尤其易發(fā)生在經(jīng)常使用NSAID治療關(guān)節(jié)炎疾病的年老患者身上。
阿片樣物質(zhì)的治療作用發(fā)生在脊髓。阿片樣物質(zhì)抑制初級感覺傳入神經(jīng)元(主要是C纖維)和投射神經(jīng)元間神經(jīng)傳遞效率。它們通過引起這些突觸的兩部分長時(shí)間超極化而達(dá)到以上目的。使用阿片樣物質(zhì)可有效減緩多種急性疼痛和慢性惡性疼痛。然而許多慢性惡性疼痛對阿片樣物質(zhì)的鎮(zhèn)痛作用部分或完全耐受，在壓迫神經(jīng)的情況下尤其如此，如腫瘤的形成。很遺憾，阿片樣物質(zhì)還有一些不想要的副作用，包括(1)抑制呼吸系統(tǒng)，(2)便秘，(3)包括鎮(zhèn)靜和欣快的精神作用。產(chǎn)生這些副作用的劑量與產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的劑量接近，所以限制了對患者的給藥劑量。另外，像嗎啡和海洛因這樣的阿片樣物質(zhì)是著名的導(dǎo)致精神依賴性的濫用藥物，這也會引起耐受性增加。由于耐受性增加，產(chǎn)生相同鎮(zhèn)痛作用的藥物劑量隨時(shí)間增加。由于先前所述的副作用，這樣可能使緩解疼痛的需要劑量威脅到生命。
盡管炎癥和肌肉痙攣引起的疼痛是從初級感覺神經(jīng)元游離末梢的機(jī)械或化學(xué)刺激開始的，但神經(jīng)性疼痛不需要外周游離的神經(jīng)末梢的初始刺激。神經(jīng)性疼痛是一種由于對神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)、背根或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷導(dǎo)致的持續(xù)或慢性疼痛綜合征。
神經(jīng)性疼痛綜合征包括異常性疼痛，多種神經(jīng)痛如皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛，幻痛以及復(fù)雜局部疼痛綜合征如交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良和灼性神經(jīng)痛。灼性神經(jīng)痛通常是以自然燒傷疼痛、痛覺過敏和異常性疼痛聯(lián)合為特征的。
很不幸，由于現(xiàn)在神經(jīng)性疼痛的治療方法僅僅是試圖幫助患者通過心理或職業(yè)療法來應(yīng)付，而不是減輕或者消除遭受的疼痛，因此目前還沒有充分地、可預(yù)測地、特異地治療已有的神經(jīng)性疼痛的方法(Woolf C.et al.，Neuropathic PainAetiology，Symptoms，Mechanisms，andManagement，Lancet 1999；3531959-64)。
例如，治療神經(jīng)性疼痛的現(xiàn)行方法包括靶向阻斷觸發(fā)點(diǎn)、外周神經(jīng)、神經(jīng)叢(plexi)、背根和交感神經(jīng)系統(tǒng)的局部麻醉給藥。然而這些治療只是具有抗疼痛的短期效果。此外，更長時(shí)間的持續(xù)鎮(zhèn)痛方法，如通過注射酚阻斷或者冷凍療法，具有增加不可逆功能性損傷的很大的危險(xiǎn)性。而且長期進(jìn)行像可樂定、甾體、阿片類物質(zhì)或咪達(dá)唑侖的硬膜外給藥或鞘內(nèi)給藥(總稱為“脊柱內(nèi)”給藥)具有明顯副作用和可疑的作用。
頭痛頭痛是指頭部疼痛，如頭皮、臉部、前額或頸部。頭痛可以是原發(fā)性頭痛或者繼發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛是指不是由其它疾病引起的疼痛。相反，繼發(fā)性頭痛是由疾病或身體不適引起的，如生病、感染、受傷、中風(fēng)或其它異常。所以在繼發(fā)性頭痛的背后潛伏一些產(chǎn)生頭痛的病癥，頭痛只是潛在病癥的一個癥狀。緊張型頭痛是原發(fā)性頭痛最普遍的類型，它約占了所有頭痛的90％。緊張型頭痛常發(fā)生在前額，頭和頸的后部，或者這兩個部位都有。它被形容為是一種像是頭被鉗住的緊壓感。肩部和頸部的疼痛常見。緊張型頭痛伴有惡心不常見。
偏頭痛是反復(fù)發(fā)作的頭痛，它可以是單側(cè)或者雙側(cè)的。偏頭痛的發(fā)作可以有也可以沒有前驅(qū)癥狀。偏頭痛的先兆可能包括一些神經(jīng)性癥狀，如眩暈、耳鳴、暗點(diǎn)、畏光或是視覺閃爍(如明亮的之字形線)。沒有先兆的偏頭痛是最普遍的，占到所有偏頭痛的80％以上。
大約10-20％的人患有偏頭痛。在美國6％的男性和15-17％的女性患有偏頭痛。偏頭痛在女性中最為普遍，女性對男性的比例為3∶1。
大約所有頭痛的2％屬于繼發(fā)性頭痛。例如頸源性頭痛就是因?yàn)轭i部問題導(dǎo)致的頭痛，如頸部肌肉異常，它是由于持續(xù)的不良姿勢、關(guān)節(jié)炎、脊柱高位受傷，頸部脊柱疾患引起的。竇性頭痛是另一種繼發(fā)性頭痛，它可由鼻旁竇內(nèi)的炎癥和/或感染導(dǎo)致。
藥物過度使用性頭痛癥每天或者幾乎每天的頭痛會影響到某些人群的5％，據(jù)信，該現(xiàn)象的一半是由于長期過度使用頭痛藥物。在此包括所有單純的鎮(zhèn)痛藥，以及可能的非甾體抗炎藥、麥角胺和曲坦類藥物。曲坦類藥物是用于治療頭痛的色胺藥物家族。曲坦類通過與顱內(nèi)血管(引起它們的收縮)中的5-羥色胺5-HT1B和5-HT1D受體結(jié)合，然后抑制促炎神經(jīng)肽的釋放起作用。因此曲坦類藥物是5HT(1B/1D)受體激動劑，通常用于偏頭痛的處方治療。舒馬曲坦(Sumatriptan(Imitrex，Imigran))、佐米曲坦(zolmitriptan(Zomig))、那拉曲坦(naratriptan(Amerge，Naramig))、利扎曲坦(rizatriptan(Maxalt))、阿莫曲坦(almotriptan(Axert))、夫羅曲坦(frovatriptan(Frova))和依來曲坦(eletriptan(Relpax))都是曲坦類藥物。
藥物過度使用性頭痛對女性的影響高于男性(5∶1的比例)和某些兒童。有人提出藥物過度使用性頭痛的定義為，每天常規(guī)服用三片或三片以上的止痛片或者一周兩天以上麻醉藥或麥角胺以控制或者緩解頭痛。藥物過度使用性頭痛中一個普遍并且可能關(guān)鍵的因素是在頭痛前而不是頭痛時(shí)超前使用藥物。當(dāng)常規(guī)服用鎮(zhèn)痛藥用于其它適應(yīng)癥，像慢性背痛或風(fēng)濕性疾病時(shí)，通常不會發(fā)生藥物過度使用性頭痛，也就是說，頭痛必須存在才可能進(jìn)一步發(fā)展。
藥物過度使用性頭痛的推定性診斷是以癥狀和詳細(xì)的用藥史包括非處方藥的用藥史為基礎(chǔ)的。許多藥物過度使用性頭痛癥的患者使用大量藥物在一項(xiàng)研究中平均一周服用35個劑量和6種不同的藥。這樣的患者遲早要尋求具有更強(qiáng)作用的藥物處方，這將引起醫(yī)生的普遍關(guān)注。然而，當(dāng)停止服藥后癥狀得到改善時(shí)，才典型地被證實(shí)患有藥物過度使用性頭痛。這種頭痛令人難以忍受，發(fā)生于早上醒來的時(shí)候，并且通常在這時(shí)情況最糟。這種頭痛在身體勞累過后會加劇。很少表示伴隨有惡心和嘔吐。典型的頭痛史是從用鎮(zhèn)痛藥或是其它急性藥物治療的早期陣發(fā)性頭痛開始直到多年累積(偏頭痛常多于緊張型頭痛)。一段時(shí)間后隨著服用藥物，頭痛發(fā)作越來越頻繁，直到每天吃藥每天頭痛。在最后的階段，整天持續(xù)頭痛，并隨每隔幾小時(shí)地反復(fù)服藥而波動，不是每個患者都會達(dá)到這種階段。該進(jìn)程在幾星期或者更長的時(shí)間內(nèi)發(fā)生，這在很大程度上取決于服用的藥物但不僅僅取決于此。
國際頭痛學(xué)會(the International Headache Society)將藥物過度使用性頭痛(MOH)定義為服用鎮(zhèn)痛藥或者麥角后(每個月15次以上，至少3個月)的慢性頭痛(頭痛頻率每個月＞15天)，它在治療停止后消失。已將它描述成一個自持的、有節(jié)律的、頭痛藥物循環(huán)，該循環(huán)是以每天或幾乎每天的頭痛，和不可抗拒地并且可預(yù)料地使用具有即刻緩解病痛的藥物為特征的。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中廣泛出版了支持MOH的存在根據(jù)。
MOH的致病機(jī)理還沒有得到充分闡釋。一些證據(jù)顯示出5-羥色胺受體的上調(diào)和相繼的5-羥色胺水平降低起到作用，該水平在停止長期使用鎮(zhèn)痛藥后正?；OH的發(fā)展進(jìn)程中還涉及到以下情形內(nèi)啡肽抑制、中樞阿片受體損傷，已經(jīng)被部分抑制或異常的抗疼痛系統(tǒng)損傷性抑制或下調(diào)，突觸后神經(jīng)元受體的密度和功能的改變，位于促進(jìn)疼痛反射性應(yīng)答的髓質(zhì)腹側(cè)的疼痛性″on-cells″的活化。一位具有有先兆或沒有先兆的陣發(fā)性偏頭痛史的患者，抱怨頭痛頻率增加和發(fā)作間期的緊張型頭痛發(fā)展，最終轉(zhuǎn)變成每天或幾乎每天長期持續(xù)的頭痛，這是一個普遍的現(xiàn)象。在此期間患者可能會在偏頭痛和緊張型頭痛間轉(zhuǎn)換。行為和精神疾病可能同時(shí)存在并且成為復(fù)雜的因素?；颊邥毡榈凸浪麄冩?zhèn)痛藥的使用，同時(shí)他們還使用多種類型的藥物。起初，疼痛解除只是負(fù)性強(qiáng)化，在某些情況下由于使用含巴比妥和咖啡因的鎮(zhèn)痛藥改變了心情而成為正性強(qiáng)化，這樣會導(dǎo)致過多使用這些藥物。耐受性是以以下內(nèi)容為特征的增加用藥量而不考慮潛在不良結(jié)果，突然中止用藥后出現(xiàn)戒斷癥狀，常接著發(fā)生的結(jié)果是頭痛頻率和嚴(yán)重程度的增加以及鎮(zhèn)痛療效的降低。當(dāng)患者使用過量的治療性藥物時(shí)，同時(shí)使用預(yù)防性的藥物是相對無效的，而應(yīng)該選擇完全停用頭痛藥物作為治療手段。脫毒常在多達(dá)8到12周的時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)行，最嚴(yán)重的情況可能要住院治療。
近來人們認(rèn)為，藥物過度使用以治療頭痛是發(fā)表在supplement 1，Cephalgia 200424卷，94-95頁中的國際頭痛癥分類法(International Classification of Headache Disorders)第二版的一種獨(dú)特的病癥診斷，其中據(jù)稱當(dāng)患有MOH癥的患者過度使用急性疼痛藥物時(shí)，他們對其它預(yù)防性藥物幾乎沒有反應(yīng)。
肉毒毒素梭狀芽孢桿菌屬(Clostridium)根據(jù)形態(tài)和功能分類包括有127個以上的菌種。革蘭氏陽性厭氧菌肉毒梭菌(Clostridium botulinum)產(chǎn)生強(qiáng)力的多肽神經(jīng)毒素——肉毒毒素，它引起人或動物的神經(jīng)性麻痹疾病，稱為肉毒梭菌中毒。肉毒梭菌的芽孢存在于土壤中，能生長在家庭罐頭工廠未適當(dāng)消毒和封口的食物容器內(nèi)，這是許多例肉毒梭菌中毒的原因。在吃了肉毒梭菌培養(yǎng)物或芽孢污染的食物后一般18到36小時(shí)，肉毒毒素的作用就會呈現(xiàn)出來。肉毒毒素能毫無削弱地明顯穿過腸道壁并攻擊外周運(yùn)動神經(jīng)元。肉毒毒素中毒的癥狀逐漸從行走、吞咽、說話困難發(fā)展到呼吸肌麻痹和死亡。
A型肉毒毒素是人類所知最具有致命力的天然生物毒素。商業(yè)提供的A型肉毒毒素(純化的神經(jīng)毒素復(fù)合物)1對小鼠的LD50約是50皮克(即1個單位)。一個單位BOTOX約含有50皮克(約56阿托摩爾)的A型肉毒毒素復(fù)合物。有趣的是，同樣是1摩爾，A型肉毒毒素的致死力比白喉強(qiáng)約18億倍，比氰化鈉強(qiáng)約6億倍，比眼鏡蛇毒素強(qiáng)約3000萬倍，比霍亂強(qiáng)約1200萬倍。Singh，Critical Aspects of BacterialProtein Toxins，Natural Toxins II的63-84頁(第四章)，B.R.Singh et al.主編，Plenum Press，New York(1976)(其中校正了所稱的A型肉毒毒素的LD50為0.3ng等于1U的說法，實(shí)際上1U約等于0.05ng)。肉毒毒素一個單位(U)的定義是腹腔注射每只重約18到20克的雌性Swiss Webster小鼠的LD50。
七種常規(guī)免疫性不同的肉毒神經(jīng)毒素已被鑒定出來，它們分別為A、B、C1、D、E、F和G血清型肉毒神經(jīng)毒素，通過與各型的特異性抗體的中和來區(qū)分每種血清型。不同血清型的肉毒毒素在它們所影響的動物物種和它們引起的麻痹的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間方面是不同的。例如通過測定大鼠麻痹產(chǎn)生率計(jì)算出A型肉毒毒素效力比B型肉毒毒素強(qiáng)500倍。此外測出B型肉毒毒素以480U/kg的劑量用在靈長類動物身上是無毒的，這個劑量是A型肉毒毒素對靈長類動物L(fēng)D50的大約12倍?！癟herapy WithBotulinum Toxin”，Jankovic，J.et al.主編(1994)，Marcel Dekker，Inc.第六章，71-85頁Moyer E et al.，Botulinum Toxin Type BExperimental and Clinical Experience。肉毒毒素與膽堿能運(yùn)動神經(jīng)元明顯高親和結(jié)合，轉(zhuǎn)移至神經(jīng)元內(nèi)并且阻斷乙酰膽堿的釋放。此外通過低親和受體以及吞噬和胞飲的方式可以額外攝取毒素。
盡管血清型不同，毒素中毒的分子機(jī)制似乎是相似的，并且至少涉及到三個步驟或三個階段。在過程的第一步中，毒素通過重鏈(H鏈)和細(xì)胞表面受體間特異的相互作用與靶神經(jīng)元的突觸前膜結(jié)合；認(rèn)為該受體對肉毒毒素和破傷風(fēng)毒素的每個類型都不同。H鏈的羧基末端片段(HC)似乎對于毒素靶向于細(xì)胞表面很重要。
1由California Irvine的Allergen公司提供，商標(biāo)為BOTOX，每瓶100個單位。
在第二步中，毒素穿過中毒細(xì)胞的質(zhì)膜。毒素首先通過受體調(diào)節(jié)的細(xì)胞內(nèi)吞作用被細(xì)胞吞食，并且形成一個含有毒素的內(nèi)涵體。然后毒素脫離內(nèi)涵體進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)。這一步驟被認(rèn)為是通過H鏈氨基末端(HN)調(diào)節(jié)的，它引發(fā)適應(yīng)pH約為5.5或以下的毒素構(gòu)象改變。已知內(nèi)涵體有能夠降低內(nèi)涵體內(nèi)pH的質(zhì)子泵。構(gòu)象變化暴露出毒素的疏水殘基，這樣使得毒素將自身嵌入內(nèi)涵體膜上。然后毒素(或者至少其輕鏈)穿過內(nèi)涵體膜轉(zhuǎn)移至細(xì)胞質(zhì)中。
肉毒毒素活性機(jī)制的最后一步表現(xiàn)出涉及還原連接重鏈(H鏈)和輕鏈(L鏈)的二硫鍵。肉毒毒素和破傷風(fēng)毒素的整個毒性活性都包含在全毒素的L鏈上；L鏈?zhǔn)且环N鋅(Zn++)內(nèi)肽酶，它能夠選擇性地裂解蛋白，這些蛋白對于識別含有神經(jīng)遞質(zhì)的囊泡，將其?？吭谫|(zhì)膜的細(xì)胞質(zhì)側(cè)表面，以及將囊泡與質(zhì)膜融合都是必要的。破傷風(fēng)神經(jīng)毒素和B、D、F、G型肉毒毒素引起一種突觸體膜蛋白，突觸小泡蛋白(也叫囊泡相關(guān)膜蛋白(VAMP))的降解。這些裂解作用中的任何一種都能除去大多存在于突觸囊泡的細(xì)胞質(zhì)表面的VAMP。A和E血清型肉毒毒素裂解SNAP-25。C1血清型肉毒毒素最初被認(rèn)為是裂解突觸融合蛋白的，但是后來發(fā)現(xiàn)裂解突觸融合蛋白和SNAP-25。每種肉毒毒素特異性地裂解不同的鍵，除了B型肉毒毒素(和破傷風(fēng)毒素)是裂解相同的鍵。每種裂解都阻斷了囊泡-膜的停靠過程，由此阻止囊泡內(nèi)容物的出胞。
肉毒毒素在臨床上已用于治療以骨骼肌機(jī)能亢進(jìn)為特征的神經(jīng)肌肉障礙(即運(yùn)動障礙)。A型肉毒毒素復(fù)合物在1989年被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)治療瞼痙攣、斜視、側(cè)面面肌痙攣。相繼地，A型肉毒毒素又被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)治療頸部肌張力失常和眉間皺，并且B型肉毒毒素被批準(zhǔn)用于治療頸部肌張力失常。非A型的肉毒毒素血清型與A型肉毒毒素相比明顯效能較低并且/或者活性維持時(shí)間較短。外周肌內(nèi)A型肉毒毒素的臨床效果通常在其注射一星期內(nèi)即可見。盡管已有報(bào)道其治療活性發(fā)揮的時(shí)間明顯更長，但距A型肉毒毒素單次肌內(nèi)注射到癥狀緩解的典型持續(xù)時(shí)間平均約為三個月。
盡管所有的肉毒毒素血清型在神經(jīng)肌接頭處明顯抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放，但它們是通過侵襲不同的神經(jīng)分泌蛋白和/或在不同的位點(diǎn)裂解這些蛋白而實(shí)現(xiàn)的。例如A和E型肉毒毒素都裂解25千道爾頓(KD)突觸體相關(guān)蛋白(SNAP-25)，但是它們靶向蛋白內(nèi)的不同的氨基酸序列。B、D、F、G型肉毒毒素作用于囊泡相關(guān)蛋白(VAMP，也叫突觸小泡蛋白)，不同的血清型裂解該蛋白的不同位點(diǎn)。最后，C1型肉毒毒素顯示裂解突觸融合蛋白和SNAP-25。這些作用機(jī)制的不同可能影響不同的肉毒毒素血清型的相對效能和/或作用持續(xù)時(shí)間。很明顯，在各種不同的細(xì)胞類型中都能找到一種肉毒毒素的底物。見例如Biochem J1；339(pt 1)159-651999，以及Mov Disord，10(3)3761995(pancreatic islet B cells contains at least SNAP-25 andsynaptobrevin)。
對于七種已知的肉毒毒素血清型來說，肉毒毒素蛋白分子的分子量大約為150kD。有趣的是，梭狀芽孢桿菌釋放的肉毒毒素是包括150kD的肉毒毒素蛋白分子和與之結(jié)合的非毒素蛋白的復(fù)合物。因此，梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的A型肉毒毒素復(fù)合物包含900kD、500kD和300kD的形式。B和C1型肉毒毒素明顯是僅以700kD或500kD的復(fù)合物產(chǎn)生的。D型肉毒毒素是以300kD和500kD復(fù)合物產(chǎn)生的。最后，E和F型肉毒毒素是僅以約300kD的復(fù)合物產(chǎn)生。這些復(fù)合物(即分子量大于約150kD)被認(rèn)為含有一種非毒素血凝素蛋白和一種非毒素與無毒性非血凝素蛋白。這兩種非毒素蛋白(它們與肉毒毒素分子一起構(gòu)成有關(guān)的神經(jīng)毒素復(fù)合物)可能起到為肉毒毒素分子防止變性而提供穩(wěn)定性，并且保護(hù)毒素在被攝取時(shí)抵抗消化酸的作用。此外，也可能大一些(比約150kD分子量大)的肉毒毒素復(fù)合物會使得它從肌內(nèi)注射肉毒毒素復(fù)合物的位點(diǎn)擴(kuò)散率減慢。
體外研究表明，肉毒毒素抑制鉀離子誘導(dǎo)的乙酰膽堿和去甲腎上腺素從腦干組織原代培養(yǎng)中釋放。此外，已有報(bào)道，肉毒毒素抑制從脊髓神經(jīng)元原代培養(yǎng)中引發(fā)釋放甘氨酸和谷氨酸，并且它在腦部突觸體的標(biāo)本中抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素(Habermann E.，etal.，Tetanus Toxin and Botulinum A and C Neurotoxins InhibitNoradrenaline Release From Cultured Mouse Brain，J Neurochem51(2)；522-5271988)、CGRP、P物質(zhì)和谷氨酸(Sanchez-Prieto，J.，etal.，Botulinum Toxin A Blocks Glutamate Exocytosis From GuineaPig Cerebral Cortical Synaptosomes，Eur J.Biochem165；675-6811897.)的釋放。因此當(dāng)應(yīng)用足夠濃度時(shí)，肉毒毒素阻斷刺激引發(fā)的大多數(shù)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。見如Pearce，L.B.，PharmacologicCharacterization of Botulinum Toxin For Basic Science andMedicine，Toxicon 35(9)；1373-1412 at 1393；Bigalke H.，et al.，Botulinum A Neurotoxin Inhibits Non-Cholinergic SynapticTransmission in Mouse Spinal Cord Neurons in Culture，BrainResearch 360；318-3241985；Habermann E.，Inhibition by Tetanusand Botulinum A Toxin of the release of [3H]Noradrenaline and[3H]GABA From Rat Brain Homogenate，Experientia 44；224-2261988，Bigalke H.，et al.，Tetanus Toxin and Botulinum A Toxin InhibitRelease and Uptake of Various Transmitters，as Studied withParticulate Preparations From Rat Brain and Spinal Cord，Naunyn-Schmiedeberg’s Arch Pharmacol 316；244-2511981，和；Jankovic J.et al.，Therapy With Botulinum Toxin，Marcel Dekker，Inc.，(1994)，第5頁。
A型肉毒毒素可通過在發(fā)酵罐中建立和培養(yǎng)生長肉毒梭菌培養(yǎng)物，然后根據(jù)已知步驟收獲并純化發(fā)酵混合物來獲得。所有血清型的肉毒毒素最初都是以非活性單鏈蛋白形式合成的，這些蛋白須經(jīng)蛋白酶裂解和切割形成神經(jīng)活性形式。產(chǎn)生A和G血清型肉毒毒素的菌株具有內(nèi)源性蛋白酶，因此A和G血清型可以從細(xì)菌培養(yǎng)物中主要以其活性形式回收。相反，C1、D和E血清型肉毒毒素是由非蛋白水解菌株合成的，所以從培養(yǎng)物中回收時(shí)通常沒有活性。B和F血清型可由蛋白水解菌株和非蛋白水解菌株產(chǎn)生，因此可以獲得它們的活性形式或者非活性形式。然而，產(chǎn)生像B型肉毒毒素的蛋白水解株只裂解所產(chǎn)生的毒素的一部分。切斷的和未切的分子的精確比例取決于孵育時(shí)間和培養(yǎng)溫度。因此，已知的B型肉毒毒素比A型效力明顯要低，這很可能歸因于制備得到的是一定比例的像B型這樣很可能是非活性形式的肉毒毒素。臨床制劑中非活性肉毒毒素分子的存在增加了制劑的總體蛋白負(fù)荷(protein load)，而不增加功效，其中蛋白負(fù)荷又與抗原性增加有關(guān)。另外已知，在同樣的肌肉注射劑量水平上，B型肉毒毒素的活性持續(xù)時(shí)間比A型肉毒毒素短，效力也較A型弱。
高質(zhì)量結(jié)晶A型肉毒毒素可由肉毒梭菌Hall A株產(chǎn)生，其性質(zhì)為≥3×107U/mg，A260/A278小于0.60，凝膠電泳呈現(xiàn)明顯條帶。結(jié)晶A型肉毒毒素用已知的Shantz過程獲得，如Shantz，E.J.，et al，Properties and use of Botulinum toxin and Other MicrobialNeurotoxins in Medicine，Microbiol Rev.56；80-991992所述。通常，A型肉毒毒素復(fù)合物可從在合適的培養(yǎng)基中培養(yǎng)的A型肉毒梭菌的厭氧發(fā)酵中分離純化。一旦分離出非毒素蛋白，已知的過程同樣可以應(yīng)用于獲得純?nèi)舛径舅?，例如純化的A型肉毒毒素，分子量大約150kD，特異性效價(jià)為1-2×108LD50U/mg或以上；純化的B型肉毒毒素，分子量大約156kD，特異性效價(jià)為1-2×108LD50U/mg或以上；以及純化的F型肉毒毒素，分子量大約155kD，特異性效價(jià)為1-2×107LD50U/mg或以上。
肉毒毒素和/或肉毒毒素復(fù)合物可從List BiologicalLaboratories，Inc.，Campbell，California；the Centre for AppliedMicrobiology and Research，Porton Down，U.K.；Wako(Osaka，Japan)，Metabiologics(Madison，Wisconsin)以及Sigma Chemicalsof St Louis，Missouri獲得。純的肉毒毒素也可用于制備藥物組合物。
同多數(shù)酶一樣，肉毒毒素(細(xì)胞內(nèi)肽酶)的生物活性依賴于，或者至少部分依賴于其三維構(gòu)象。因此，A型肉毒毒素經(jīng)加熱、各種化學(xué)物質(zhì)的表面拉伸和表面干燥而失去毒性。此外已知，經(jīng)已知的培養(yǎng)、發(fā)酵和純化后用于藥物組合物制劑的毒素濃度降低很多，除非有合適的穩(wěn)定劑存在，否則毒素迅速去毒。將毫克量的毒素稀釋到每毫升含納克量的溶液中存在很大的困難，因?yàn)樵谶@多倍的稀釋中會迅速失去其特異性毒性。既然毒素可能在制成含毒素的藥物組合物后數(shù)月或數(shù)年使用，毒素可通過如白蛋白和明膠這樣的穩(wěn)定劑穩(wěn)定。
市售的含肉毒毒素的藥物組合物是以BOTOX為商標(biāo)出售的(由Allergan，Inc.，of Irvine，California提供)。BOTOX由純化的A型肉毒毒素復(fù)合物、白蛋白和氯化鈉組成，包裝成滅菌的真空干燥的形式。A型肉毒毒素由生長于含N-Z胺和酵母提取物的培養(yǎng)基中的肉毒梭菌Hall株培養(yǎng)物制得。A型肉毒毒素復(fù)合物從一系列酸沉淀到由高分子量活性毒素蛋白和相關(guān)血凝素蛋白組成的晶狀復(fù)合物而從培養(yǎng)液中得到純化。晶狀復(fù)合物再次溶解在含有鹽和白蛋白的溶液中，過濾除菌(0.2微米)然后真空干燥。真空干燥的產(chǎn)品貯存于-5℃或以下的冷凍柜。肌內(nèi)注射前，BOTOX可用滅菌不含防腐劑的鹽水配制。每瓶BOTOX含有不含防腐劑的無菌真空干燥形式的約100單位(U)純化的A型肉毒梭菌神經(jīng)毒素復(fù)合物，0.5毫克人血清白蛋白和0.9毫克氯化鈉。
用不含防腐劑的滅菌生理鹽水(0.9％氯化鈉注射液)，通過在適當(dāng)尺寸的注射器內(nèi)汲取合適的稀釋量，以重新配制真空干燥的BOTOX。由于BOTOX會因起泡或者類似地劇烈攪拌變性，所以將稀釋液輕輕注射到小瓶內(nèi)。由于滅菌的原因，最好在小瓶從冷凍柜拿出來重配后四小時(shí)內(nèi)給藥。在這四小時(shí)內(nèi)重配的BOTOX置于約2到8℃冰箱保存。已有報(bào)道，重配后冷藏的BOTOX能維持其效價(jià)至少大約兩周。Neurology，48249-531997。
據(jù)已報(bào)道，A型肉毒毒素應(yīng)用于臨床的情況如下(1)每肌肉注射(多塊肌肉)約75-125單位的BOTOX治療頸部肌張力失常；(2)每肌肉注射5-10單位BOTOX治療眉間線(眉溝)(肌肉注射5單位到降眉間肌和10單位到每條皺眉肌)；(3)脊柱內(nèi)注射恥骨直腸肌約30-80單位的BOTOX治療便秘；(4)通過每肌肉1-5單位的BOTOX肌肉注射上眼瞼和下眼瞼側(cè)面瞼板前眼輪匝肌，治療瞼痙攣。
(5)眼外肌肌肉注射1-5單位BOTOX治療斜視，此用量基于注射的肌肉的大小和肌肉需麻痹的程度變化(即所需矯正的屈光度)。
(6)對如下五個不同的上肢屈肌進(jìn)行BOTOX肌肉注射治療中風(fēng)后的上肢肌痙攣(a)跖深屈肌7.5U到30U(b)跖淺屈肌7.5U到30U(c)尺側(cè)腕屈肌10U到40U(d)橈側(cè)腕屈肌15U到60U(e)肱二頭肌50U到200U。以上所示的五種肌肉每種都在同一療程注射，所以通過肌肉注射，在每個療程患者上肢屈肌得到了90U到360U的BOTOX。
(7)顱骨膜注射(對稱地注入眉間肌、額間肌、顳肌)25U的BOTOX治療偏頭痛，已證實(shí)具有非常有益的偏頭痛的預(yù)防治療效果，與賦形劑相比，BOTOX在25U注射后的三個月內(nèi)降低了偏頭痛的發(fā)病率、最大嚴(yán)重程度、所伴隨的嘔吐以及所使用的急性藥物治療。
此外，肌肉注射肉毒毒素已用于治療帕金森疾病患者的震顫，盡管其結(jié)果并不十分明顯。Marjama-Jyons，J.，et al.，Tremor-Predominant Parkinson’s Disease，Drugs & Aging16(4)；273-2782000。
據(jù)悉，當(dāng)A型肉毒毒素用于治療腺體如多汗癥，其具有達(dá)12個月的效果(European J.Neurology 6(Supp 4)S111-S11501999)，并且在某些情況下長達(dá)27個月。見如Bushara K.，Botulinum toxin andrhinorrhea，Otolaryngol Head Neck Surg 1996；114(3)507，和TheLaryngoscope 1091344-13461999。然而通常Botox肌肉注射典型持續(xù)時(shí)間大約為3到4個月。
A型肉毒毒素對于治療多種臨床疾病的成功，引起了人們對其它肉毒毒素血清型的興趣。兩種商業(yè)提供用于人的A型肉毒毒素制劑——BOTOX由Allergan，Inc.，of Irvine，California提供，和Dysport由Beaufour Ipsen，Porton Down，England提供。一種B型肉毒毒素制劑(MyoBloc)由Elan Pharmaceuticals of San Francisco，California提供。
肉毒毒素除了在外周部位有藥理作用外，其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)也具有抑制作用。Weigand等人(Nauny-Schmiedeberg’s Arch.Pharmacol.1976；292，161-165，和Habermann，Nauny-Schmiedeberg’s Arch.Pharmacol.1974；281，47-56)的研究表明肉毒毒素能經(jīng)逆行運(yùn)輸上升到脊柱區(qū)域。照這樣，在外周一個部位注射一種肉毒毒素，例如肌肉注射，它能逆行運(yùn)輸?shù)郊顾琛?br> 美國專利5,989,545公布的修飾梭菌神經(jīng)毒素或其片段，優(yōu)選化學(xué)聚合或與特定的靶向部分重組融合的肉毒毒素，能用來通過脊髓給藥治療疼痛。
已有報(bào)道，使用肉毒毒素治療多種痙攣性肌肉疾病，在減輕肌肉痙攣的同時(shí)，能減輕抑郁和焦慮。Murry T.，et al.，Spasmodic dysphonia；emotional status and botulinum toxin treatment，Arch Otolaryngol1994 Mar；120(3)310-316；Jahanshahi M.，et al.，Psychologicalfunctioning before and after treatment of torticollis withbotulinum toxin，J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992；55(3)229-231.此外，德國專利申請DE 101 50 415 A1討論了肌肉注射肉毒毒素治療抑郁和相關(guān)情感障礙(affective disorders)。
肉毒毒素還被建議用來或已用來處理皮膚創(chuàng)傷(美國專利6,447,787)、多種自主神經(jīng)功能障礙(美國專利5,766,605)、緊張型頭痛(美國專利6,458,365)、偏頭痛(美國專利5,714,468)、竇性頭痛(美國專利申請系列號429069)、術(shù)后疼痛和內(nèi)臟疼痛(美國專利6,464,986)、神經(jīng)痛(美國專利申請系列號630,587)，毛發(fā)生長和毛發(fā)停滯(美國專利6,299,893)、牙齒相關(guān)疾病(美國臨時(shí)專利申請系列號60/418,789)、纖維肌痛(美國專利6,623,742)、多種皮膚病癥(美國專利申請系列號10/731973)、運(yùn)動病(美國專利申請系列號752,869)、銀屑病和皮炎(美國專利5,670,484)、肌肉損傷(美國專利6,423,319)、多種癌癥(美國專利6,139,845)、平滑肌病癥(美國專利5,437,291)、唇角下垂(美國專利6,358,917)、神經(jīng)卡壓綜合征(美國專利申請20030224019)、多種沖動障礙(impulsedisorders)(美國專利申請系列號423,380)、痤瘡(WO 03/011333)和神經(jīng)源性炎癥(美國專利6,063,768)?？蒯尩亩舅芈裰矂?見如美國專利6,306,423和6,312,708)已知是肉毒毒素經(jīng)皮給藥(美國專利申請系列號10/194,805)。
A型肉毒毒素已用于治療一類局部運(yùn)動癲癇——持續(xù)性局限性癲癇(epilepsia partialis continua)。Bhattacharya K.，et al.，Noveluses of botulinum toxin type Atwo case reports，Mov Disord 2000；15(Suppl 2)51-52。
據(jù)悉，肉毒毒素能用來弱化嘴的咀嚼肌或咬肌使得自身造成創(chuàng)傷、導(dǎo)致的潰瘍能愈合(Payne M.，et al，Botulinum toxin as a noveltreatment for self mutilation in Lesch-Nyhan syndrome，Ann Neurol2002 Sep；52(3 Supp 1)S157)；使得良性囊損傷(cystic lesions)或腫瘤的有機(jī)會康復(fù)(Blugerman G.，et al.，Multiple eccrinehidrocystomasA new therapeutic option with botulinum toxin，Dermatol Surg 2003 May；29(5)557-9)；治療肛裂(Jost W.，Ten years′experience with botulinum toxin in anal fissure，Int J ColorectalDis 2002 Sep；17(5)298-302)；以及治療某些種類的特應(yīng)性皮炎(Heckmann M.，et al.，Botulinum toxin type A injection in thetreatment of lichen simplexAn open pilot study，J Am AcadDermatol 2002 Apr；46(4)617-9)。
此外，肉毒毒素可能對減輕在大鼠福爾馬林模型中誘導(dǎo)的炎癥疼痛有效。Aoki K.，et al，Mechanisms of the antinociceptive effectof subcutaneous BotoxInhibition of peripheral and centralnociceptive processing，Cephalalgia 2003 Sep；23(7)649.而且，已有報(bào)道，肉毒毒素神經(jīng)阻斷能引起表皮厚度減少。Li Y，et al.，Sensory and motor denervation influences epidermal thickness inrat foot glabrous skin，Exp Neurol 1997；147452-462(見第459頁).最后，據(jù)了解，對足部進(jìn)行肉毒毒素給藥以治療足部多汗(Katsambas A.，et al.，Cutaneous diseases of the footUnapprovedtreatments，Clin Dermatol 2002 Nov-Dec；20(6)689-699；Sevim，S.，et al.，Botulinum toxin-A therapy for palmar and plantarhyperhidrosis，Acta Neurol Belg 2002 Dec；102(4)167-70)、痙攣性腳趾(Suputtitada，A.，Local botulinum toxin type A injectionsin the treatment of spastic toes，Am J Phys Med Rehabil 2002Oct；81(10)770-5)、原發(fā)性腳趾行走(Tacks，L.，et al.，Idiopathictoe walkingTreatment with botulinum toxin A injection，Dev MedChild Neurol 2002；44(Suppl 91)6)，以及足部張力失常(Rogers J.，et al.，Injections of botulinum toxin A in foot dystonia，Neurology 1993 Apr；43(4 Suppl 2))。
破傷風(fēng)毒素及其衍生物(即具非天然靶向部分)、片段、雜合體和嵌合體也都有治療用途。破傷風(fēng)毒素與肉毒毒素具有很多相似性。因?yàn)閮烧叨际怯上嘟乃缶鷮俜N(分別是破傷風(fēng)梭菌(Clostridium tetani)和肉毒梭菌)產(chǎn)生的多肽。另外，破傷風(fēng)毒素和肉毒毒素均是由一條輕鏈(分子量約50kD)經(jīng)一根二硫鍵與一條重鏈(分子量約100kD)共價(jià)結(jié)合組成的雙鏈蛋白。所以，破傷風(fēng)毒素和七種肉毒毒素(非復(fù)合形式)的每一種的分子量約為150kD。而且，對于破傷風(fēng)毒素和肉毒毒素，輕鏈上都具有抑制細(xì)胞內(nèi)生物(蛋白酶)活性的結(jié)構(gòu)域，而重鏈均包含受體結(jié)合(免疫原性)和細(xì)胞膜轉(zhuǎn)位域。
而且破傷風(fēng)毒素和肉毒毒素均顯示出與突觸前膽堿能神經(jīng)元表面的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受體的高度、特異的親和力。經(jīng)外周膽堿能神經(jīng)元的受體介導(dǎo)的破傷風(fēng)毒素細(xì)胞內(nèi)吞作用導(dǎo)致軸突逆行運(yùn)輸、阻斷抑制性神經(jīng)遞質(zhì)從中樞突觸釋放和痙攣性麻痹。相反，經(jīng)外周膽堿神經(jīng)元的受體介導(dǎo)的肉毒毒素細(xì)胞內(nèi)吞作用的結(jié)果是，即便有逆行運(yùn)輸也極少地抑制從中毒的外周運(yùn)動神經(jīng)元進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)吞乙酰膽堿和遲緩性麻痹。
最后，破傷風(fēng)毒素和肉毒毒素彼此在生物合成和分子結(jié)構(gòu)上都相似。因此，破傷風(fēng)毒素和A型肉毒毒素的蛋白序列有總體34％的一致性，對于某些功能性結(jié)構(gòu)域來說，序列一致性高達(dá)62％。Binz T.et al.，TheComplete Sequence of Botulinum Neurotoxin Type A and Comparisonwith Other Clostridial Neurotoxins，J Biological Chemistry265(16)；9153-91581990。
乙酰膽堿通常在哺乳動物神經(jīng)系統(tǒng)中，每一種神經(jīng)元僅釋放一種類型的小分子神經(jīng)遞質(zhì)，但有證據(jù)表明，幾種神經(jīng)調(diào)質(zhì)可由相同的神經(jīng)元分泌。神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿由很多腦區(qū)中的神經(jīng)元分泌，但特異性地由下述神經(jīng)元分泌運(yùn)動皮層的大錐體細(xì)胞、基底神經(jīng)節(jié)中幾種不同的神經(jīng)元、支配骨骼肌的運(yùn)動神經(jīng)元、自主神經(jīng)系統(tǒng)(交感神經(jīng)和副交感神經(jīng))的神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元、肌梭纖維的袋1纖維(bag 1 fiber)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的某些神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元?；旧?，只有通向汗腺、豎毛肌(piloerector muscle)和少數(shù)血管的神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)纖維是膽堿能性的，而交感神經(jīng)系統(tǒng)的大部分神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元分泌的神經(jīng)遞質(zhì)是去甲腎上腺素。在多數(shù)情況下，乙酰膽堿具有興奮作用。然而，已知乙酰膽堿在某些外周副交感神經(jīng)末梢具有抑制作用，例如通過迷走神經(jīng)抑制心率。
自主神經(jīng)系統(tǒng)的傳出信號通過交感神經(jīng)系統(tǒng)或副交感神經(jīng)系統(tǒng)傳遞到身體中。交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元延伸自位于脊髓中間外側(cè)角(intermediolateral horn)中的神經(jīng)節(jié)前交感神經(jīng)元細(xì)胞體。從細(xì)胞體延伸出來的神經(jīng)節(jié)前交感神經(jīng)纖維與位于脊椎旁的交感神經(jīng)節(jié)中或椎骨前神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元形成突觸。由于交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元都是膽堿能性的，因此對神經(jīng)節(jié)應(yīng)用乙酰膽堿將刺激交感和副交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元。
乙酰膽堿活化兩種類型的受體，毒蕈堿和煙堿受體。毒蕈堿受體發(fā)現(xiàn)存在于所有由副交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)元所刺激的效應(yīng)細(xì)胞中。煙堿受體發(fā)現(xiàn)存在于腎上腺髓質(zhì)以及自主神經(jīng)節(jié)中，即在神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元的細(xì)胞表面上，所述神經(jīng)元在交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)前與神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元之間的突觸中。煙堿受體還發(fā)現(xiàn)存在于很多非自主性神經(jīng)末梢中，例如神經(jīng)肌接點(diǎn)處的骨骼肌纖維的膜中。
當(dāng)小而透明的細(xì)胞內(nèi)小泡與突觸前神經(jīng)元細(xì)胞膜融合時(shí)，乙酰膽堿即從膽堿能神經(jīng)元中釋放出來。多種非神經(jīng)元分泌細(xì)胞，如腎上腺髓質(zhì)(以及PC12細(xì)胞系)和胰島細(xì)胞分別從大致密核心小泡中釋放兒茶酚胺和副甲狀腺激素。PC12細(xì)胞系是大鼠嗜鉻細(xì)胞瘤細(xì)胞的克隆，被廣泛用作研究交感腎上腺發(fā)育的組織培養(yǎng)模型。肉毒毒素經(jīng)滲透(如電穿孔一樣)或直接注射到去神經(jīng)細(xì)胞中后，將在體外抑制兩種類型的化合物從兩種類型的細(xì)胞中的釋放。還已知肉毒毒素阻斷神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸從皮質(zhì)突觸小體細(xì)胞培養(yǎng)物中的釋放。
神經(jīng)肌肉接點(diǎn)是通過軸突接近肌肉細(xì)胞而在骨骼肌中形成的。通過神經(jīng)系統(tǒng)傳遞的信號引起末端軸突處的作用電位，并活化離子通道，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿在例如神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的運(yùn)動終板處從神經(jīng)元內(nèi)的突觸小泡中釋放出來。乙酰膽堿穿過細(xì)胞外間隙與乙酰膽堿受體蛋白在肌肉終板的表面上結(jié)合。一旦發(fā)生了足夠的結(jié)合，肌肉細(xì)胞的作用電位即引起特異性的膜離子通道變化，從而導(dǎo)致肌肉細(xì)胞收縮。然后乙酰膽堿從肌肉細(xì)胞中釋放出來并通過膽堿脂酶在細(xì)胞外間隙中代謝。代謝產(chǎn)物回收到末端軸突中以再加工為乙酰膽堿。
因此所需的是一種預(yù)防頭痛和治療藥物過度使用性病癥的有效方法。還需要一種增加曲坦類藥物治療頭痛的有效性的方法，如一種使得曲坦類用藥劑量減少的方法。

發(fā)明內(nèi)容
本發(fā)明通過局部給予梭菌毒素滿足這些要求并且提供有效預(yù)防頭痛、治療疼痛和藥物過度使用性病癥(MOD)的方法。我們的發(fā)明還提供一種增加曲坦類藥物治療頭痛有效性的方法。
根據(jù)我們的發(fā)明，可實(shí)行一種對MOD患者給予梭菌毒素的方法。所用的梭菌毒素優(yōu)選肉毒毒素(作為復(fù)合物或者純物質(zhì)[即約150kD的分子])，如A、B、C、D、E、F或G型肉毒毒素。可以通過經(jīng)皮途徑進(jìn)行梭菌毒素給藥(即應(yīng)用于乳膏、貼片或洗液賦形劑中的梭菌毒素)，真皮下途徑(即皮下或肌肉)，或真皮內(nèi)途徑給藥。
如以下詳細(xì)解釋，一個我們的發(fā)明療效的假設(shè)生理原因是減少、抑制或消除從外周向中樞系統(tǒng)(包括向腦部)的感覺輸入(傳入)，此感覺傳入被患者感覺為疼痛，并且或者引發(fā)藥物過度使用性病癥的發(fā)展。這種疼痛感覺輸入可通過低劑量梭菌毒素靶向皮下感覺神經(jīng)元減弱或者消除。
依據(jù)本發(fā)明，所用梭菌毒素的劑量少于梭菌毒素(如肉毒毒素)用于麻痹肌肉的用量，因?yàn)橐勒毡景l(fā)明的一種方法的目的不是為了麻痹肌肉而是減少從位于肌肉內(nèi)或肌肉上，或者皮膚內(nèi)或皮膚下的感覺神經(jīng)元的疼痛感覺輸出。
在此應(yīng)用以下定義“大約”意思是大致或幾乎，并且，在文中提及數(shù)值或范圍時(shí)是指例舉或要求的數(shù)值或范圍的±10％。
“緩解”是指頭痛或者M(jìn)OD癥狀的疼痛發(fā)生的減少。因此，緩解包括一些減少，明顯減少，幾乎完全減少，和完全減少。一種緩解效果可能在臨床上對患者行梭菌毒素給藥后1到7天內(nèi)不能顯現(xiàn)。
“肉毒毒素”是指一種純毒素形式或復(fù)合物形式的肉毒神經(jīng)毒素，不包括像細(xì)胞毒性肉毒毒素C2和C3的不是神經(jīng)毒素的肉毒毒素。
“局部給藥”是指肌肉或真皮下位置或其附近或者患者頭部的非全身途徑用藥方法(即表皮下、肌內(nèi)、真皮下或透皮的途徑)。因此局部給藥不包括全身(即進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng))給藥途徑，例如靜脈注射或口服給藥。外周給藥是指相對于內(nèi)臟或腸道(即到內(nèi)臟)給藥的外周(即到患者的四肢、軀干或頭部上或它們內(nèi)部的位置)給藥方法。
“治療”是指暫時(shí)或永久緩解(或消除)疼痛(如頭痛)或MOD的至少一個癥狀。
給予梭菌神經(jīng)毒素的治療有效量來緩解疼痛，以預(yù)防頭痛或治療MOD的癥狀。一種合適的梭菌神經(jīng)毒素可以是由細(xì)菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，如從肉毒梭菌、酪酸梭桿菌(Clostridium butyricum)、巴氏梭菌(Clostridium beratti)得到的神經(jīng)毒素。在發(fā)明的某些實(shí)施方案中，通過給患者肌肉(面部)注射肉毒毒素來治療疾患。肉毒毒素可以是A、B、C1、D、E、F或G型肉毒毒素。肉毒毒素緩解疼痛和/或MOD的效果可能維持大約1個月到5年。肉毒菌神經(jīng)毒素可以是重組的肉毒菌神經(jīng)毒素，如由大腸桿菌(E.coli)產(chǎn)生的肉毒毒素。此外或或者，肉毒菌神經(jīng)毒素可以是被修飾的神經(jīng)毒素，即與天然肉毒神經(jīng)毒素相比至少有一個氨基酸缺失、修飾或替換的肉毒神經(jīng)毒素，或者，修飾的肉毒神經(jīng)毒素可以是一種重組產(chǎn)生的肉毒神經(jīng)毒素或其衍生物或片段。
依據(jù)本發(fā)明治療MOD的一種方法可包含對MOD患者行肉毒毒素局部給藥的步驟來緩解MOD。肉毒毒素可選自A、B、C、D、E、F和G型肉毒毒素。A型肉毒毒素是優(yōu)選的肉毒毒素。肉毒毒素給藥量約1到約3000單位，緩解MOD能持續(xù)約1個月到約5年。肉毒毒素可在病人經(jīng)受或易受疼痛處或鄰近處局部給藥?；蛘?，可通過肌肉注射，或?qū)ο褚郧邦~為代表的患者感到出現(xiàn)疼痛位置的真皮下進(jìn)行局部給藥。
我們的發(fā)明的另一個實(shí)施方案是，對過度使用曲坦類藥物的病人頭痛的治療方法。該方法包括對過度使用曲坦類藥物的患者施以肉毒毒素的局部給藥步驟，由此既治療由于曲坦類藥物的過度使用引起的頭痛加劇，又減少患者的曲坦類藥物的使用以治療頭痛。
我們的發(fā)明的進(jìn)一步的實(shí)施方案是一種增加曲坦類藥物治療頭痛的有效性的方法。該方法包括給予曲坦類藥物治療頭痛并且局部施予肉毒毒素。


以下提供圖示以幫助理解本發(fā)明的各方面和特征。
圖1是表示用BOTOX特別治療偏頭痛實(shí)施的臨床研究結(jié)果(每三十天期間內(nèi)頭痛次數(shù)的平均變化)的曲線圖，表明在施予BOTOX后患者頭痛更少。在所有圖顯示的所有資料中，患者在0、90和180天給予BOTOX。
圖2是表示用BOTOX特別治療偏頭痛實(shí)施的臨床研究結(jié)果(當(dāng)患者每三十天同時(shí)服用急性頭痛緩解藥物的天數(shù)的平均變化)的曲線圖，表明用BOTOX后的患者用急性頭痛緩解藥物的天數(shù)更少。
圖3是表示一個三十天周期內(nèi)用麻醉藥物控制急性頭痛的患者百分比比較(一部分用BOTOX和一部分用安慰劑)的曲線圖。圖3表明用BOTOX治療的患者麻醉藥物的使用減少。
圖4表示在施予BOTOX后的一個三十天周期內(nèi)，過度使用急性頭痛藥物的患者百分比下降的結(jié)果曲線圖。
圖5表示在施予BOTOX后一個三十天周期內(nèi)，過度使用曲坦類急性頭痛藥物的患者百分比下降的曲線圖。
圖6-16中的星號(*)表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的數(shù)據(jù)點(diǎn)，X軸下方的豎直箭頭表示注射BOTOX的時(shí)間。
圖6包括兩幅表示施予BOTOX后，在一個三十天周期內(nèi)經(jīng)受頭痛的患者數(shù)目的平均變化曲線圖，此處或者病人未患藥物過度使用性病癥(“沒有MOU”)(左邊的曲線圖)，或者病人患有藥物過度使用性病癥(右邊曲線圖)?！啊?5天和≥2天/星期”是用來衡量病人患有藥物過度使用性(“MOU”)病癥的標(biāo)準(zhǔn)。MOU和MOD是同義語。如果患者每月15天或以上服用一種急性藥物，并且在他們歷經(jīng)急性疼痛的周內(nèi)至少一周兩次，根據(jù)定義即為一位患有MOU癥的患者。
圖7包括兩幅表示患者的混合群體，在基線時(shí)使用(曲線A)或不使用(曲線B)預(yù)防性頭痛藥物的患者，每30天周期頭痛頻率相對基線的平均變化曲線圖。Y軸代表每30天周期的頭痛次數(shù)的平均變化。“n”是指評價(jià)的患者樣本中的患者數(shù)目。
圖8包括兩幅表示施予BOTOX后一個30天周期內(nèi)，患者經(jīng)受頭痛的次數(shù)的平均變化曲線圖，在此，或者患者不同時(shí)用另一種頭痛預(yù)防處理(左邊曲線圖)，或者患者不同時(shí)用另一種頭痛預(yù)防處理且患有藥物過度使用性病癥(右邊曲線圖)。該預(yù)防方法被患者用于預(yù)防頭痛，并且被患有或不患頭痛的患者每天使用。急性藥物只用來按需要治療頭痛。MOU只和患者使用急性藥物的頻率相關(guān)。
圖9包括兩幅表示在施予BOTOX后一個三十天周期內(nèi)，患者經(jīng)受頭痛次數(shù)的平均變化曲線圖，此處，患者不同時(shí)用另一種頭痛預(yù)防處理并且未患藥物過度使用性病癥(左邊曲線圖)，或者患者不同時(shí)用另一種頭痛預(yù)防處理且患有藥物過度使用性病癥(右邊曲線圖)。
圖10是表示施予BOTOX后一個三十天周期內(nèi)，同時(shí)使用阿片類急性頭痛藥物控制頭痛患者的百分比直方圖。
圖11包括兩幅施予BOTOX后一個三十天周期內(nèi)，患者經(jīng)受頭痛的次數(shù)的平均變化曲線圖，此處患者或者是過度使用曲坦類藥物的患者(左邊的曲線圖)，或者患者不是過度使用曲坦類藥物的患者(右邊的曲線圖)。
圖12包括兩幅表示患者使用急性頭痛(鎮(zhèn)痛)藥物的天數(shù)相對基線(用BOTOX后)的平均變化的曲線圖，此處，或者患者是過度使用曲坦類藥物的患者(左邊曲線圖)，或者不是過度使用曲坦類藥物的患者(右邊曲線圖)。
圖13包括，左邊的，人肌肉解剖結(jié)構(gòu)的肩部以上的一個左側(cè)概覽，和圖13右邊的，背部或軀干(包括頸部)一個概覽，圖13中的兩個視圖顯示了除去覆蓋皮膚的肌肉解剖結(jié)構(gòu)和布局。
圖14包括兩幅表示每30天的階段，安慰劑無反應(yīng)者(曲線圖A)和安慰劑反應(yīng)者(曲線圖B)的頭痛頻率相對基線的平均變化曲線圖。
圖15是表示患者混合群體，每個30天的階段，相對基線的頭痛頻率的平均變化曲線圖。
圖16包括兩幅表示患者混合群體中，每個30天的階段，在基線使用(曲線A)和不使用(曲線B)預(yù)防性頭痛藥物的患者使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的天數(shù)，相對基線的平均變化曲線圖。
具體實(shí)施例方式
本發(fā)明是基于這樣一種發(fā)現(xiàn)，即肉毒毒素可用于治療過度使用疼痛緩解藥物以治療其疼痛(如頭痛)的患者，以減少(a)患者經(jīng)受頭痛的次數(shù)(見圖1)和(b)患者急性頭痛藥物的每天使用(圖2)。尤其，我們發(fā)現(xiàn)(見圖3)肉毒毒素可用來減少患者麻醉性疼痛藥物的使用。藥物過度使用來治療頭痛(“MOH”)是一種可識別的病癥。
另外我們發(fā)現(xiàn)，對過度使用疼痛緩解藥物的患者應(yīng)用肉毒毒素使其在肉毒毒素治療后，這些藥物的使用顯著減少(見圖4)。我們同樣發(fā)現(xiàn)，在過度使用曲坦類藥物的患者中，曲坦類藥物的服用顯著減少(見圖5)。
我們的發(fā)明還用作戒毒方法(detoxification protocol)的一部分，由此，停止使用急性疼痛藥物的患者通過合并使用肉毒毒素促進(jìn)達(dá)到該目的。我們的發(fā)明也用來治療其它慢性疼痛疾病(如背痛、神經(jīng)性疼痛、異常性疼痛、纖維肌痛等)，包括過度使用急性藥物尤其是麻醉藥和曲坦類藥物的患者。
根據(jù)我們的發(fā)明，藥物過度使用性病癥可通過局部給予治療有效量的肉毒毒素進(jìn)行治療。因此可向患者經(jīng)受疼痛部位內(nèi)或其鄰近處注射(即肌內(nèi)注射)一種肉毒毒素(如A、B、C1、D、E、F或G血清型肉毒毒素)，由此抑制疼痛或者防止它的發(fā)生。還有一種，對真皮內(nèi)或真皮下疼痛感覺神經(jīng)元給予肉毒毒素，由此抑制或治療這種藥物過度使用性病癥。
我們的發(fā)明優(yōu)選實(shí)施對患者經(jīng)受或易受疼痛的部位直接行肉毒毒素給藥。不愿拘于理論，可提出一種針對本發(fā)明療效的生理機(jī)制。已知肌肉具有神經(jīng)支配和感覺輸出復(fù)合系統(tǒng)。因此，位于脊髓灰質(zhì)前角的每個部分的前端運(yùn)動神經(jīng)元產(chǎn)生傳出α運(yùn)動神經(jīng)元和傳出γ運(yùn)動神經(jīng)元，這些運(yùn)動神經(jīng)元經(jīng)前根離開脊髓，以支配骨骼(肌梭外)肌纖維。α運(yùn)動神經(jīng)元導(dǎo)致肌梭外骨骼肌纖維收縮，同時(shí)γ運(yùn)動神經(jīng)元支配骨骼肌肌梭內(nèi)纖維。受到這兩類傳出前運(yùn)動神經(jīng)投射刺激的同時(shí)，另外還有傳入感覺神經(jīng)元，從肌梭和高爾基氏肌腱器投射并起到向脊髓、小腦和腦皮層傳遞多種肌肉狀態(tài)參數(shù)信息的作用。這些從肌梭承接感覺信息的傳入運(yùn)動神經(jīng)元，包括Ia型和II型感覺傳入神經(jīng)元。見如Guyton A.C.etal.Textbook of Medical Physiology，W.B.Saunders Company 1996，第九版的686-688頁。
肉毒毒素能起到衰減來自Ia型肌肉傳入神經(jīng)元的感覺信息的作用，這一點(diǎn)已經(jīng)很重要地得到明確。Aoki，K.，Physiology andpharmacology of therapeutic botulinum neurotoxins，in Kreyden，O.，editor，Hyperhydrosis and botulinum toxin in dermatology，Basel，Karger；2002；30pages 107-116，at 109-110。并且已有假說，肉毒毒素對肌細(xì)胞感覺傳入具有直接作用，并且能修改從這些傳入神經(jīng)元向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳送的信號。見如Brin，M.，et al.，Botulinumtoxin type Apharmacology，in Mayer N.，editor，Spasticityetiology，evaluation，management and the role of botulinum toxin，2002；pages 110-124，at 112-113；Cui，M.，et al.，Mechanisms ofthe antinociceptive effect of subcutaneous BOTOXinhibition ofperipheral and central nociceptive processing，NaunynSchmiedebergs Arch Pharmacol 2002；365(supp 2)R17；Aoki，K.，et al.，Botulinum toxin type A and other botulinum toxin serotypesa comparative review of biochemical and pharmacological actions，Eur J.Neurol 2001(suppl 5)；21-29。因此，說明肉毒毒素能引起從肌肉到CNS和腦部的感覺輸出改變。
很重要的一點(diǎn)，依據(jù)本發(fā)明的一種方法抑制來自感覺神經(jīng)元傳入信號輸出，該感覺神經(jīng)元不需位于肌肉上或肌肉內(nèi)，但可在真皮內(nèi)或真皮下的位置。
因此，疼痛可歸因于來自傳入面部神經(jīng)元的感覺輸入。對面部肌肉或皮膚施予肉毒毒素能減弱來自肌肉的感覺輸出，使疼痛得到緩解和預(yù)防。
在我們的假說中，在用肉毒毒素治療偏頭痛情況中，由在肌肉組織(即，肌梭纖維和肌肉疼痛纖維)內(nèi)或組織上的或者在皮膚或真皮下作為感覺結(jié)構(gòu)的一部分的傳入疼痛神經(jīng)傳輸?shù)男盘栒T發(fā)痛覺。也就是說，來自肌肉或皮膚結(jié)構(gòu)的傳入信號向腦部提供感覺信息，之后導(dǎo)致產(chǎn)生疼痛。所以對在肌肉或其鄰近的肌梭纖維、疼痛纖維或其它感受器進(jìn)行局部肉毒毒素給藥能起到改變自這些肌肉到腦部的神經(jīng)信號傳入的輸出并由此減輕痛覺的作用。
我們的發(fā)明的重要要素是，首先是低劑量肉毒毒素局部給藥的實(shí)施。所選的低劑量不會導(dǎo)致肌肉麻痹。第二，可通過對引發(fā)痛覺的肌肉或肌肉群進(jìn)行低劑量肉毒毒素局部給藥來實(shí)施本發(fā)明。
根據(jù)在所公開的發(fā)明的范圍內(nèi)的一種方法，梭菌毒素的給藥量隨所治療的疼痛的具體特征變化，包括其嚴(yán)重性和其它各種患者參數(shù)包括尺寸、重量、年齡和對治療的反應(yīng)。為引導(dǎo)實(shí)施者，每個患者療程，典型的給藥量是，每個注射位點(diǎn)(即每個注射的肌肉部分)，不少于約1單位和不多于約25單位的A型肉毒毒素(如BOTOX)給藥量。對于一種像DYSPORT的A型肉毒毒素，每個患者療程，每個注射位點(diǎn)進(jìn)行不少于約2單位和不多于約125單位的A型肉毒毒素給藥。對于像MYOBLOC的B型肉毒毒素，每個患者療程，每個注射位點(diǎn)進(jìn)行不少于約40單位和不多于約1500單位B型肉毒毒素給藥。少于約1、2或40單位(分別為BOTOX，DYSPORT和MYOBLOC的)不能達(dá)到期望的療效，而多于約25、125或1500單位(分別為BOTOX，DYSPORT和MYOBLOC的)能導(dǎo)致顯著的肌肉低張力、無力和/或麻痹。
更優(yōu)選地，每個患者療程，每個注射位點(diǎn)分別對于BOTOX不少于約2單位和不多于20單位的A型肉毒毒素；對于DYSPORT，不少于約4單位和不多于約100單位，和；對于MYOBLOC，不少于約80單位和不多于約1000單位進(jìn)行給藥。
最優(yōu)選地，每個患者療程，每個注射位點(diǎn)分別對于BOTOX不少于約5單位和不多于15單位的A型肉毒毒素；對于DYSPORT，不少于約20單位和不多于約75單位，和；對于MYOBLOC，不少于約200單位和不多于約750單位進(jìn)行給藥。應(yīng)特別注意，每個患者療程在治療期間可以有多個注射位點(diǎn)(即注射的分布形式)。
通常，根據(jù)發(fā)明公開的方法，適于患者的BOTOX、DYSPORT或MYOBLOC給藥總量，每個療程分別不應(yīng)超過約300單位、約1500單位或約15000單位。
雖然，已提供了給藥途徑和劑量的實(shí)施例，但合適的給藥途徑和劑量通常由主治醫(yī)師根據(jù)具體情況確定。這些確定方法是現(xiàn)有技術(shù)中的常規(guī)方法(見如Harrison’s Principles of Internal Medicine(1998)，Anthony Fauci et al.主編，第14版，McGraw Hill出版)。例如依據(jù)本公開發(fā)明的一種神經(jīng)毒素的給藥途徑和劑量，可基于像所選神經(jīng)毒素的溶解性特征和所感受疼痛的強(qiáng)度之類的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇。
本發(fā)明是基于梭菌毒素局部給藥能顯著和長期減輕和預(yù)防疼痛以及治療藥物過度使用性病癥這一發(fā)現(xiàn)。此處依照本發(fā)明使用的梭菌毒素，能抑制涉及疼痛發(fā)生的兩個選擇的神經(jīng)元型間化學(xué)或電信號的傳遞。梭菌毒素優(yōu)選地對與其接觸的細(xì)胞不具有細(xì)胞毒性。梭菌毒素能通過減少或阻止來自暴露于梭菌毒素的神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)胞吐作用來抑制神經(jīng)傳遞?；蛘咚玫乃缶舅啬芡ㄟ^抑制暴露于毒素的神經(jīng)元動作電位的產(chǎn)生減少神經(jīng)傳遞。梭菌毒素的頭痛和頭痛的預(yù)防和緩解作用能維持相對長期的時(shí)間，如兩個月以上，并很有可能幾年。
本發(fā)明范圍內(nèi)的梭菌毒素實(shí)例包括由肉毒梭菌、酪酸梭菌和巴氏梭菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素。此外，發(fā)明方法中使用的肉毒毒素，可以選自A、B、C、D、E、F和G型肉毒毒素。在發(fā)明的一個實(shí)施方案中，給予患者的肉毒毒素是A型肉毒毒素。A型肉毒毒素因其對于人類的高效能、容易獲得性、以及在局部肌肉注射時(shí)治療骨骼肌和平滑肌障礙的已知用途成為理想選擇。本發(fā)明還包括(a)經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、毒素提取、濃縮、保存、凍干、和/或重配，獲得或加工的梭菌神經(jīng)毒素；和/或(b)修飾或重組的神經(jīng)毒素，即通過已知化學(xué)/生化氨基酸修飾過程或通過已知宿主細(xì)胞/重組載體重組技術(shù)，有目的地將一個或多個氨基酸或氨基酸序列缺失、修飾或替代的神經(jīng)毒素以及這樣制得的神經(jīng)毒素的衍生物或片斷的用途。這些神經(jīng)毒素的變異體保留了抑制神經(jīng)元間神經(jīng)傳遞的能力，并且它們中的一些與天然的神經(jīng)毒素相比，可能抑制效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間增加，或者可能與暴露于神經(jīng)毒素的神經(jīng)元的結(jié)合特異性增強(qiáng)。可利用常規(guī)分析方法鑒別具有預(yù)期抑制神經(jīng)傳遞生理作用的神經(jīng)毒素篩選變異體，由此選出這些神經(jīng)毒素變異體。
依據(jù)本發(fā)明，待用的肉毒毒素可以凍干、真空干燥的形式貯存于真空壓力下的容器內(nèi)或以穩(wěn)定液態(tài)貯存。凍干前，肉毒毒素可與藥用的賦形劑、穩(wěn)定劑和/或載體如白蛋白聯(lián)合。凍干的物質(zhì)可用鹽水或水重配，得到用于患者給藥的含肉毒毒素的溶液或者組合物。
雖然該組合物可僅含有單獨(dú)一種神經(jīng)毒素，如A型肉毒毒素作為抑制神經(jīng)傳遞的活性成分，但其他治療組合物可包括兩種或多種類型增強(qiáng)頭痛治療的神經(jīng)毒素。例如，施用于患者的組合物可包括A型肉毒毒素和B型肉毒毒素。施予含兩種不同的神經(jīng)毒素的單一組合物可使得每種神經(jīng)毒素的有效濃度比如果給患者用單獨(dú)一種神經(jīng)毒素低，同時(shí)仍達(dá)到期望的療效。這種給予患者的組合物還可含有與這(些)神經(jīng)毒素聯(lián)合的其他藥用活性成分，如蛋白質(zhì)受體或離子通道調(diào)節(jié)劑。這些調(diào)節(jié)劑有助于減少各種神經(jīng)元間神經(jīng)傳遞。例如，一種組合物可包含γ氨基丁酸(GABA)A型受體調(diào)節(jié)劑，它增強(qiáng)由GABAA受體介導(dǎo)的抑制作用。GABAA受體通過有效分流跨細(xì)胞膜的電流來抑制神經(jīng)元活性。GABAA受體調(diào)節(jié)劑可增強(qiáng)GABAA受體的抑制效應(yīng)并且減少來自神經(jīng)元的電或化學(xué)信號傳遞。GABAA受體調(diào)節(jié)劑實(shí)例包括苯并二氮卓類，如地西泮(diazepam)、奧沙西泮(oxaxepam)、勞拉西泮(lorazepam)、普拉西泮(prazepam)、阿普唑侖(alprazolam)、哈拉西泮(halazeapam)、氯氮平(chordiazepoxide)和氯氮卓鹽。組合物還可包括降低由谷氨酸受體介導(dǎo)的激動效應(yīng)的谷氨酸受體調(diào)節(jié)劑。谷氨酸受體調(diào)節(jié)劑的實(shí)例包括抑制電流通過AMPA、NMDA和/或紅藻氨酸鹽(kainate)型谷氨酸受體的試劑。組合物還可包括調(diào)節(jié)多巴胺受體的試劑，如抗精神病藥物、去甲腎上腺素受體和/或5-羥色胺受體。組合物還可包括影響經(jīng)過電壓門控鈣離子通道、鉀離子通道和/或鈉離子通道的離子流的試劑。因此用于治療頭痛的組合物可以包括一種或多種神經(jīng)毒素如肉毒毒素，以及可減少神經(jīng)傳遞的離子通道受體調(diào)節(jié)劑。
神經(jīng)毒素可按照主治醫(yī)師確立的任意的合適的方法給藥。給藥方法允許將神經(jīng)毒素局部給藥至所選的靶組織。給藥方法包括一種包含神經(jīng)毒素的溶液或組合物的注射，如上所述，并且包括可控地向靶組織釋放神經(jīng)毒素的控釋系統(tǒng)的植入。這種控釋系統(tǒng)減少了重復(fù)給藥的需要。一種肉毒毒素在一組織中的生物活性的擴(kuò)散似乎是劑量的函數(shù)，并能逐漸進(jìn)行。Jankovic J.，et al Therapy With Botulinum Toxin，MarcelDekker，Inc.，(1994)，第150頁。因此，肉毒毒素的擴(kuò)散能被控制，以減少不期望的可能影響患者認(rèn)知能力的潛在副作用。例如，進(jìn)行神經(jīng)毒素給藥，使得神經(jīng)毒素主要影響被認(rèn)為是涉及疼痛和/或炎癥產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)，并且對其他神經(jīng)系統(tǒng)沒有消極的不良反應(yīng)。
一種聚酐聚合物，Gliadel(Stolle R&D，Inc.，Cincinnati，OH)，即一種比例為20∶80的多聚羧基苯氧基丙烷和癸二酸共聚物已被用于制造植入劑，并且已進(jìn)行顱內(nèi)植入治療惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤。聚合物和BCNU可共溶于二氯甲烷，并噴霧干燥成微球。將這些微球經(jīng)壓模壓成直徑1.4cm和厚度1.0mm的碟片，氮?dú)庀掳b在鋁鉑袋中，并由2.2兆拉德γ射線滅菌。盡管聚合物要花一年以上大部分降解，但它使得卡莫司丁在2-3周內(nèi)釋放。Brem，H.，et al，Placebo-Controlled Trial ofSafety and Efficacy of Intraoperative Controlled Delivery byBiodegradable Polymers of Chemotherapy for Recurrent Gliomas，Lancet 345；1008-10121995。
實(shí)施此處公開的方法所用的植入物可通過需要量的穩(wěn)定的神經(jīng)毒素(如非重配的BOTOX)混入溶于二氯甲烷的合適的聚合物溶液中制得。溶液可在室溫下制得。然后將溶液轉(zhuǎn)入培養(yǎng)皿中，并在真空干燥器內(nèi)蒸干二氯甲烷。根據(jù)植入物所需大小和由此而得的神經(jīng)毒素混合量，將合適量的混入神經(jīng)毒素的干燥植入物在模子中以約5秒8000p.s.i.或者17秒3000p.s.i.壓縮成包封神經(jīng)毒素的埋植片。見如Fung L.K.etal.，Pharmacokinetics of Interstitial Delivery of Carmustine4-Hydroperoxycyclophosphamide and Paclitaxel From aBiodegradable Polymer Implant in the Monkey Brain，CancerResearch 58；672-6841998。
梭菌毒素如肉毒毒素的局部給藥，可提供較高的、局部治療水平的毒素。一種能長期向靶肌肉局部遞送梭菌毒素的控釋聚合物允許有效確定靶組織的藥量。一個合適的植入物，如美國專利號6,306,423題為“神經(jīng)毒素植入物”中提出的，可以將化療試劑由控釋聚合物直接引入靶組織。所用的這種植入物聚合物優(yōu)選疏水性的，以阻止毒素釋放至靶組織環(huán)境前，混入神經(jīng)毒素的聚合物的水誘導(dǎo)分解。
依據(jù)本發(fā)明，通過注射或植入靶組織進(jìn)行肉毒毒素的局部給藥比起患者全身給藥來緩解疼痛和治療如MOH的一種MOD來說是另一種更好的選擇。
根據(jù)本公開發(fā)明，靶組織局部給藥所選擇的梭菌毒素的量，可基于如疼痛嚴(yán)重性或所治療的頭痛或MOD的類型，治療的肌肉組織的范圍，所選的神經(jīng)毒素的溶解性特征，以及患者的年齡、性別、重量和健康狀況等標(biāo)準(zhǔn)而變化。例如，人們認(rèn)為所影響的肌肉組織區(qū)域范圍與注射的神經(jīng)毒素的體積成比例，同時(shí)對于大多劑量范圍，認(rèn)為抑制作用大小與給予梭菌毒素的濃度成比例。確定合適的給藥途徑和劑量的方法通常由主治醫(yī)師根據(jù)具體情況而確定。這種確定方法是本領(lǐng)域中很常規(guī)的一種技能(見如，Harrison’s Principles of Internal Medicine(1998)，Anthony Fauci et al.主編，第14版，McGraw Hill出版)。
重要的是，在本發(fā)明范圍內(nèi)的一種方法能改善患者機(jī)能?！案纳苹颊邫C(jī)能”可以定義為，通過如減輕的疼痛、臥床時(shí)間減少、離床活動增加、健康的態(tài)度、更多樣化的生活方式和/或由于正常肌肉健康狀況使得康復(fù)的諸因素測得的一種改善。改善患者機(jī)能就是有一個改善的生活質(zhì)量(QOL)。QQL可用如已知的SF-12或SF-36健康調(diào)查評分步驟進(jìn)行評估。SF-36評估一個患者在軀體功能、由于生理問題的角色限制、社會功能、軀體疼痛、整體心理健康、由于情緒問題的角色限制，活力狀況和總體健康感八個方面的生理和心理健康狀況。得到的評分可與普通人和患者人群的公布值進(jìn)行比較。
實(shí)施例以下非限制性實(shí)施例為本領(lǐng)域技術(shù)人員提供了治療本發(fā)明范圍內(nèi)的疾病的特別優(yōu)選的方法，并沒有限制本發(fā)明范圍的意思。在以下的實(shí)施例中，可施行一種梭菌神經(jīng)毒素的多種方式非全身給藥。例如通過肌肉注射、皮下注射或控釋植入物的埋植。
實(shí)施例1用于頭痛和藥物過度使用性頭痛病癥治療的A型肉毒毒素研究摘要施行包括抱怨頭痛和頻繁服用急性疼痛藥物如麻醉藥和曲坦類藥物，來控制疼痛的患者的臨床研究。這些患者中一些被診斷為藥物過度使用性頭痛(MOH)病癥。在臨床研究期間的0天、90天、180天三次給予研究中的患者一種肉毒毒素(BOTOX)。BOTOX注射是在三段注射時(shí)期的每個時(shí)期，對每位患者進(jìn)行平均20次不連續(xù)注射進(jìn)行肌內(nèi)給藥。BOTOX給藥至最高達(dá)七個不同的肌肉(即總20次注入7塊肌肉)。
在三個療程的每個療程給予每位患者從105到260單位的BOTOX。發(fā)現(xiàn)患者在(a)這些患者經(jīng)歷的頭痛次數(shù)(圖1)，和；(b)這些患者急性頭痛藥物的每天使用情況(圖2)，這兩方面均有減少。特別發(fā)現(xiàn)(圖3)肉毒毒素能用來減少這些患者使用麻醉性疼痛藥物。
此外，發(fā)現(xiàn)在過度使用疼痛緩解藥物的患者中使用肉毒毒素使得他們在用肉毒毒素治療后這些藥物的使用顯著減少(見圖4)。還發(fā)現(xiàn)在過度使用性患者中曲坦類藥物的攝入顯著減少(圖5)。因此，這個臨床研究出人意料地表明了肉毒毒素能用來治療藥物過度使用性頭痛病癥(MOH)。
如上所述，施行的研究表明肉毒毒素對治療藥物過度使用性患者(以下稱MOU，意思是藥物過度使用性患者)的頭痛是有效的。重申并如圖6所示，使用肉毒毒素使得基線時(shí)(即研究開始)的過度使用藥物的群體頭痛次數(shù)顯著降低。
研究還表明(見圖7)肉毒毒素在無論任何藥物過度使用性情況下，不同時(shí)進(jìn)行頭痛預(yù)防性治療(即BOTOX單一療法)的患者中更有效。
此外，同樣的研究表明(見圖8和9)，肉毒毒素對不同時(shí)進(jìn)行頭痛預(yù)防性治療(“沒有預(yù)防”)(即一種肉毒毒素(即BOTOX單一療法))并且過度使用藥物的患者(即“MOU”患者)更有效。與用肉毒毒素單一療法治療患者或者用其它頭痛預(yù)防藥物措施治療他或她頭痛的事實(shí)無關(guān)，肉毒毒素都能用來治療過度使用急性藥物的患者的頭痛，這是對我們的發(fā)現(xiàn)的一個補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)。
而且，關(guān)于患者急性藥物使用(不是過度使用，而是任何使用)，研究表明用肉毒毒素治療頭痛使得這些患者的麻醉藥物的使用顯著減少(見如圖10中210天)。
最后，研究還明顯顯示(見圖11和12)用肉毒毒素(如BOTOX)治療后，與未過度使用曲坦類藥物的患者相比，基線時(shí)(即研究開始時(shí))過度使用曲坦類頭痛藥物的患者的頭痛頻率以及需要急性鎮(zhèn)痛藥物的天數(shù)大幅降低。這表示曲坦類藥物在與肉毒毒素聯(lián)合應(yīng)用治療頭痛時(shí)更有效。因此通過用曲坦類藥物和肉毒毒素同時(shí)治療頭痛，來施行一種增加曲坦類藥物治療頭痛有效性的方法。
眾所周知，曲坦類藥物不能預(yù)防頭痛的發(fā)生。取而代之的是，它們僅作用于治療與患者所經(jīng)受的頭痛相關(guān)的疼痛。見如Gladstone JP.，etal.，Newer formulations of the triptansadvances in migrainemanagement，Drugs.2003；63(21)2285-305.臨床上，與由于正常使用曲坦類藥物使得頭痛緩解相反，曲坦類藥物過度使用似乎事實(shí)上引起或加劇頭痛。見如Relja G.，et al.，Headache induced by chronicsubstance useanalysis of medication overused and minimum doserequired to induce headache，Headache.2004 Feb；44(2)148-53.所以，如圖11和12所示，我們意外地發(fā)現(xiàn)，給予肉毒毒素有利于預(yù)防患有頭痛、由于過度使用曲坦類藥物而頭痛更加頻繁或加劇的患者人群的頭痛。這個發(fā)現(xiàn)通過我們的研究結(jié)果和患者觀察得以證實(shí)，它們表明，曲坦類藥物MOU患者在肉毒毒素給藥后，需要較少的曲坦類藥物。
詳細(xì)研究說明本實(shí)施研究是對于慢性頭痛群體中預(yù)防性頭痛治療的一個多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照、平行組的BOTOX(A型肉毒毒素純化的神經(jīng)毒素復(fù)合物)多重治療研究。
術(shù)語縮寫和定義AGN 191622肉毒毒素，A型純化神經(jīng)毒素復(fù)合物ANOVA 方差分析ANCOVA協(xié)方差分析ATC 解剖學(xué)-治療學(xué)-化學(xué)藥物詞典(Anatomical-Therapeutic-Chemical drug thesaurus)基線期患者進(jìn)入篩選期第一個30天周期(第-60天到第-30天)BOTOXBOTOX(A型肉毒毒素)純化的神經(jīng)毒素復(fù)合物bpm 每分鐘心跳次數(shù)CDH 慢性每日頭痛CFR 美國聯(lián)邦法規(guī)(Code of Federal Regulations)CGRP 降鈣素基因相關(guān)肽COSTART 不良反應(yīng)術(shù)語庫代碼符號(Coding symbols for thesaurusof adverse reaction terms)CRF 病例報(bào)告表CSR 臨床研究報(bào)告CTTH 慢性緊張型頭痛FDA 美國食品藥品管理局GCP 藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范
GLP藥品非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范HCG人絨毛膜促性腺素HIQ頭痛影響調(diào)查表持續(xù)性半側(cè)顱痛 罕見的，以連續(xù)但而波動的中重度單側(cè)頭痛為特征的吲哚(Hemicrania美辛反應(yīng)性頭痛癥continua)HPSQOL 頭痛特異性生活質(zhì)量調(diào)查表(Headache Pain SpecificQuality of Life Questionnaire)ICHD 國際頭痛疾病分類IEC獨(dú)立倫理委員會IHS國際頭痛學(xué)會IVRS 交互式語音應(yīng)答系統(tǒng)(Interactive Voice Response System)IRB機(jī)構(gòu)審查委員會(Institutional Review Board)LD50半數(shù)致死量MIDAS 偏頭痛致殘?jiān)u估(Migraine Disability Assessment)Month 30天周期MS-QOL 偏頭痛特異性生活質(zhì)量測評(Migraine-SpecificMeasure of Quality of Life)NA 未獲得；不適用新癥每日持續(xù)性頭 無CTTH或偏頭痛史的不斷持續(xù)的頭痛的急性發(fā)作痛(New dailypersistentheadache)NOS不作另外指定說明(Not otherwise specified)NSAIDs 非甾體抗炎藥QOL生活質(zhì)量RBC血紅細(xì)胞安慰劑導(dǎo)入期 當(dāng)所有患者接受安慰劑治療，第-30天到第-1天(Run-in period)SD 標(biāo)準(zhǔn)差SGOT 清谷草轉(zhuǎn)氨酶SGPT 清谷丙轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)換性偏頭痛 從陣發(fā)性偏頭痛演變而來的慢性每日性頭痛(Transformedmigraine)治療1 接受安慰劑注射并進(jìn)入安慰劑導(dǎo)入期的患者的訪視時(shí)間，也叫第-30天(訪視2)
治療2患者隨機(jī)接受BOTOX或安慰劑的訪視時(shí)間，也叫第0天(訪視3)治療3患者接受第二次BOTOX治療或第三次安慰劑治療的訪視時(shí)間，也叫第90天(訪視6)治療4患者接受的第三次BOTOX治療或第四次安慰劑治療的訪視時(shí)間，也叫第180天(訪視9)U單位(1U相當(dāng)于計(jì)算的小鼠腹膜內(nèi)半數(shù)致死量[LD50])WBC 血白細(xì)胞WHO 世界衛(wèi)生組織引用參考文獻(xiàn)如下Aoki KR. Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in painmanagement.Headache 2003；43 Suppl 1S9-15.
Aoki KR.Pharmacology and immunology of botulinum toxin serotypes.J Neurol2001；248 Suppl 11/3-1/10.
Bigal ME，Sheftell FD，Rapoport AM，et al.Chronic daily headache in a tertiary carepopulationcorrelation between International Headache Society diagnostic criteria andproposed revisions of criteria for chronic daily headache.Cephalalgia 2002；22432-438.
Binder WJ，Brin MF，Blitzer A.Botulinum toxin type A(BOTOX)for treatment ofmigraine headachesan open-label study.Otolaryngol Head Neck Surg 2000；123(6)669-676.
Blumenfeld AM.Botulinum toxin type A as an effective prophylactic treatment inprimary headache disorders.Headache 2003；43853-860.
Blumenfeld AM，Dodick DW，Silberstein SD.Botulinum neurotoxin for thetreatment of migraine and other primary headache disorders.Dermatol Clin2004；22167-175.
BOTOX(package insert).Irvine，CaliforniaAllergan Inc；2004.
Brandes JL，Saper JR，Diamond M，et al.Topiramate for migraine preventionarandomized controlled trial.JAMA；2004；291965-973.
Brin MF，F(xiàn)ahn S，Moskowitz C，et al.Localized injections of botulinum toxin for thetreatment of focal dystonia and hemifacial spasm.Movement Dis 1987；2237-254.
Brin MF，Swope DM，O’Brien C，et al.BOTOXfor migrainedouble-blind，placebo-controlled，region-specific evaluation.Cephalalgia 2000；20421-422.
Castillo JP，Munoz P，Guitera V，et al.Epidemiology of chronic daily headache in thegeneral population.Headache 1999；39190-196.
Cheshire WP，Abashian SW，Mann JD.Botulinum toxin in the treatment ofmyofascial pain syndrome.Pain 1994；5965-69.
Colas R，Munoz P，Temprano R，et al.Chronic daily headache with analgesic overuseepidemiology and impact on quality of life.Neurology 2004；621338-1342.
Couch JR.Placebo effect and clinical trials in migraine therapy.Meth ProbMigraine Trials，Neuroepid 19876178-185.
Cui M，Khanijou S，Rubino J.et al.Subcutaneous administration of botulinum toxinA reduces formalin-induced pain.Pain 2004；107125-133.
DepakoteER(package insert).Abbott Laboratories；2003.
Durham PL，Cady Ryan，Cady Roger.Regulation of calcitonin gene-related peptidesecretion from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type Aimplications for migrainetherapy.Headache 2004；4435-42.
Elashoff JD.nQuery Advisor Version 4.0 User’s Guide，Los Angeles，2000.
European Agency for the Evaluation of Medicinal Products.Note for guidance onclinical investigation of medicinal products for the treatment of migraine.December2003.
Foster L，Clapp L，Erickson M，Jabbari B.Botulinum toxin A and chronic low backpain.A randomized，double-blind study.Neurol 2001；561290-1293.
Freund BJ，Schwartz M.Use of botulinum toxin in chronic whiplash-associateddisorder.Clin J Pain 2002；18(6Suppl)S163-S168.
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.Theinternational classification of headache disorders，2nded.Cephalalgia 2004；24 Suppl11-151.
Headache Classification Committee of the International Headache Society.Classification and diagnostic criteria for headache disorders，cranial neuralgias and facialpain.Cephalalgia 1988；8 Suppl 71-96.
Hering R，Gardiner I，Catarci T.Witmarch T，Steiner T，de Belleroche J.Cellullaradaptation in migraineurs with chronic daily headache.Cephalalgia 1993；13261-6.
Holroyd KA，Stensland M，Lipchik GL，et al.Psychosocial correlates and impact ofchronic tension-type headaches.Headache 2000；403-16.
International Headache Society committee on Clinical Trials in Migraine.Guidelinesfor controlled trials of drugs in migraine.First edition.Cephalalgia 1991；111-12.
Klapper JA，Mathew NT，Klapper A et al.Botulinum toxin type A(BTX-A)for theprophylaxis of chronic daily headache.Cephalalgia 2000；20292-293.
Linde M，Limmroth V，Dahlf C，on behalf of the Headache Masters Programme.Ethical aspects of placebo in migraine research.Cephalalgia 2003；23491-495.
Linton-Dahlf，M Linde，Dahlf C.Withdrawal therapy improves chronic dailyheadache associated with long-term misuse of headache medicationa retrospective study.Cephalalgia 2000；20658-662.
Lipton RB，Bigal ME.Chronic daily headacheis analgesic overuse a cause or aconsequence？Neurology 2003；61154-155.
Lipton RB，Stewart WF.Migraine headachesepidemiology and comorbidity.ClinNeuroscience 1998；52-9.
Manzoni GC，Granella F，Sandrini G，et al.Classification of chronic daily headacheby International Headache Society criterialimits and new proposals.Cephalalgia1995；1537-43.
Mathew NT，Reuveni U，Perez F.Transformed or evolutive migraine Headache1987；27102-106.
Mathew N，Kaup A，Kailasam J.botulinum toxin type A modifies chronic migrainefurther long-term(3years)experience with up to ten sets of treatments.Headache2003；43576.
Monzon MJ，Lainez MJA.Quality of life in migraine and chronic daily headachepatients.Cephalalgia 1998；18638-643.
Mauskop A.Botulinum toxin in the treatment of chronic daily headaches.Cephalalgia 1999；19453.
O’Brien PC，F(xiàn)leming TR.A multiple testing procedure for clinical trials.Biometrics 1979；35549-556.
Ondo WG，Vuong KD，Derman HS.Botulinum toxin A for chronic daily headachearandomized，placebo-controlled，parallel design study.Cephalalgia 2004；2460-5.
Purkiss J，Welch M，Doward S，et al.Capsaicin-stimulated release of substance Pfrom cultured dorsal root ganglion neuronsinvolvement of two distinct mechanisms.Biochem Pharmacol 2000；591403-1406.
Rahimtoola H，Buurma H，Tijssen CC，et al.Migraine prophylactic medication usagepatterns in The Netherlands.Cephalalgia 2003；23293-301.
Saper JR，Lake AE III，Cantrell DT，et al.Chronic daily headache prophylaxis withtizanidinea double-blind，placebo-controlled，multicenter outcome study.Headache2002；42470-482.
Scher AI，Stewart WF，Liberman J，et al.Prevalence of frequent headache in apopulation sample.Headache 1998；38497-506.
Schwartz BS，Stewart WF，Lipton RB.Loss of workdays and decreased workeffectiveness associated with headache in the workplace.J Occup Environ Med1997；39320-327.
Siegel S.Non-parametric statistics for the behavioral sciences.New YorkMcGraw-Hill Book Company，195696116-127.
Silberstein SD，Lipton RB.Chronic daily headache.Curr Opin Neurol2000；13277-283.
Silberstein SD，Lipton RB.Chronic daily headache，including transformed migraine，chronic tension-type headache，and medication overuse.InSilberstein SD，Lipton RB，Dalessio DJ，eds.Wolff’s headache and other head pain，7thed.New York，NYOxfordUniversity Press；2001247-282.
Silberstein SD，Lipton RB，Sliwinski M.Classification of daily and near-dailyheadachesfield trial of revised IHS criteria.Neurology 1996；47871-875.
Silberstein SD，Lipton RB，Solomon S，Mathew NT.Classification of daily andnear-daily headachesproposed revisions to the IHS criteria.Headache 1994；341-7.Silberstein SD，Neto W，Schmitt J，et al.Topiramate in migraine prevention.ArchNeurol 2004；61490-495.
Silberstein SD，Silberstein MM.New concepts in the pathogenesis of headache.Part III.Pain Man 1990；3334-342.
Silvestrini M，Bartolini M，Coccia M，et al.Topiramate in the treatment of chronicmigraine.Cephalalgia 2003；23820-824.
Smuts JA，Baker MK，Smuts HM，et al.Prophylactic treatment of chronictension-type headache using botulinum toxin type A.Eur J Neurol 1999；6(Suppl4)S99-S102.
Solomon GD，Sokbieranda FG，Genzen JR.Quality of life assessment among migrainepatients treated with Sumatriptan.Headache 1995；35449-454.
Spira PJ，Beran RG.Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headachearandomized，placebo-controlled study.Neurology 2003；611753-1759.
Stewart WF，Lipton RB，Celentano DD，et al.Prevalence of migraine headaches inthe United States.Relation to age，income，race and other sociodemographic factors.JAMA 1992；26764-69.
Troost BT.Botulinum toxin type A(Botox)in the treatment of migraine and otherheadaches.Expert Rev Neurotherap 2004；427-31.
Wang SJ，F(xiàn)uh JL，Lu SR，et al.Chronic daily headache in Chinese elderlyprevalence，risk factors and biannual follow-up.Neurology 2000；54314-319.
Wang SJ，F(xiàn)uh JL，Lu SR，et al.Quality of life differs among headache diagnosesanalysis of SF-36 survey in 901 headache patients.Pain 2001；89285-292.
Welch KMA，Nagesh V，Rozell K，et al.Functional MRI of chronic daily headache.Cephalalgia 1999；19462-463.
Welch KM，Goadsby PJ.Chronic daily headachenosology and pathophysiology.Curr Opin Neurol 2002；15287-95.Review.
Wissel J，Muller J，Dressnandt J，Heinen F，Naumann M，Topka H，Poewe W.Management of spasticity associated pain with botulinum toxin A.J Pain SymptomManage 2000；2044-9.
這是研究者在美國13個地點(diǎn)的一個多中心研究。頭痛可能在臨床實(shí)踐中是最普遍的神經(jīng)學(xué)癥狀(Castillo et al，1999)。在美國一年內(nèi)，人群多數(shù)將患有頭痛，并且超過5％的將尋求醫(yī)療救助(Silberstein andSilberstein，1990)。頭痛可以是陣發(fā)性的(每月少于或等于15天頭痛)或者是慢性的(每月多于15天頭痛)(Silberstein and Lipton，2001)。反復(fù)頭痛是慢性原發(fā)頭痛癥的癥狀。
慢性每日性頭痛(CDH)是一種影響4％到5％的普通人群的異質(zhì)性病癥(Castillo et al，1999；Scher et al，1998；Wang et al 2000)。慢性每日性頭痛是在頭痛專門診所里見到的最普遍的頭痛(Silberstein et al，1994)。即使不包括在國際頭痛學(xué)會(IHS)的分類中(國際頭痛學(xué)會頭痛分類小組委員會，1998，2004修訂)，CDH的概念也得到了很好的認(rèn)識(Silberstein and Lipton，2000)。一些研究者建議修訂IHS分類以包括一個確定的CDH實(shí)體(Manzoni et al，1995；Silberstein et al，1994)。
多于90％的CDH患者開始報(bào)告陣發(fā)性頭痛(Silberstein and Lipton，2000)。陣發(fā)性偏頭痛發(fā)展為慢性每日性頭痛的患者被敘述為患有“轉(zhuǎn)換性偏頭痛”(Silberstein et al，1994)。Mathew et al(1987)報(bào)告，患有從最初陣發(fā)性偏頭痛演化的CDH的病人，在異常的個性、增高的抑郁評分、可識別的壓力、藥物過度使用以及高緊張性方面與只患有陣發(fā)性頭痛的病人不同?；加蠧DH的多數(shù)病人報(bào)告他們的角色功能和健康狀態(tài)頻繁嚴(yán)重受損(Holroyd et al，2000)，突出了這類頭痛在生活質(zhì)量的重要性(Monzon and Lainez，1998；Wang et al，2001)。極少的研究評價(jià)了CDH患者的頭痛預(yù)防性治療(Saper et al，2002；Slivestriniet al，2003；Spira et al，2003)。迄今為止，還沒有一種用于CDH患者偏頭痛預(yù)防的藥物得到管理部門的批準(zhǔn)。在這個虛弱的患者群體中顯示出未滿足的醫(yī)療需求。
報(bào)告說BOTOX療法緩解伴有或不伴有肌肉過收縮的與多種疾病有關(guān)的疼痛(Aoki，2001)。這包括頸部張力失常(Brin et al，1987)、痙攣(Wissel et al，2000)、緊張相關(guān)頭痛(Smuts et al，1999)、慢性頸部扭傷相關(guān)的頸部疼痛(Freund和Schwartz，2002)，肌筋膜疼痛(Cheshire et al，1994)、偏頭痛預(yù)防(Blumenfeld et al，2004)和背部疼痛(Foster et al，2001)。已知此毒素抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿在神經(jīng)肌接頭處的釋放，由此抑制橫紋肌收縮。在多數(shù)研究BOTOX的疼痛綜合征中，抑制肌肉痙攣是其活性的一個重要組成部分。然而，疼痛的減少常常發(fā)生在肌肉收縮減輕之前，顯示BOTOX具有比最初的假設(shè)更復(fù)雜的作用機(jī)制(Aoki，2003)。發(fā)表的資料提出BOTOX減輕疼痛的作用獨(dú)立于其神經(jīng)肌肉活性。BOTOX顯示出對感覺神經(jīng)的外周(直接的)和中樞(間接的)都有作用。BOTOX對神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸(cui et al，2004)、CGRP(降鈣素基因相關(guān)肽)(Purkiss et al，2000；Welch et al，2000)和P物質(zhì)(Durham et al，2004)的抑制支持其介導(dǎo)外周抗疼痛活性的假設(shè)。用福爾馬林激發(fā)的大鼠模型研究即刻早期基因c-fos的刺激的研究，證實(shí)其間接減輕中樞致敏的作用。在這些研究中，c-fos基因的活化和其蛋白質(zhì)產(chǎn)物Fos.的表達(dá)，表明了對刺激的快速神經(jīng)放電反應(yīng)。BOTOX療法以劑量依賴性福爾馬林激發(fā)后，減少Fos的表達(dá)，證實(shí)其在減輕疼痛的間接中樞作用(Cui et al，2004)。
此研究的目的是評價(jià)作為慢性頭痛的人群中頭痛的預(yù)防性療法的BOTOX多重治療與安慰劑相比的安全性和有效性。
這是一個多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照、平行組，與安慰劑治療相比的慢性每日性頭痛患者BOTOX多重治療臨床研究。研究對于每位患者的總持續(xù)時(shí)間是11個月。在第-60天時(shí)篩選患者(基線期)。在這段時(shí)間內(nèi)，用電子電話日志每天收集關(guān)于患者頭痛發(fā)作的詳細(xì)特征和頭痛藥物使用情況的數(shù)據(jù)，共收集30天。基線期后，患者在第-30天返回，進(jìn)入安慰劑導(dǎo)入期(治療1)。在這次訪視中，達(dá)到選入或排除標(biāo)準(zhǔn)的患者單盲注射安慰劑，再次用電子日志記錄他們30天頭痛發(fā)作的詳細(xì)特征。治療1的注射取決于疼痛的位置和嚴(yán)重程度，最少在6個肌肉區(qū)域，以及在表9.4.1和圖9.4.1中詳細(xì)說明的這些區(qū)域的23到58個注射位點(diǎn)(見9.4.1部分)。如果患者在咬肌經(jīng)受疼痛，研究者還可選擇注射至該肌肉。
30天后(在第0天)，患者返回進(jìn)行隨機(jī)治療2。隨機(jī)選擇之前，在所有患者使用安慰劑期間用日志收集的信息，若他們有＜16頭痛天數(shù)或頭痛天數(shù)頻率相對基線的減少≥30％，將患者歸為安慰劑反應(yīng)者。其它所有患者被認(rèn)為是安慰劑無反應(yīng)者。每組的患者(反應(yīng)者和無反應(yīng)者)在第0天時(shí)被隨機(jī)接受BOTOX或者安慰劑。
患者在第90天(治療3)和第180天(治療4)接受額外治療?；颊咴诿看沃委熀笠?0天的時(shí)間間隔返回進(jìn)行隨訪，直至第270天。如果一名患者在第270天(出口)前的任一次訪視時(shí)退出研究，所有的退出手續(xù)和評價(jià)在那次訪視中完成。對于治療2、3和4，患者在與治療1中相同的肌肉區(qū)域和位點(diǎn)被注入相同劑量和體積的BOTOX或安慰劑。研究訪視和測量安排如表2所示。
研究設(shè)計(jì)包括良好對照的臨床試驗(yàn)的識別要素，臨床試驗(yàn)對無偏性的療效評價(jià)是必要的。研究是隨機(jī)雙盲的，以減少研究者和患者的偏好。研究藥物的藥瓶在外觀上相似，并且需要每個研究中心的沒有涉及其它研究的個人配制研究藥物和填裝注射用的注射器，由此保證盲法。安慰劑對照和平行組設(shè)計(jì)，消除了在其它研究設(shè)計(jì)中固有的混淆作用的可能性。此研究設(shè)計(jì)與國際頭痛學(xué)會(IHS)為偏頭痛預(yù)防療法中的研究建議總體上一致(IHS偏頭痛臨床試驗(yàn)委員會，1991)。
為評估BOTOX在成人慢性每日性頭痛群體的頭痛預(yù)防中的潛在益處實(shí)施本研究。慢性每日或慢性幾乎每日性頭痛的術(shù)語用來指非常頻繁的頭痛(即一個月16天或以上頭痛)，與結(jié)構(gòu)性或全身性疾病無關(guān)(Silberstein and Lipton，2001)。進(jìn)入當(dāng)前研究的主要條件是有每月≥16天頭痛史以及在基線期電子日志證實(shí)的原發(fā)性頭痛。頭痛癥可包括陣發(fā)性/慢性緊張型頭痛，有/沒有先兆的偏頭痛，和/或偏頭痛(按IHS標(biāo)準(zhǔn)定義[IHS頭痛分類小組委員會，1988，2004修訂]，和/或由Silberstein and Lipton，2001定義的慢性每日性頭痛)的任意混合。
與用于先前陣發(fā)性偏頭痛人群臨床研究的固定位點(diǎn)/固定劑量的治療方法截然不同，參與本研究的醫(yī)師允許使用一種依患者頭痛位置而定的更個人化或針對患者制定的治療方法。具體地說，醫(yī)師在試驗(yàn)方案指定范圍內(nèi)，有機(jī)會決定頭和頸部指定的前部和后部肌肉區(qū)域給藥的注射位點(diǎn)數(shù)目和劑量，這些區(qū)域的注射位點(diǎn)和劑量的確定依患者頭痛的位置和嚴(yán)重性而定。因?yàn)樵黾恿烁蟮?、后顱骨膜和頸部肌肉的注射，本研究允許的最大劑量水平也高于先前研究所用劑量。
由于在先前的研究中所見的安慰劑高反應(yīng)率，本研究中實(shí)行全部患者接受安慰劑治療階段，將患者分為兩個組(安慰劑反應(yīng)者和安慰劑無反應(yīng)者)。在全部患者接受安慰劑治療期間，患者不被告知他們是否被注入BOTOX或安慰劑。而且，因?yàn)榛谂R床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，需要多重治療來證明這種治療的益處，研究試驗(yàn)方案經(jīng)修訂后包括3個雙盲治療周期。像痙攣和眉間皺等的其他疾病的治療顯示在重復(fù)注射BOTOX患者上的益處增加。此外，預(yù)計(jì)在一段時(shí)間和多重治療后安慰劑反應(yīng)將穩(wěn)定或減小。
療效標(biāo)準(zhǔn)如下。對于主要參數(shù)，認(rèn)為BOTOX和安慰劑之間在第180天每個月無頭痛日的頻率相對基線的平均變化，3個無頭痛日的差異是臨床顯著的。
整個研究中，任何可能的時(shí)候都由相同的研究者進(jìn)行注射和評價(jià)。如果對既定的患者不能用相同的研究者，那么在研究者之間注射和評價(jià)將隨時(shí)可能重疊至少一次訪視。
本研究的臨床假設(shè)是，通過每個月無頭痛日頻率相對基線的變化的組間不同測量得到，BOTOX比安慰劑更有效，并且BOTOX具有可取的安全性。
在本研究中數(shù)據(jù)庫封閉后作了幾種補(bǔ)充的分析以進(jìn)一步了解和評價(jià)BOTOX的療效。這些分析許多是基于頭痛分類的更新信息和對在國際頭痛疾病分類(ICHD)(IHS頭痛分類小組委員會，2004)中規(guī)定的頭痛患者同時(shí)給藥的更好理解/定義。
本研究中招募的所有患者至少達(dá)到以下包含標(biāo)準(zhǔn)·男性或女性，年齡在18到65歲·每月≥16天頭痛原發(fā)性頭痛史，并在基線期由日志證實(shí)，可以包括有先兆或無先兆的偏頭痛、陣發(fā)性/慢性緊張型頭痛、和/或偏頭痛(由IHS 1988定義的標(biāo)準(zhǔn))(IHS頭痛分類小組委員會，1988)的任意組合·愿意且能給出書面知情同意書·穩(wěn)定的身體狀況·穩(wěn)定的長期藥物治療，包括剛在第-60天之前至少3個月非急性、預(yù)防性偏頭痛用藥·愿意且能夠在研究過程中維持當(dāng)前藥物·愿意且能夠完成整個研究過程且遵守研究指令，包括日志電話系統(tǒng)本研究中包含的患者，因他們的診斷達(dá)到IHS(HIS頭痛分類委員會，1988)提出的頭痛定義，并且他們的基線頭痛特征足以檢測到接下來的治療的變化，而適于研究目的。
除了枕肌的劑量是固定，注入每個肌肉區(qū)域的劑量范圍單位是規(guī)定的。在每個指定的肌肉區(qū)域(6到7個肌肉區(qū)域)內(nèi)的注射位點(diǎn)的數(shù)目(注射位點(diǎn)的總數(shù)在23到58)和注射劑量(105U到260U)由醫(yī)師根據(jù)疼痛分布的形式和疼痛在特定肌肉區(qū)域的嚴(yán)重性確定?；颊咧辽僮⑸?個肌肉區(qū)域，包括額/眉間肌、枕肌、顳肌、半棘肌、頭夾肌和斜方肌，見表1和圖13說明。咬肌是任意選擇的?；颊咴谥委?、2、3和4中在同一肌肉區(qū)域位點(diǎn)注射相同劑量。
表1研究藥物劑量和注射位點(diǎn)

注患者在指定肌肉注射由研究者確定劑量的BOTOX或安慰劑。
a隨機(jī)分到安慰劑組的患者接受0U的BOTOX每瓶BOTOX(Allergan，Irvine，California)含有不含防腐劑的滅菌真空干燥的100單位A型肉毒梭菌毒素、0.5mg白蛋白(人)和0.9mg氯化鈉。1U相當(dāng)于計(jì)算所得小鼠腹膜內(nèi)半數(shù)致死量(LD50)。每瓶安慰劑含有不含防腐劑的滅菌真空干燥的0.9mg氯化鈉。
藥瓶在使用前貯存于-20℃和-5℃間的冷柜。試驗(yàn)方案提供用稀釋劑即0.9％滅菌鹽水(不含防腐劑)注射液重配的說明。每瓶BOTOX或安慰劑用2.0mL鹽水重配，使得濃度為50U/mL。沒有涉及其它研究的個人重新配制研究藥物并填裝注射器。不立即使用的重配的研究藥物存放于冰箱(2℃到8℃)不超過4個小時(shí)。
在第-60天時(shí)，每位患者給定一個篩選數(shù)字用于電子日志和所有文件的患者識別直至第0天。在第0天，安慰劑導(dǎo)入期之后，若他們報(bào)告，基于在此期間收集的日志信息，＜16頭痛日或頭痛頻率下降≥30％，患者被歸為安慰劑反應(yīng)者。所有其他患者歸為安慰劑無反應(yīng)者。用分組的隨機(jī)化方法，患者在各組內(nèi)(安慰劑無反應(yīng)者或安慰劑反應(yīng)者)隨機(jī)接受治療2(BOTOX或安慰劑)。第0天給定的患者編號由通過中心驗(yàn)證的交互語音應(yīng)答系統(tǒng)(IVRS)隨機(jī)給出。在以后的所有文件中使用這個編號。
隨機(jī)的試驗(yàn)安排是通過使用Allergan開發(fā)驗(yàn)證的程序(SAS軟件中的PLAN程序8.2版)產(chǎn)生的?；颊咭园?個組以1∶1的比例隨機(jī)接受BOTOX或安慰劑。
隨機(jī)化數(shù)字指定患者接受BOTOX(沒有確定的劑量水平)或者安慰劑。盡管一名患者的總劑量只需2瓶，獨(dú)立工作人員(不知道治療性質(zhì)的人)重新配制3瓶研究藥物并將研究藥物抽入注射器用于給藥。
與以前研究所用的固定位點(diǎn)/固定劑量的治療方法截然不同，在本研究中允許醫(yī)師用更個人化或者針對病人的治療方法。具體地說，是在每個指定肌肉區(qū)域(6到7個肌肉區(qū)域)內(nèi)的注射位點(diǎn)的數(shù)目(23到58個注射位點(diǎn))和注射劑量(總劑量105到260U)，由醫(yī)師根據(jù)患者通常的疼痛分布形式和在特定肌肉區(qū)域的疼痛嚴(yán)重性來確定。所用的總劑量水平比以前研究所用劑量水平高，因?yàn)樽⑸淞烁鄦挝徊⑶以黾恿肆硗獾募∪?后顱骨膜肌、頸部肌肉斜方肌、半棘肌和頭夾肌)。預(yù)計(jì)這種方法和臨床實(shí)踐中報(bào)道的方法更接近。在本研究中使用較高劑量的選擇進(jìn)一步支持了在治療頸部張力失常中發(fā)現(xiàn)BOTOX劑量達(dá)360U是安全有效的這一早期研究結(jié)果。
隨著本研究繼續(xù)，從臨床專家和文獻(xiàn)報(bào)告(如Troost 2004)中收集的信息指出一個事實(shí)可能要花幾個治療周期才能觀察到BOTOX的臨床益處。由于這種考慮，試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案修訂后包括了總的3個治療周期(安慰劑導(dǎo)入期后)，并且對于安慰劑無反應(yīng)者，原先的終點(diǎn)改到第180天。到這些修訂實(shí)施時(shí)，許多受試者在計(jì)劃的第120天時(shí)間點(diǎn)已經(jīng)退出最初研究。因此，招募擴(kuò)大到能保證至少用于第180天分析的90名安慰劑未反應(yīng)患者(每個治療組45人)的范圍。
基于從先前的2期研究獲得的信息，認(rèn)為每4個月的給藥間隔可能太長。此外，對于其它的BOTOX的肌肉相關(guān)的適應(yīng)癥，表明3個月的治療間隔是最佳的。因此在當(dāng)前研究中，治療周期縮短到每3個月。因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，預(yù)計(jì)需要多重治療來證明對此治療的好處，所以包括了總的3個雙盲治療周期。在重復(fù)注射BOTOX的患者中觀察到益處增加的痙攣和眉間皺研究支持這種假設(shè)。
安慰劑導(dǎo)入是單盲治療，其間研究者而非患者知道所給的處理是安慰劑。從第0天開始，成為雙盲研究，研究者和患者都不知道在第0天、90天和180天給哪種處理。為保持盲法，沒有其它研究職責(zé)的個人重新配制研究藥物并且填裝注射器用于注射。盲法治療還通過對研究的隨機(jī)化組的大小不作描述進(jìn)行保護(hù)。
如果對安全性和患者的正確治療有必要，研究者可進(jìn)行非盲法患者治療分配，以確定患者接受并開始恰當(dāng)?shù)碾S訪護(hù)理。
任意藥物的并用(如處方或非處方藥包括草藥)以及服用這些藥物的原因在患者的CRF上都有記錄。此外，患者用于治療他或她的頭痛的藥物從第-60天的7天前開始記錄在合適的藥物治療CRF上。在研究期間，患者將使用電子電話日志報(bào)告任意為治療頭痛的藥物并用。
采用共同療法的患者要在研究中維持穩(wěn)定的劑量和給藥方案，特別是關(guān)于非急性，預(yù)防性偏頭痛藥物的使用。認(rèn)為對患者福利有必要的藥物，研究者可以慎重給予。所有藥物的施予都在CRF中報(bào)告。
在研究過程中，患者不服用或接受氨基糖苷類抗生素、膽堿能拮抗劑、箭毒樣試劑或者可能干擾神經(jīng)肌肉功能的試劑。偶爾在研究者的慎重考慮下，使用肌松劑是允許的。然而，在進(jìn)入研究前3個月內(nèi)和/或研究期間，患者不可長期服用肌松劑。最后，除非是治療需要，患者在研究過程中將不改變他們的長期使用藥物。
以參與研究者的安全為根本考慮來決定應(yīng)用禁止藥/治療。研究者對每位患者進(jìn)行研究藥物肌肉注射給藥。
療效測定療效測定是由患者在研究期間用驗(yàn)證的使用電話語音交互應(yīng)答(IVRS)的電子頭痛日志的記錄信息和源于CRF的患者對治療的反應(yīng)的全面評價(jià)而得的參數(shù)。電子日志貫穿于整個研究要每天完成。患者記錄開始/停止頭痛的時(shí)間、最大和平均頭痛嚴(yán)重程度、頭痛的位置和類型、對身體活動的影響、有無先兆、有無頭痛伴隨癥狀(惡心、嘔吐、畏光/恐響)，和使用的頭痛藥物和劑量。
主要的療效測定是在一個30天周期內(nèi)無頭痛日頻率相對于基線的變化。主要確定療效的訪視是在第180天，此時(shí)作出反映之前30天周期的評價(jià)。療效測定的基線定義為在篩選期第一個30天的無頭痛日的頻率。BOTOX和安慰劑之間在第180天時(shí)每30天無頭痛日的頻率相對基線的平均變化達(dá)3個無頭痛日的差異，就被認(rèn)為是臨床顯著的。
次要療效測定是在第180天時(shí)每30天周期的頭痛日頻率相對基線下降50％或以上的患者比例。
其它療效參數(shù)包括以下·每30天周期的頭痛頻率相對基線下降50％或以上的患者比例。
·任何嚴(yán)重程度的頭痛頻率(每30天周期)·任何嚴(yán)重程度的偏頭痛頻率(每30天周期)
·每30天周期的偏頭痛頻率相對基線下降50％或以上的患者比例。
·每30天周期的偏頭痛相對基線下降2次或以上的患者比例。
·中重度偏頭痛的頻率(每30天周期)·相對基線對治療應(yīng)答的患者全面評價(jià)，如下-4＝非常顯著地惡化(約100％或更大程度地惡化)-3＝顯著惡化(約75％地惡化)-2＝中度惡化(約50％地惡化)-1＝輕度惡化(約25％地惡化)0＝無變化+1＝輕度改善(約25％地改善)+2＝中度改善(約50％地改善)+3＝顯著改善(約75％地改善)+4＝征候和癥狀消失(約100％地改善)·每30天周期無偏頭痛天數(shù)·最大和平均頭痛嚴(yán)重程度(無、輕微、中度、嚴(yán)重)·在研究期間使用急性頭痛藥物的天數(shù)·在研究期間急性頭痛藥物使用(攝入)的次數(shù)其它參數(shù)包括以下方面治療評估問卷調(diào)查問卷為從患者收集關(guān)于他們認(rèn)為他們接受的治療(BOTOX或安慰劑)的信息而設(shè)計(jì)。問卷在第90天(請患者指出他們認(rèn)為他們在第-30天和第0天接受的是什么治療)、第180天(請患者指出他們認(rèn)為他們在第90天接受的是什么治療)和在第270天或患者退出研究時(shí)(請患者指出他們認(rèn)為他們在第-180天接受的是什么治療)施行。
疼痛圖表患者在基線和退出時(shí)完成疼痛圖表，說明他們頭痛開始和停止的肌肉區(qū)域。
興痛計(jì)數(shù)回憶在第30天開始的每次訪視時(shí)，患者報(bào)告他們認(rèn)為他們在最近30天經(jīng)歷了多少次頭痛。此信息在不能提供電子日志的情況下用來作為支持?jǐn)?shù)據(jù)。
健康結(jié)果測定在詢問患者的健康或疾病狀況之前，以及在進(jìn)行任何實(shí)驗(yàn)程序之前，將問卷交給患者，使其在盡可能安靜的區(qū)域完成。指示患者完成時(shí)在每份問卷的最后一頁提供的空白處簽字并注明日期。研究點(diǎn)的工作人員檢查問卷以保證完整性，并且如果有無意中遺留未完成的，要求患者完成任何沒有回答的問題。
偏頭痛致殘?jiān)u估(Migraine Disability Assessment)(MIDAS)MIDAS在第-60、90、180和270天發(fā)放。問卷收集之前3個月頭痛對生產(chǎn)能力和活動能力的影響的信息。
頭痛特異性生活質(zhì)量問卷在第-60、0、90、180和270天發(fā)放問卷。這一系列問題原改編自醫(yī)學(xué)結(jié)果信度患者評估問卷(Stewart et al，1992)。這些問題以前已用于偏頭痛患者(指疼痛，不是特指偏頭痛)以評估在4周時(shí)間內(nèi)疼痛對患者的生活四個領(lǐng)域(即日?；顒?、精神健康、體格健康和工作)的干預(yù)程度(Solomon et al，1995)。這些問題按5個程度級別衡量(完全不、一點(diǎn)、中度、較大、非常)。
SF-36健康調(diào)查在第-60、0、90、180和270進(jìn)行調(diào)查。SF-36是普通健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷，包括8個方面軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、活力狀況、社會功能、情感角色和心理健康。SF-36可用上述方面或者2個簡要級別(軀體組成級別和精神組成級別)進(jìn)行報(bào)告。
頭痛影響問卷(HIQ)HIQ3.0.1版本是為收集來自患者關(guān)于偏頭痛可能怎樣影響他們生活的各方面的信息而設(shè)計(jì)的。從2個方面收集資料資源利用患者報(bào)告由于偏頭痛癥狀和治療的資源利用頻率(如看醫(yī)生的頻率，掛急診的頻率和住院的頻率)。資源利用只在第-60天進(jìn)行評估。
患者滿意度患者對治療的各個方面(即急性和預(yù)防性藥物的綜合療效，對癥狀頻率和嚴(yán)重性的治療效果，避免和應(yīng)付癥狀的能力，和治療花費(fèi))按5個程度級別(很滿意、有些滿意、中立、有些不滿意，很不滿意)對滿意度進(jìn)行評價(jià)。在第-60、0、90、180和270天或退出時(shí)評價(jià)滿意度。
原發(fā)性慢性每日性頭痛評估在第180天時(shí)，研究者用判斷慢性每日性頭痛亞型的Silberstein診斷標(biāo)準(zhǔn)(Silberstein and Lipton，2001)，通過選擇患者經(jīng)受的4種原發(fā)性慢性每日性頭痛(即轉(zhuǎn)換性偏頭痛、慢性緊張型頭痛、新癥每日持續(xù)性頭痛、持續(xù)性半側(cè)顱痛)中的1種，對患者作出主要診斷。
評估方案研究訪視的頻率和時(shí)間安排與測定方法在表2中列出。為確保在研究過程中患者的安全性和健康時(shí)有必要作額外檢查。
表2評估方案

測定方法的適用性本研究中所用的療效測定方法已用于其它頭痛預(yù)防治療(包括BOTOX)研究，并且認(rèn)為將其用于CDH患者研究是合適的。通過不良事件、生命指征、和臨床實(shí)驗(yàn)室測試評估安全性是2期研究中的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施應(yīng)用。
主要療效變量(Primary Efficacy Variable)主要終點(diǎn)是在第180天安慰劑無反應(yīng)組一個30天周期內(nèi)無頭痛日頻率相對基線變化。
統(tǒng)計(jì)分析用于作安全性和有效性分析的“作為被治療”的群體包括在第0天作第二次注射的所有患者(隨機(jī)化/治療2)，而不管是否進(jìn)行后續(xù)注射。根據(jù)第二次注射(即0天/治療2)接受的治療，分析隨機(jī)化和治療的患者以比較所有的參數(shù)。按由基線和安慰劑導(dǎo)入期指出的反應(yīng)者/非反應(yīng)者組分析患者，不考慮隨機(jī)化時(shí)將他們分配在哪個組。
主要療效變量是相對30天基線期(第-60天到第-31天)無頭痛日頻率的變化。每個30天周期無頭痛日由電話電子日志記錄的數(shù)據(jù)確定。日志記錄的數(shù)據(jù)包括頭痛開始的日期和時(shí)間和頭痛終止的日期和時(shí)間，和以下的頭痛特征一般的頭痛(輕微、中度、嚴(yán)重)；最惡性的頭痛(輕微，中度，嚴(yán)重)；頭痛側(cè)(單側(cè)/雙側(cè))；疼痛類型(搏動/抽動或者按壓/擠壓)；和軀體活動對疼痛的影響(惡化，不惡化)。它還包括頭痛癥狀先兆(有或無)；影響活動(有或無)；和其它癥狀(惡心、嘔吐、對光敏感[畏光]、對噪聲敏感[恐響])。日志數(shù)據(jù)還包括因頭痛服用急性藥物(是/否)和藥物的名稱和劑量。
頭痛發(fā)作通過在日志中記錄頭痛開始和/或停止的時(shí)間和/或頭痛特征，頭痛癥狀和/或因頭痛服用藥物確定。為了計(jì)算頭痛持續(xù)時(shí)間，缺少的開始和/或停止時(shí)間按以下方法估算·如果記錄了開始時(shí)間而沒有對應(yīng)的停止時(shí)間，停止時(shí)間設(shè)為第二天的6AM，沿用上一次記錄中的頭痛特征、頭痛癥狀或頭痛藥物的使用。
·如果記錄了停止時(shí)間而沒有對應(yīng)的開始時(shí)間，開始時(shí)間設(shè)為當(dāng)天的6AM。如果停止時(shí)間在開始時(shí)間之前(即停止時(shí)間在6AM之前)，停止日期重設(shè)為開始日期后一天。
·如果既沒有記錄頭痛開始時(shí)間也沒有停止時(shí)間，根據(jù)前述的兩個規(guī)則設(shè)定開始和停止時(shí)間。這樣的頭痛通過任意頭痛特征、頭痛癥狀或頭痛藥物使用記錄來指明。
對于偏頭痛，一個優(yōu)先規(guī)則是如果對于兩次相鄰的偏頭痛，在第一次頭痛的停止時(shí)間和第二次頭痛的開始時(shí)間之間少于24小時(shí)時(shí)，認(rèn)為他們是一次連續(xù)性偏頭痛。
頭痛日的定義是在從當(dāng)天開始的午夜(包括)到這一天結(jié)束的午夜(不包括)的24小時(shí)期間內(nèi)頭痛發(fā)作，并不與當(dāng)天頭痛發(fā)作的頻率有關(guān)。與上面對于偏頭痛的24小時(shí)規(guī)則無關(guān)，進(jìn)行頭痛日計(jì)數(shù)(以及因此，無頭痛日)。
無頭痛日定義為沒有頭痛的一天。如果一位持續(xù)的患者某天的日志數(shù)據(jù)缺失，在應(yīng)用了上述的缺失頭痛時(shí)間規(guī)則之后仍然缺失，這一天就假定是無頭痛日。若患者進(jìn)入一個30天周期研究，記錄至少10天但少于30天的日志，就相應(yīng)地按比例計(jì)算30天周期無頭痛日的頻率并湊成一個整數(shù)。例如，如果一患者的基線期是26天，無頭痛日的頻率就乘以30/26。如果在一個30天周期內(nèi)患者延續(xù)記錄的日志數(shù)據(jù)少于10天，該患者就不包括在這個30天周期內(nèi)的簡表里。如果在篩選訪視和安慰劑導(dǎo)入注射間的基線期超過30天，那么基線期只包括前30天。同樣的慣例適用于其它30天周期。
主要療效變量是在一個30天周期內(nèi)的無頭痛日頻率相對基線的變化。主要評價(jià)時(shí)間是在第180天。主要興趣在于在無反應(yīng)者組中BOTOX和安慰劑的比較。主要分析使用了“觀察”數(shù)據(jù)，并按以上缺失頭痛時(shí)間規(guī)則和按比例計(jì)算頭痛日頻率的規(guī)則修改。
基本無效假設(shè)是，按在第180天結(jié)束的30天周期無反應(yīng)者組無頭痛日的頻率變化測得的結(jié)果，BOTOX治療和安慰劑是等效的。雙側(cè)的備擇假設(shè)是BOTOX和安慰劑不等效。類似的假設(shè)適用于其它療效參數(shù)。
所有的假設(shè)檢驗(yàn)是雙側(cè)的。對于在第90天的過渡分析，僅在p值＜0.005才聲明主要變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。用O’Brien-Fleming成組序貫方法進(jìn)行多重比較校正，設(shè)第180天的基本分析的顯著性水平為0.048。在第270天的探索性最終分析不作多重性校正。除了分組治療的交互作用在0.10的水平進(jìn)行檢驗(yàn)外，所有其它假設(shè)檢驗(yàn)用α＝0.05的I型錯誤決定統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。
對于無反應(yīng)者組基線的無頭痛日頻率及其相對基線的變化，用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)(Siegel，1956)作治療組間的比較。如果在治療組間主要變量中有顯著的基線差異，在進(jìn)行變量等級協(xié)同變量分析時(shí)，此變量的基線值還應(yīng)包括為協(xié)同變量。
為證明多個臨床點(diǎn)的混合數(shù)據(jù)合理，對主要療效變量(每30天周期無頭痛日頻率相對基線的變化)的分析進(jìn)行治療-臨床點(diǎn)交互作用影響檢查。該分析使用方差分析(III型平方和)進(jìn)行，將反應(yīng)看作臨床點(diǎn)、治療和它們的相互作用的函數(shù)。在這種分析中，如果反應(yīng)者組或無反應(yīng)者組的最后30天周期的分析(第90、180或270天)中少于6名患者，就將臨床位點(diǎn)集中(作為一個偽中心)。不管集中后中心大小如何，將所有的小中心集中。然而，在一些研究者探索性的附表中，將小中心從分析中排除。
對年齡、性別、種族、自疾病始發(fā)的時(shí)間、慢性每日性頭痛亞型、基線經(jīng)行頭痛(menstrual beadache)、基線MIDAS總天數(shù)評分、基線預(yù)防性治療、基線β阻斷劑的使用、基線鈣通道阻斷劑的使用、基線抗驚厥劑的使用和基線抗抑郁劑的使用進(jìn)行相似的分析，評價(jià)治療-亞組相互作用。
反應(yīng)者組的治療組比較是分析的次要目的。補(bǔ)充分析包括對組間混合數(shù)據(jù)，以及伴有和不伴有頭痛預(yù)防性治療的混合數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。
次要終點(diǎn)包括在每個組，從基線到其它時(shí)間點(diǎn)(第30、60、90、120、150、210、240和270天)的每30天周期的無頭痛日頻率的變化。用來分析這些其它時(shí)間點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和主要時(shí)間點(diǎn)相同。
除了“觀察病例”分析，用缺失值的推算數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充分析。關(guān)于怎樣推算缺失數(shù)據(jù)的詳細(xì)方法包括在分析計(jì)劃的5.3.1部分(附錄16.1.9)。
對與每次訪視相關(guān)的每30天周期日志，總結(jié)1個次要療效變量即在第180天安慰劑無反應(yīng)者組每30天周期頭痛日相對基線下降50％或以上的患者比例。該參數(shù)用觀察數(shù)據(jù)以Pearson′s χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。對于此次要療效參數(shù)，像對主要療效變量一樣，用缺失值的推算數(shù)據(jù)作補(bǔ)充分析。在反應(yīng)者組的治療組間比較是分析的次要目的。補(bǔ)充分析包括對組間合并的數(shù)據(jù)，以及治療相互作用(包括伴有和不伴有頭痛預(yù)防性治療)的亞組間合并的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。
對每個30天周期總結(jié)其它連續(xù)的試驗(yàn)計(jì)劃特定的療效參數(shù)，包括以下方面任何嚴(yán)重程度的頭痛頻率、任何嚴(yán)重程度的偏頭痛頻率、中度到重度(按“最嚴(yán)重的”頭痛而不是“一般的”頭痛嚴(yán)重性確定的)偏頭痛頻率、最惡劣的頭痛嚴(yán)重性(輕微、中度嚴(yán)重)、一般的頭痛嚴(yán)重性(輕微、中度嚴(yán)重)，無偏頭痛的天數(shù)、使用急性頭痛鎮(zhèn)痛藥物的天數(shù)，和患者對治療應(yīng)答的全面評價(jià)。連續(xù)參數(shù)對基線的變化的分析同對普通參數(shù)描述的分析。
對每30天周期的以下試驗(yàn)計(jì)劃特定的療效參數(shù)也進(jìn)行分析頭痛相對基線下降50％或以上的患者比例、偏頭痛相對基線下降50％或以上的患者比例、和偏頭痛相對基線下降2次或以上的患者比例。如同對頭痛頻率相對基線下降至少50％中的分析，對頭痛次數(shù)、頭痛日，偏頭痛次數(shù)和中重度偏頭痛次數(shù)下降30％、40％、60％、70％、80％、90％和100％進(jìn)行獨(dú)立分析。
此外，分析頭痛日頻率相對基線持續(xù)下降50％的患者比例。在一個治療周期內(nèi)，如果患者在此循環(huán)的2個連續(xù)的30天周期內(nèi)至少下降50％，則認(rèn)為該患者是持續(xù)反應(yīng)者。在研究中的持續(xù)下降，意味著在每個隨機(jī)化后治療周期內(nèi)有一個持續(xù)的下降。
患者比例的分析同名義參數(shù)所述。
對無頭痛日頻率、頭痛日、頭痛頻率、偏頭痛日、偏頭痛頻率、偏頭痛或可能偏頭痛日、偏頭痛或可能偏頭痛頻率、頭痛日(非預(yù)防組)、基線預(yù)防組的頭痛頻率、偏頭痛或可能偏頭痛日(非預(yù)防組)、偏頭痛或可能偏頭痛的頻率(非預(yù)防組)、使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物天數(shù)(非預(yù)防組)以及使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物(非預(yù)防組)作評價(jià)治療-亞組相互作用的分析。另外的結(jié)果分析按下述內(nèi)容進(jìn)行。
為檢測相對基線平均變化3.0或以上無頭痛日治療間的不同，在安慰劑無反應(yīng)組每個治療需要大約45例患者。這個估計(jì)假設(shè)了一般雙側(cè)α＝0.05錯誤水平和80％的范圍。還考慮到了無頭痛日的5個單位的標(biāo)準(zhǔn)差。用nQuery Advisor軟件(Elashoff，2000)計(jì)算。
在7到15個研究點(diǎn)篩選大約494例患者，以達(dá)到在安慰劑無反應(yīng)組將接受第三次治療(第180天)的最少90例患者(每組45例患者)。在這494例患者中，據(jù)估計(jì)大約40％將從第-60到0天中途退出，15％將在第0天和90天間中途退出。第90天和180天間的中途退出率也預(yù)計(jì)達(dá)到15％。依據(jù)這些中途退出率，據(jù)估計(jì)在第-60天進(jìn)行篩選的494例患者將有296例在研究的第0天留下來，在第90天有252例，在第180天有129例。在第180天留下來的患者中，預(yù)計(jì)90例將是安慰劑無反應(yīng)者，每個治療組45例。在第180天余下的39例預(yù)計(jì)是安慰劑反應(yīng)者。
在第-60到-30天的基線期篩選和評價(jià)的571例患者中，355例在第0天錄入/隨機(jī)化。在安慰劑導(dǎo)入期結(jié)束時(shí)(0天)，279例患者被分為安慰劑無反應(yīng)者和76例安慰劑反應(yīng)者。繼而，患者在每個組內(nèi)(安慰劑無反應(yīng)者和安慰劑反應(yīng)者)隨機(jī)化接受BOTOX或者安慰劑治療。在安慰劑無反應(yīng)者組內(nèi)，134例患者接受BOTOX和145例患者接受安慰劑。在安慰劑反應(yīng)者組內(nèi)，39例患者接受BOTOX和37例患者接受安慰劑?；颊呖倲?shù)的76.9％(273/355)完成研究，包括132例完成僅需要一個隨機(jī)化后治療的最初試驗(yàn)計(jì)劃的患者。早期中斷的患者中(22.8％[81/355])5.1％(18/355)因?yàn)槿狈τ行裕?.4％(5/355)因?yàn)椴涣挤磻?yīng)，0.3％(1/355)因?yàn)椴荒茏裱芯恐噶睿?.1％(4/355)因?yàn)樗饺嗽颍?.8％(10/355)因?yàn)闊o法隨訪。
用“作為被治療的”群體作所有的安全性和有效性分析，該群體由所有在第0天接受治療(治療2)的患者組成。根據(jù)實(shí)際接受的治療(第0天)，而不是他們隨機(jī)化接受的治療來分析患者。“作為被治療的”的群體包括所有355例隨機(jī)化的患者。
從人口統(tǒng)計(jì)特征來看，治療組間沒有顯著性差異。總地來說，患者年齡在19到65歲(平均43.5歲)，84.5％(300/355)為女性，以及87.9％(312/355)為白種人。
從基線特征來看，治療組間沒有顯著性差異(表3)。距離最初慢性每日性頭痛發(fā)病的平均時(shí)間為14.5年，疾病始發(fā)的平均年齡為28.4歲。MIDAS基線平均分為57.6(說明嚴(yán)重致殘)和抑郁自評量表評分為7.8(說明沒有臨床抑郁)。研究者劃分的頭痛診斷亞型對于大約一半的患者沒有記錄，因?yàn)檫@是從整個研究中間開始的試驗(yàn)計(jì)劃修訂的一部分。在那些記錄的患者中，多數(shù)常見的亞型是轉(zhuǎn)換性偏頭痛。基于電話資料，35.8％(127/355)的患者使用頭痛預(yù)防性治療。沒有患者報(bào)告主要是月經(jīng)相關(guān)的頭痛。
表3基線特征(作為被治療的群體)

SD＝標(biāo)準(zhǔn)差，NA＝不適用，MIDAS＝偏頭痛致殘?jiān)u估aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較的P值bPearson’s X2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較的P值如基線時(shí)患者所報(bào)告的，頭部疼痛歷來開始和停止的最常見的部位如表4所示。
表4基線期報(bào)告的頭痛歷來開始和停止的部位(患者數(shù)(％))

除了頭痛，基線時(shí)訪視記錄對于所有患者最常見的醫(yī)療史發(fā)現(xiàn)是偏頭痛(61.4％[218/355])，、婦科病癥(女性的58.7％[176/300])、肌肉骨骼疾患(44.8％[159/355])、精神障礙(43.9％[156/355])、胃腸道病癥(34.1％[121/355])、耳鼻喉疾患(33.5％[119/355])、過敏(31.8％[113/355])、和藥物敏感(23.7％[84/355])(表14.1-4.1)。治療組間的醫(yī)療史沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。
在基線訪視時(shí)報(bào)告用BOTOX治療的患者的32.4％(56/173)和用安慰劑治療的39.0％(71/182)在進(jìn)入研究前使用預(yù)防性頭痛藥物(表14.1-3.4)。在用BOTOX治療的患者52.6％(91/173)和用安慰劑治療的42.3％(77/182)中見到急性鎮(zhèn)痛藥物的過度使用(每30天周期≥15天和≥2天/周)(表14.2-76.3)。處理組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。
試驗(yàn)計(jì)劃規(guī)定了在相關(guān)主要時(shí)間點(diǎn)(第180天)和組(安慰劑無反應(yīng)者)的每30天周期內(nèi)頭痛日相對基線降低50％或以上的患者數(shù)作為次要療效參數(shù)。對一些其它的試驗(yàn)計(jì)劃指定的療效參數(shù)進(jìn)行檢查，以確定哪個患者人群對用BOTOX的治療最有應(yīng)答性和哪個(些)療效參數(shù)最好地證明了BOTOX比安慰劑更好的療效(每30天周期總結(jié)一次)。
次要終點(diǎn)每30天周期頭痛日相對基線下降50％或以上。
在安慰劑無反應(yīng)組，每30天周期的頭痛日頻率相對基線至少下降50％的百分比，在180天BOTOX顯著要高于(p＝0.027)安慰劑患者(32.7％對15.0％)。
其它次要和探索性分析在每30天周期頭痛頻率的分析中，觀察到在30、60、150、180、210、240天安慰劑無反應(yīng)者和180天安慰劑反應(yīng)者的每30天周期的頭痛頻率變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性變化(表5)。圖14顯示安慰劑反應(yīng)者和安慰劑無反應(yīng)者每30天頭痛頻率的基線平均值和相對基線的平均變化。
表5安慰劑反應(yīng)者和安慰劑無反應(yīng)者每30天頭痛頻率的基線平均值和相對基線平均變化(標(biāo)準(zhǔn)差)

來源表14.2-12.3和14.2-12.4。
aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較。
在其它試驗(yàn)計(jì)劃指定的療效參數(shù)分析中，安慰劑無反應(yīng)者和安慰劑反應(yīng)者組中BOTOX和安慰劑間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。此外，確定分組患者持續(xù)地對BOTOX比對安慰劑有更好的應(yīng)答性。
作為鑒定對治療有持續(xù)應(yīng)答性患者過程的一部分，為確定治療的顯著相互作用效應(yīng)和各種患者基線特征而進(jìn)行分析。將安慰劑無反應(yīng)者和安慰劑反應(yīng)者組混合，分析混合后的資料以比較BOTOX和安慰劑(混合群體)。在以下部分，所示的分析僅針對混合群體。
頭痛頻率，混合群體在多個時(shí)間點(diǎn)(30、60、150、180、210和240天)觀察到每30天周期頭痛頻率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性變化(表6)。圖15顯示每30天的頭痛頻率的基線平均值和相對基線的平均變化。
頭痛頻率的分析表明BOTOX和安慰劑間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，BOTOX更好。
表6每30天的頭痛頻率的基線平均值和相對基線的平均變化(標(biāo)準(zhǔn)差)；混合群體

aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較。
如表6和圖15所示，第一次治療組間每30天周期頭痛頻率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異的時(shí)間是在安慰劑導(dǎo)入后的第一次治療后的30天。在此時(shí)間點(diǎn)BOTOX和安慰劑間有顯著性差異(p＝0.021)，表明作用迅速開始。相對基線的平均變化為BOTOX-4.1和安慰劑-2.7。
在第180和210天，BOTOX比安慰劑每30天頭痛頻率相對基線下降至少50％的患者百分比顯著更大(表7)。在BOTOX組中，至少50％患者在第120天后的所有時(shí)間點(diǎn)，每個30天周期頭痛頻率相對基線至少下降50％。
表7每個30天周期頭痛相對基線下降50％或以上的患者數(shù)(百分比)；混合群體

aPerson’s X2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較b有應(yīng)答的患者數(shù)/在時(shí)間周期評價(jià)的患者數(shù)(百分比)BOT0X，在第30天(47.7％對37.4％；p＝0.050)、60天(53.0％對41.0％；p＝0.028)、180天(73.6％對55.7％；p＝0.022)和210天(72.9％對51.9％；p＝0.009表14.2-15.3)，每30天的頭痛頻率相對基線下降至少30％的患者百分比比安慰劑顯著更大。在BOTOX組中，至少有70％的患者在第120天后的所有時(shí)間點(diǎn)，每30天頭痛頻率相對基線下降至少30％。
表8顯示在安慰劑導(dǎo)入期后完成治療2和3周期的患者每30天頭痛頻率的基線平均值和相對基線的平均變化。完成治療3周期的138例患者(69例BOTOX，69例安慰劑)對治療有持續(xù)反應(yīng)。270天治療期后，對用BOTOX治療的應(yīng)答一般繼續(xù)改善，而對用安慰劑治療的應(yīng)答保持相對穩(wěn)定。
表8在安慰劑導(dǎo)入期后完成第2或3次注射周期的患者每30天頭痛頻率的基線平均值和相對基線的平均變化(標(biāo)準(zhǔn)差)

aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較表9顯示每30天周期持續(xù)≥4小時(shí)和＜4小時(shí)頭痛次數(shù)基線平均值和相對基線的平均變化。270天治療周期后，每次回訪，BOTOX≥4小時(shí)持續(xù)頭痛的頭痛數(shù)相對基線的變化比安慰劑顯著更大(p≤0.044；表14.5-325)。在任何一次回訪中，對于＜4小時(shí)的持續(xù)頭痛，組間未見顯著性差異。
表9每30天周期≥4小時(shí)和＜4小時(shí)持續(xù)頭痛的頭痛頻率的基線平均值和相對基線的平均變化

aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較由此分析發(fā)現(xiàn)在基線時(shí)不使用預(yù)防性頭痛藥物患者的亞群亞組，在每30天頭痛頻率分析中的大多時(shí)間點(diǎn)，BOTOX與安慰劑相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性具有更強(qiáng)的區(qū)分性和保持性(separation and preservation)。在此亞群亞組中，BOTOX和安慰劑間臨床上有意義的差異的其它療效參數(shù)包括·每30天周期頭痛頻率相對基線減少50％·每30天周期頭痛頻率相對基線減少30％·每30天周期偏頭痛或可能偏頭痛的頻率·每30天周期急性鎮(zhèn)痛性頭痛藥物使用天數(shù)和次數(shù)在基線時(shí)，不使用預(yù)防性頭痛藥物患者的亞群亞組包括67.6％(117/173)隨機(jī)化并用BOTOX治療的患者和61.0％(111/182)隨機(jī)化并用安慰劑治療的患者。在基線時(shí)使用或不使用預(yù)防性頭痛藥物的BOTOX和安慰劑患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征在表10中給出。對于患者的兩個亞組，除了不用預(yù)防性頭痛藥物患者的亞組的性別外(p＝0.025)，關(guān)于他們的基線特征，2個治療組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。在基線時(shí)不使用預(yù)防性頭痛藥物的患者與使用預(yù)防性頭痛藥物的患者相比更年輕(平均年齡，42.4對45.6；p＝.010)，慢性每日性頭痛開始發(fā)作的年齡更早(平均年齡，26.9對31.1歲；p＝0.005)，抑郁自評量表評分更低(平均分，7.1對9.0；p＝0.004)，并且就其它基線參數(shù)而言具有相似性。
表10基線時(shí)使用或不使用預(yù)防性頭痛藥物的患者的基線特征；混合群體

SD＝標(biāo)準(zhǔn)差，NA＝不適用，NC＝未計(jì)算aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較的p值bPearson’s X2檢驗(yàn)或者Fisher’s精確檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較的p值基線時(shí)使用和不使用預(yù)防性頭痛藥物患者頭痛頻率對于在基線時(shí)使用和不使用預(yù)防性頭痛藥物的患者群體，每30天周期頭痛日頻率的平均基線和從基線到各評估時(shí)間點(diǎn)平均變化在表11和圖16中顯示。在基線時(shí)所用預(yù)防性頭痛藥物的類型包括β阻斷劑、鈣通道阻斷劑，抗驚厥劑，和抗抑郁劑(不包括5-羥色胺吸收抑制劑[如Prosac]，因?yàn)闆]有證據(jù)表明這類藥物在頭痛中的任何作用)。
對于基線時(shí)使用預(yù)防性頭痛藥物的患者，BOTOX在第120天至第270天期間每30天頭痛頻率相對基線的平均變化比安慰劑大1.0至2.7次。僅在第180天相對基線的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。對于在基線時(shí)不使用預(yù)防性頭痛藥物的患者，BOTOX相對基線的平均變化比安慰劑大2.2至4.2次。治療組間的差異在所有時(shí)間點(diǎn)具有統(tǒng)計(jì)顯著性(p≤0.032)或者接近統(tǒng)計(jì)顯著性(p≤0.072)。
表11在基線時(shí)使用預(yù)防性頭痛藥物，每30天周期頭痛頻率的基線平均值和相對基線的平均變化(標(biāo)準(zhǔn)差)；混合群體

aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理間比較與在基線時(shí)使用預(yù)防性頭痛藥物的患者相比，在基線時(shí)不使用預(yù)防性頭痛藥物的患者相對于基線的平均變化，一般BOTOX治療的患者較大，安慰劑治療的患者較小。
通過在基線時(shí)使用預(yù)防性頭痛藥物的類型的分析對基線使用β阻斷劑、鈣通道阻斷劑、抗驚厥劑和抗抑郁劑的每30天周期的頭痛頻率進(jìn)行分析。
在基線期使用β阻斷劑或鈣通道阻斷劑的患者，在任何時(shí)間點(diǎn)的每30天周期頭痛頻率相對基線的平均變化，在兩個治療組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。在基線期，37例患者(16例BOTOX，21例安慰劑)使用β阻斷劑，27例患者(9例BOTOX，18例安慰劑)使用鈣通道阻斷劑。在基線時(shí)不使用β阻斷劑的患者和在基線時(shí)不使用鈣通道阻斷劑的患者的分析，顯示在多個時(shí)間點(diǎn)治療組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，差異水平與基線時(shí)不使用預(yù)防性頭痛藥物的較大組的水平相當(dāng)(表11)。
對在基線時(shí)使用抗驚厥劑的患者(23例BOTOX，27例安慰劑)，在除第180天(p＝0.006)外的任何時(shí)間點(diǎn)，每30天周期相對基線的頭痛頻率的變化，兩個治療組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。從第120天到270天間，BOTOX每30天頭痛次數(shù)的相對基線下降的平均值大2.2到4.9次。對于基線時(shí)不使用抗驚厥劑的患者，在第30、60、180和210天，BOTOX相對基線的變化顯著更大(p≤0.026)。在這些時(shí)間點(diǎn)每30天頭痛次數(shù)的平均變化，BOTOX大1.6到3.2次。
對于在基線時(shí)使用抗抑郁劑的患者(31例BOTOX，43例安慰劑)，除第210天(p＝0.048)外任意時(shí)間點(diǎn)的每30天周期頭痛頻率相對基線的變化，兩治療組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。從第120天到270天間，BOTOX每30天周期頭痛次數(shù)相對基線下降平均值較大，為1.6到3.7次。對于在基線時(shí)沒有使用抗抑郁劑的患者，從60天到270天，BOTOX每30天周期的頭痛次數(shù)相對基線下降平均值大1.7到3.6次。BOTOX在第30、60和180天相對基線的變化顯著較大(p≤0.020)。
在基線期使用和未使用頭痛預(yù)防藥物，以及同時(shí)和不同時(shí)進(jìn)行頭痛預(yù)防的患者每30天周期頭痛次數(shù)相對基線下降50％或以上。
在基線時(shí)使用和未使用預(yù)防性頭痛藥物的患者，在每個評價(jià)時(shí)間點(diǎn)，每30天周期頭痛頻率相對基線至少下降50％的患者百分比(定義為應(yīng)答者)在表12中給出。
對于基線時(shí)使用預(yù)防性頭痛藥物的患者而言，BOTOX和安慰劑間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。對于基線時(shí)未使用預(yù)防性頭痛藥物的患者而言，從第150天到270天間，BOTOX治療的患者至少50％是應(yīng)答者。在第150天和210天，BOTOX和安慰劑間有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。在這些時(shí)間點(diǎn)，對BOTOX的應(yīng)答率至少比安慰劑大20％。
表12在基線時(shí)使用預(yù)防性頭痛藥物，每30天周期頭痛次數(shù)相對基線減少50％或以上的患者數(shù)目(百分比)；混合群體

aPerson’s X2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較b有反應(yīng)的患者數(shù)目/在時(shí)間周期評價(jià)的患者數(shù)目(百分比)在基線時(shí)使用和未使用預(yù)防性頭痛藥物的患者，每30天周期頭痛相對基線30％或以上的減少表13中給出在基線時(shí)使用和未使用預(yù)防性頭痛藥物的患者在每個評價(jià)時(shí)間點(diǎn)，每30天周期頭痛頻率相對基線至少減少30％的患者百分比。
對于在基線時(shí)使用預(yù)防性頭痛藥物的患者，BOTOX和安慰劑間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。對于基線時(shí)未使用預(yù)防性頭痛藥物的患者，從第30天到270天間，至少50％的BOTOX治療的患者每30天周期頭痛頻率下降至少30％。在第30天、60天、150天、180天、210天時(shí)，BOTOX和安慰劑間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。在這些時(shí)間點(diǎn)，對BOTOX的反應(yīng)率較安慰劑高16.4到26.2％。
表13基線時(shí)使用預(yù)防性頭痛藥物每30天周期頭痛相對基線下降30％的患者數(shù)目(百分比)；混合群體

aPerson’s X2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較疾病始發(fā)的頭痛頻率(10到20，＞20年)表14給出自疾病始發(fā)10到20年和＞20年的患者每30天頭痛頻率的分析。患者在整個治療過程中，對BOTOX的應(yīng)答始終比對安慰劑好。對于疾病發(fā)病10到20年的患者，只在第180天具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異；對于發(fā)?。?0年的患者，在30、60和210天具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。觀察到＞20年的患者亞組對安慰劑的反應(yīng)與10到20年的患者亞組相比非常且始終較低。
表14從疾病始發(fā)時(shí)間(10到20年以及＞20年)每30天周期頭痛頻率的平均基線和相對于基線的平均變化(標(biāo)準(zhǔn)差)；混合群體

aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較通過基線頭痛日頻率分析的頭痛頻率(每30天周期20到24頭痛日和25到30頭痛日)通過基線時(shí)頭痛日的頻率，表15總結(jié)出每30天周期頭痛頻率的分析(20到24頭痛日和25到30頭痛日)。在整個治療過程中，對BOTOX的應(yīng)答始終比對安慰劑好，基線頭痛日頻率為20到24天的患者，在第60和180天具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，對于基線頭痛日頻率為25到30天的患者，在第30、60和180天具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。在每個時(shí)間點(diǎn)，對于基線時(shí)頭痛日頻率在25到30天的患者，BOTOX和安慰劑間的平均變化的差異較大。
表15基線時(shí)每30天頭痛日頻率為20到24和25到30天的患者每30天周期頭痛頻率的基線平均值和相對基線的平均變化(標(biāo)準(zhǔn)差)；混合群體

aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較基線時(shí)過度使用急性鎮(zhèn)痛性頭痛藥物的頭痛頻率藥物過度使用定義為≥15天和≥2天/周使用任意急性鎮(zhèn)痛藥物?；诖硕x，對于基線時(shí)沒有過度使用急性鎮(zhèn)痛藥物的患者，任何時(shí)間點(diǎn)每30天周期頭痛頻率相對基線的變化，BOTOX和安慰劑間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(表16)。對于基線時(shí)過度使用急性鎮(zhèn)痛藥物的患者，除了第90天外，BOTOX相對基線下降的程度比安慰劑顯著更大。除第90天外，在所有時(shí)間點(diǎn)，BOTOX相對基線頭痛下降的平均值大2.0到5.6次(表16)。
表16基線時(shí)過度使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的患者(是或否)每30天周期頭痛頻率的基線平均值和相對基線的平均變化(標(biāo)準(zhǔn)差)；混合群體

aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較通過基線MIDAS中重度評分分析頭痛頻率極少的患者的基線MIDAS評分很低(8例BOTOX，10例安慰劑)或較低(9例BOTOX，16例安慰劑)。對于基線MIDAS評分中等的患者(21例BOTOX，25例安慰劑)，在所有時(shí)間點(diǎn)BOTOX和安慰劑間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。然而，第60天后，BOTOX每30天周期頭痛次數(shù)相對基線的下降平均值大2.1到5.8次。對于基線MIDAS評分嚴(yán)重的患者(134例BOTOX，131例安慰劑)，BOTOX每30天周期頭痛頻率的下降，在第30、60、180、210和240天顯著較大(p≤0.046)。在這些時(shí)間點(diǎn)，BOTOX每30天頭痛次數(shù)下降的平均值大1.3到3.2次。
頭痛的類型每種頭痛劃分為偏頭痛(ICHD 1)或非偏頭痛(ICHD 2；如緊張型頭痛)。所有患者在基線期至少經(jīng)受1種偏頭痛，說明所有的患者可能實(shí)際診斷有偏頭痛，即使研究者沒有意識到所有患者的這個診斷。未診斷出偏頭痛的患者是不正常的(Lipton and Stewart，1998)。在研究期間，患者同時(shí)經(jīng)受偏頭痛和非偏頭痛。兩個治療組的多數(shù)頭痛都?xì)w為偏頭痛(每ICHD標(biāo)準(zhǔn))。
偏頭痛表17顯示每30天周期偏頭痛(ICHD 1.1or 1.2)或可能偏頭痛(ICHD1.5.1)的頻率的基線平均值和相對基線的平均變化。在所有時(shí)間點(diǎn)，BOTOX相對基線的下降比安慰劑大且在第120、180和210天顯著更大(p≤0.048)。在這些時(shí)間點(diǎn)BOTOX相對基線頭痛次數(shù)下降平均值多1.6到2.8次。
表17每30天周期偏頭痛和可能偏頭痛頻率的基線平均值和相對基線變化的平均值(標(biāo)準(zhǔn)差)；混合群體

aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較非偏頭痛性頭痛BOTOX和安慰劑組在基線每30天周期非偏頭痛性頭痛的平均頻率分別為2.3和1.8。BOTOX和安慰劑間在除90天(p＝0.034)外的所有時(shí)間點(diǎn)，非偏頭痛性頭痛的頻率相對基線變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(p≥0.065)。在安慰劑導(dǎo)入期后所有時(shí)間點(diǎn)，BOTOX非偏頭痛性頭痛相對基線的平均下降值比安慰劑大0.3到1.0次。在第90天，BOTOX的下降平均值為1.0，而安慰劑為0.2。
急性頭痛藥物的使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的使用和過度使用在任意30天治療周期內(nèi)，兩個治療組間在任意急性頭痛藥物(如曲坦類、阿片類等)的使用上幾乎沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。對于各個種類的藥物，即麥角胺、曲坦類藥物、單純的鎮(zhèn)痛藥或止吐劑，兩個治療組間也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。阿片類藥物在第210天(11.4％[8/70]，BOTOX，24.7％[19/77]安慰劑；p＝0.038)聯(lián)合療法在第210天(34.3％[24/70]BOTOX，18.2％[14/77]安慰劑；p＝0.026)和240天(32.9％[23/70]BOTOX，18.3％[13/71]安慰劑；p＝0.048)在兩個治療組間有顯著性差異。
急性藥物過度使用定義為任意藥物，單純鎮(zhèn)痛藥和止吐藥的使用≥15天/月和≥2/周，和≥每月10天和≥2/周使用曲坦類、麥角胺類、阿片類藥物和急性藥物聯(lián)合使用。對于急性藥物的過度使用，兩組間對任意急性鎮(zhèn)痛藥物、麥角胺、曲坦類、阿片類藥物，它們聯(lián)合使用或止吐劑沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。使用單純的鎮(zhèn)痛藥類，在第90天觀察到兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(BOTOX患者10.1％[15/149]和安慰劑患者3.8％[6/157][p＝0.031])。
急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的使用(天數(shù)和使用次數(shù))BOTOX和安慰劑組間，在任意時(shí)間點(diǎn)，任意急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的使用的天數(shù)或者使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的次數(shù)，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。兩個治療組在所有時(shí)間點(diǎn)，任意急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的使用天數(shù)和任意急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物使用次數(shù)均有下降，BOTOX下降更多。
表18總結(jié)出在基線時(shí)過度使用和未過度使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的患者的基線特征。在基線過度使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的患者年齡顯著更大(平均年齡，45與41.6歲；p＝0.001)，另外在基線時(shí)過度使用者和非過度使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。
表18在基線時(shí)過度使用和未過度使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的患者基線特征；混合群體

SD＝標(biāo)準(zhǔn)差a過度使用＝≥15天和≥2天/周的使用bWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較的P值cPearson’s X2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較的P值兩個治療組間在所有時(shí)間點(diǎn)使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物次數(shù)或天數(shù)相對基線的變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。兩個治療組，使用次數(shù)和使用天數(shù)相對基線是下降的，并且在所有時(shí)間點(diǎn)BOTOX治療患者比安慰劑治療患者下降更多。
基線時(shí)未使用頭痛預(yù)防藥物的患者任意急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的使用基線時(shí)未使用預(yù)防性頭痛藥物的患者每30天周期任意急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的使用次數(shù)和這些藥物使用的天數(shù)，分別在表19和圖16中總結(jié)出。
在所有基線后時(shí)間點(diǎn)，BOTOX組急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的使用次數(shù)與安慰劑組相比下降更多，并且在90和210天時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(p≤0.047)。這在急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物使用的平均天數(shù)的分析中同樣觀察到，在第90、180、210和240天，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(p≤0.033)。
表19基線時(shí)未使用預(yù)防性頭痛藥物的患者每30天周期急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的使用次數(shù)和天數(shù)的基線時(shí)平均值和相對基線變化的平均值(標(biāo)準(zhǔn)差)；混合群體

aWilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理組間比較該研究比較了BOTOX和安慰劑，沒有活性對照。對BOTOX的使用劑量范圍進(jìn)行了規(guī)定(105到260U)，因此確切的使用劑量不固定。注射位點(diǎn)的數(shù)目和對于指定的前部和后部肌肉區(qū)域的給藥劑量，依患者頭痛的位置和嚴(yán)重性而定，所以要根據(jù)每位患者制定(在規(guī)定范圍內(nèi))。由此不能評價(jià)劑量應(yīng)答效應(yīng)。在每個后續(xù)治療中重復(fù)治療1中給予的相同的劑量和注射。
總的來說，97.7％(347/355)的患者在研究中接受急性頭痛藥物，每個治療組的比例相似BOTOX組98.3％(170/173)的患者和安慰劑組97.3％(177/182)的患者。
研究期間最常同時(shí)使用急性頭痛藥物(＞10％)的類型為選擇性的5HT1-受體激動劑(67.0％，238/355)、苯胺(62.3％，221/355)、丙酸衍生物(55.2％，196/355)、所有其它治療產(chǎn)品(39.4％，140/355)、天然阿片堿類(22.3％，79/355)、未知類別(15.8％，56/355)、唾液酸及衍生物(14.6％，52/355)和安眠藥與鎮(zhèn)靜劑(13.5％，48/355)。BOTOX和安慰劑組間急性頭痛藥物使用頻率或類型沒有顯著差異。
總的來說，87.6％(311/355)的患者接受并用的藥物(除了急性頭痛藥物)，每個治療組的比例相似BOTOX組90.2％(156/173)的患者，安慰劑組85.2％(155/182)的患者。
研究期間服用的最普遍的并用藥物種類是選擇性的5-羥色胺重吸收抑制劑(21.4％，76/355)，非選擇性的單胺重吸收抑制(16.9％，60/355)，天然和半合成雌激素(15.2％，54/355)，甲狀腺激素(11.5％，41/355)，苯并二氮卓類衍生物(11.3％，40/355)以及孕激素和雌激素/固定聯(lián)用(11.0％，39/355)。BOTOX和安慰劑組間同時(shí)使用藥物的類型或頻率沒有顯著差異。
患者35.8％(127/355)的總數(shù)在基線期間服用頭痛預(yù)防性藥物。這些包括10.4％(37/355)為β阻斷劑、7.6％(27/355)為鈣通道阻斷劑、14.1％(50/355)為抗驚厥劑和20.8％(74/355)為抗抑郁劑。BOTOX和安慰劑組間，在使用任意上述的頭痛預(yù)防性藥物的患者數(shù)目上其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。
有效性結(jié)論二期研究中，無反應(yīng)者組中，每30天周期頭痛日相對基線下降50％或以上患者比例的次要終點(diǎn)重合。當(dāng)對安慰劑無反應(yīng)者和安慰劑反應(yīng)者亞群進(jìn)行分析時(shí)，其他試驗(yàn)方案指定的參數(shù)(即頭痛頻率、受試者每30天周期頭痛相對基線下降50％或以上的發(fā)生率、每30天周期偏頭痛的頻率)的分析中偶爾發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。對治療—反應(yīng)者的相互作用沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，因此，進(jìn)行反應(yīng)者/無反應(yīng)者分組沒有必要。
因此，進(jìn)一步進(jìn)行區(qū)分對BOTOX比對安慰劑治療最具應(yīng)答性的患者群的分析·混合的安慰劑非反應(yīng)性者和安慰劑反應(yīng)者組(混合群體)。
·基線時(shí)未使用預(yù)防性頭痛藥物的患者與基線時(shí)使用預(yù)防性頭痛藥物的患者的比較。
·基線時(shí)頭痛日更頻繁的患者(即20到24和25到30個頭痛日)與基線時(shí)頭痛日較不頻繁患者間的比較(即＜20個頭痛日)。
·慢性頭痛疾病多年的患者(即＞20年)與慢性時(shí)間較短的患者間的比較(即＜10年和10到20年)。
·基線時(shí)急性鎮(zhèn)痛藥物的過度使用的患者與未過度使用急性鎮(zhèn)痛藥物的患者間的比較。從由混合患者總體的分析，得出結(jié)論·BOTOX治療的患者與安慰劑治療的患者相比，在多個時(shí)間點(diǎn)的頭痛頻率具有持續(xù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的下降。BOTOX治療的患者與安慰劑治療的患者相比，使用急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的次數(shù)和天數(shù)伴隨下降。
·最能闡述BOTOX療效好于安慰劑的療效終點(diǎn)是每30天周期頭痛的頻率。
在安慰劑導(dǎo)入期間(第一個治療周期，第-30天到0天)，所有患者在第-30天接收安慰劑。在第0天患者隨機(jī)接受BOTOX或安慰劑肌肉注射的三個治療周期。進(jìn)入研究的355例患者中，173例接受105U到260U的BOTOX，182例接受安慰劑?；颊呓邮艿腂OTOX的最大劑量根據(jù)試驗(yàn)計(jì)劃為三個治療周期的每個治療周期260U，累積總數(shù)為780U。
劑量第2、3、4個治療周期的BOTOX平均總劑量(劑量中位數(shù))分別為190.8U(200U)、190.9U(200U)和190.5(200U)。在第2、3、4個治療周期注入每個肌肉群的BOTOX平均劑量和劑量中位數(shù)在表20給出。對BOTOX和安慰劑兩個組少于一半的患者進(jìn)行任選的咬肌注射給藥，這一觀測值得注意。
表20每個治療期注入每個肌肉群的BOTOX劑量平均值(中位數(shù))

注所有患者在治療1周期期間用安慰劑注射位點(diǎn)的數(shù)目BOTOX在第一、二、三治療周期的注射位點(diǎn)總數(shù)的平均值(中位數(shù))分別為32.0(30)，31.6(29)和31.8(29)。在第一、第二和第三次注射中，每個肌肉群BOTOX注射位點(diǎn)數(shù)的平均值(中位數(shù))在表21中給出。
表21每個治療周期每個肌肉群BOTOX注射位點(diǎn)數(shù)的平均值(中位數(shù))

注所有患者在治療1周期期間用安慰劑討論慢性每日性頭痛是指以高頻率頭痛為特征，常與重要致殘相關(guān)的一組病癥(Welch and Goadsby，2002)。Mathew et al(1987)報(bào)道，來自他們診所的78％的CDH患者是由早先的陣發(fā)性偏頭痛史演化而成的。根據(jù)Holroyd et al(2000)，CDH患者報(bào)道他們的角色功能和健康遭到頻繁和嚴(yán)重地?fù)p傷，突出了該疾病對生活質(zhì)量的影響(Monzon and Lainez，1998；Wang et al，2001)。對于這些患者，還沒有滿意的治療方法(Silvestrini et al，2003)。
病理生理學(xué)上的考慮提示從陣發(fā)性到慢性頭痛轉(zhuǎn)換的可能的基礎(chǔ)是中樞疼痛系統(tǒng)活性的進(jìn)行性改變(Hering et al，1993)。BOTOX已表明具有抗疼痛作用(Cui，2004)。此觀測結(jié)果可解釋已在文獻(xiàn)中報(bào)道過的其治療偏頭痛的療效(Binder，et al，2000；Klapper et al，2000；Mathew et al，2003；Mauskop，1999；Ondo et al，2004)。本研究探究了BOTOX治療在CDH人群中的潛在好處。本研究使用了修改的追蹤疼痛的治療范例。所有患者在最長達(dá)3個治療周期的時(shí)間中，每3個月接受至少105U的最少劑量。此最小劑量需按照試驗(yàn)計(jì)劃以每塊指定的肌肉最小劑量注入六塊指定肌肉(當(dāng)合適時(shí)為雙側(cè))。允許研究者基于頭痛的位置和嚴(yán)重性針對每位患者進(jìn)行個體化治療。允許7塊指定肌肉的最大劑量為260U(3個治療周期后總量最大值780U)。試驗(yàn)計(jì)劃規(guī)定了每塊肌肉的最大劑量和對于雙側(cè)肌肉治療的最大不平衡量。在本研究中接受的平均總劑量為190U。
由每30天周期頭痛頻率相對基線變化，觀測到BOTOX比安慰劑具有更顯著和持久的療效。這些變化在安慰劑無反應(yīng)者和安慰劑反應(yīng)者組、混合資料、無基線頭痛預(yù)防治療的亞組的患者中觀察到。頭痛頻率的變化在偏頭痛試驗(yàn)中是優(yōu)選的主要終點(diǎn)(European Agency for theEvaluation of Medicinal Products，2003).最近美國FDA批準(zhǔn)的偏頭痛預(yù)防性治療也是通過測量頭痛頻率的變化制定療效的(Depakotepackage insert，2003)。
基于頭痛頻率的數(shù)據(jù)，BOTOX證明了在第一個活性治療的30天內(nèi)即開始作用。完成了2或3個注射周期的那些患者在第180天反應(yīng)類似，在BOTOX組(基線＝14)頭痛范圍為-7.1到-8.0和安慰劑組(基線＝13)頭痛范圍為-3.7到-5.4(p＜0.042從第180天到270天)。本研究中患者經(jīng)受的大多數(shù)頭痛持續(xù)期大于4小時(shí)。除了表明不管持續(xù)期的長短BOTOX治療的結(jié)果是臨床上和統(tǒng)計(jì)學(xué)上所有頭痛顯著減少外，另外還表明≥4小時(shí)持續(xù)期的頭痛頻率的變化在臨床上和統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(BOTOX有利)。在第180天那些頭痛≥4小時(shí)持續(xù)期的患者的反應(yīng)為BOTOX組-4.6次頭痛比安慰劑組-2.2次頭痛(分別基線＝9.6和9.2；p＝0.005)。在頭痛＜4小時(shí)的患者中，BOTOX組-2.5次頭痛和安慰劑組-1.6次頭痛，都有減少(分別基線＝3.9和3.5)。這證明BOTOX治療減小了實(shí)際臨床負(fù)擔(dān)的頭痛數(shù)。
每30天周期頭痛頻率下降的患者的發(fā)病率提供了針對目標(biāo)人群BOTOX作為頭痛預(yù)防治療的有效性的信息。盡管不是進(jìn)入要求，在本研究中的所有患者在基線期都患有偏頭痛(ICHD水平1)，支持了潛在的原發(fā)性頭痛診斷為偏頭痛而不是緊張型頭痛。因此實(shí)際的研究總體是患有CDH的偏頭痛患者。發(fā)現(xiàn)組間每30天周期頭痛次數(shù)相對基線減少50％或以上的患者百分比在第180天(54.2％與38.0％，p＝0.046)和第210天(57.1％與36.4％，p＝0.012)有顯著性差異，BOTOX有利。此外每30天周期頭痛減少50％的患者百分比在BOTOX組的第150、180、210、240和270天時(shí)發(fā)生在50％以上的患者中，而安慰劑組只在270天時(shí)達(dá)到此水平。
在基線不使用預(yù)防性頭痛藥物的患者人群是對BOTOX治療應(yīng)答的亞組。對于頭痛頻率相對基線的平均變化以及其他療效參數(shù)如每30天周期頭痛頻率相對基線減少50％、每30天周期頭痛頻率相對基線減少30％、頭痛天數(shù)和每30天周期急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的使用次數(shù)和天數(shù)，觀察到組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，BOTOX療效有利。
經(jīng)常使用鎮(zhèn)痛藥物是在CDH人群中要考慮的一個重要因素，因?yàn)镃DH患者可能過度使用急性鎮(zhèn)痛藥物(Colas et al，2004)。當(dāng)前頭痛研究團(tuán)體(headache-research community)(Bigal et al，2002；Silberstein et al，1994)和國際頭痛學(xué)會頭痛分類小組委員會(Silberstein[定義藥物過度使用IHS標(biāo)準(zhǔn)的小組委員會主席]口頭交流，June，2004)正在討論“鎮(zhèn)痛藥物過度使用”的定義。最近正考慮的建議定義為≥15天和每周≥2天的任意使用(Silberstein口頭交流，2004)。
在本研究中，若研究者認(rèn)為患者正在過度使用一種鎮(zhèn)痛藥物，將排除該患者。因此研究≥15天和每周≥2天的定義，患者被分成2組“是”(患者是鎮(zhèn)痛藥物的過度使用者)或“否”(患者不是鎮(zhèn)痛藥物的過度使用者)。對于基線時(shí)鎮(zhèn)痛藥物的過度使用，本研究中BOTOX患者總數(shù)的52.6％(91/173)和安慰劑患者總數(shù)的42.3％(77/182)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。在“是”急性藥物過度使用的亞組中，BOTOX每30天周期頭痛頻率相對于基線的平均減少在除90天以外的所有時(shí)間點(diǎn)比安慰劑顯著大2.0到5.6次。
經(jīng)常使用鎮(zhèn)痛藥已顯示出是CDH的一個原因(Linton-Dahlf et al，2000)。然而，某些人提出經(jīng)常使用鎮(zhèn)痛藥可能僅僅在頭痛頻率增加之后(Lipton and Bigal，2003)。無論如何，鎮(zhèn)痛藥物的過度使用是大幅降低患者生活質(zhì)量并由于對他們的治療明顯增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的一種疾病(Colas et al，2004；Bigal et al，2002；Schwartz et al，1997)。BOTOX作為偏頭痛患者和CDH患者的預(yù)防劑可證明在減少頭痛頻率以及減少鎮(zhèn)痛藥物使用和可能的鎮(zhèn)痛藥物過度使用中很重要。
本研究證明BOTOX是有效的，還為CDH偏頭痛患者良好耐受，并且為在不良事件高發(fā)和嚴(yán)重影響患者順應(yīng)性的其他預(yù)防性治療提供了另一種選擇。
安慰劑無反應(yīng)組在第180天達(dá)到頭痛日頻率減少50％或以上的患者發(fā)病率的次要終點(diǎn)。在所有的療效分析中，對BOTOX的治療都有很強(qiáng)的應(yīng)答。由此分析幾個確定的患者總體，顯示用BOTOX治療好于安慰劑，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。在基線時(shí)不服用頭痛預(yù)防藥物的亞組患者中發(fā)現(xiàn)在多個時(shí)間點(diǎn)多個療效參數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性結(jié)果。關(guān)于終點(diǎn)，每30天周期的頭痛頻率最好地證明了BOTOX比安慰劑有更好的療效。此外，在用BOTOX治療的患者比用安慰劑治療的患者，特別是在基線時(shí)不服用頭痛預(yù)防藥物的亞組患者中，急性鎮(zhèn)痛頭痛藥物的使用次數(shù)和天數(shù)有顯著性地更大幅度地減小。當(dāng)每3個月給藥劑量達(dá)每個治療周期260U時(shí)，BOTOX在此修改的追蹤疼痛的用藥法中也顯示出安全和良好耐受性。
B，C，D，E，F(xiàn)或G型肉毒毒素可代替以上使用的A型肉毒毒素，如由使用約10000個單位的B型肉毒毒素代替，也就是說，在本研究實(shí)施例1中提出的約50倍的A型肉毒毒素使用量。
盡管本發(fā)明關(guān)于某些優(yōu)選方法已作了詳細(xì)的描述，在本發(fā)明范圍內(nèi)的其它實(shí)施方案、形式和修改是可能的。例如，很多種類的神經(jīng)毒素可有效用于本發(fā)明的方法中。另外，本發(fā)明包括局部給藥方法以緩解頭痛或減少頭痛次數(shù)，其中同時(shí)或連續(xù)給予兩種或以上的神經(jīng)毒素如兩種或以上的肉毒毒素。例如，行A型肉毒毒素給藥直至臨床反應(yīng)消失或產(chǎn)生中和抗體，隨后可給予B型肉毒毒素。或者，聯(lián)用任兩種或以上的A-G血清型肉毒毒素局部給藥，以控制發(fā)病和持續(xù)期的期望治療結(jié)果。而且，非神經(jīng)毒素化合物可在神經(jīng)毒素給藥之前、同時(shí)或之后給藥以證實(shí)輔助作用，如在神經(jīng)毒素如一種肉毒毒素開始發(fā)揮它們的療效前，加劇地或更迅速地開始去神經(jīng)。
根據(jù)在此公開的發(fā)明，一種治療一種病癥的方法有多個益處和優(yōu)點(diǎn)包括以下方面1頭痛可以消除。
2疼痛，如頭痛癥狀可以顯著減輕或消除。
3每注射神經(jīng)毒素疼痛癥狀可減輕或消除至少約2到6個月，使用控釋神經(jīng)毒素植入物癥狀可減輕或消除約1年到5年。
4每注射神經(jīng)毒素可至少消除頭痛約2到6個月，并且在約1到5年頭痛消除。
5一種藥物過度使用的病癥，如MOH能得到有效治療。
6可增加曲坦類藥物的療效。
盡管本發(fā)明關(guān)于某些優(yōu)選方法已作了詳細(xì)的描述，在本發(fā)明范圍內(nèi)的其它實(shí)施方案、形式和修改是可能的。例如，很多種神經(jīng)毒素能有效地用于本發(fā)明的方法。此外，本發(fā)明包括局部給藥方法，其中兩種或以上的梭菌神經(jīng)毒素，如兩種或以上肉毒毒素可同時(shí)或連續(xù)給藥。例如，A型肉毒毒素可局部給藥直至臨床反應(yīng)消失，或產(chǎn)生中和抗體，隨后可給予B型肉毒毒素。而且非神經(jīng)毒素化合物可在神經(jīng)毒素給藥之前、同時(shí)或之后局部給藥，以提供輔助作用，如在神經(jīng)毒素(如肉毒毒素)開始發(fā)揮它的長期抑制疼痛和MOH的作用之前，增強(qiáng)或更快地開始疼痛抑制作用。
我們的發(fā)明在其范圍內(nèi)還包括，神經(jīng)毒素(如肉毒神經(jīng)毒素)在制備通過局部給予肉毒毒素，治療藥物過度使用性疾病的藥物中的用途。
以上提到的所有參考文獻(xiàn)、文章、專利、申請和出版物通過引用的方式完整地納入本說明書。
相應(yīng)地，以下權(quán)利要求的精神和范圍不應(yīng)局限于以上提出的優(yōu)選實(shí)施方案的敘述。
權(quán)利要求
1.一種治療曲坦類藥物過度使用的患者的頭痛的藥物，包括用于向曲坦類藥物過度使用的患者局部給藥的肉毒毒素。
2.一種治療曲坦類藥物過度使用的患者的頭痛的藥物，包括介于約1單位和約1500單位的用于向曲坦類藥物過度使用的患者局部給藥的A型肉毒毒素。
3.一種提高曲坦類藥物治療頭痛的有效性的藥物，包括曲坦類藥物和肉毒毒素。
4.一種提高曲坦類藥物治療頭痛的有效性的藥物，包括曲坦類藥物和介于約1單位和約1500單位的A型肉毒毒素。
5.權(quán)利要求1或2的藥物，其中局部給藥是由肌內(nèi)或皮下給藥至患者頭部上或頭部內(nèi)的一個位置，患者頭部上或頭部內(nèi)的一個位置，患者的面部肌肉，患者前額，或患者感到發(fā)生疼痛的皮下或肌肉位置。
6.權(quán)利要求1或3的藥物，其中肉毒毒素選自A、B、C、D、E、F和G型肉毒毒素。
7.權(quán)利要求1或3的藥物，其中肉毒毒素為A型肉毒毒素。
8.權(quán)利要求1或3的藥物，其中肉毒毒素給藥量在約1單位到約10,000單位之間。
全文摘要
一種急性疼痛藥物過度使用性病癥(如一種藥物過度使用性頭痛癥)可通過肉毒毒素對患者給藥治療。肉毒毒素和曲坦類藥物對患者聯(lián)合給藥能更有效地治療頭痛并且/或者增加這種曲坦類藥物的有效性。肉毒毒素可以是A型肉毒毒素，并且肉毒毒素可在患者經(jīng)受或易受疼痛或頭痛的部位或其鄰近部位給藥。
文檔編號A61K39/08GK1933849SQ200580006289
公開日2007年3月21日 申請日期2005年2月15日 優(yōu)先權(quán)日2004年2月26日
發(fā)明者C·C·特克爾, M·F·布林 申請人:阿勒根公司